中醫(yī)病案首頁質量缺陷改進方案探討

薛 蕊

病案是患者醫(yī)療診治的原始記錄，也是全面評估醫(yī)療質量的重要依據。中醫(yī)病案應遵循病案質控管理要求，不僅符合病案書寫要求，同時還應突出反映中醫(yī)藥辨證施治的這一大特色[1]。中醫(yī)病案首頁是中醫(yī)科患者住院期間診療信息的高度提煉，屬于病案信息中的主要組成部分[2]。中醫(yī)病案首頁質量的提升有助于反映中醫(yī)科室乃至醫(yī)院管理水平及服務質量，充分顯示中醫(yī)“辨證治療”的特色[3]。然而有研究報道，中醫(yī)病案首頁填報過程中有不同程度的缺陷，并嚴重影響醫(yī)療服務質量[4]。本次研究分析既往中醫(yī)病案首頁數(shù)據填寫中可能出現(xiàn)的問題，實施針對性的改進措施，并評估措施改進前后中醫(yī)病案首頁數(shù)據填報質量，以便尋找提高病案首頁數(shù)據填寫質量的措施，進而為實現(xiàn)醫(yī)院決策及管理提供參考數(shù)據?，F(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2017年1月—2017年12月我院中醫(yī)病案首頁(共1880份)填報質量進行檢查，分析病案首頁填報缺陷及可能原因，同時分析統(tǒng)計2018年1月—2018年12月針對性改進措施實施后我院填報的2010份中醫(yī)病案首頁填報質量。

1.2 方法

1.2.1 導致中醫(yī)病案首頁填報缺陷的原因①中醫(yī)缺少辨證論治：中醫(yī)病案首頁不僅要符合目前醫(yī)學病歷書寫要求及規(guī)范，同時還應著重體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的特點。因此這對中醫(yī)科室醫(yī)生病歷書寫提出有別于其他科室病案書寫的要求，即增加中醫(yī)病案首頁辨證施治的書寫要求，而該部分內容的缺失或填寫有誤將對中醫(yī)科各項醫(yī)療數(shù)據及重點?？乒ぷ鲙碛绊?。②治療類別填寫有誤：治療類別是指醫(yī)院對患者采取何種醫(yī)學方法進行治療，包括西醫(yī)、中醫(yī)和中西醫(yī)等。中醫(yī)科要求按照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《醫(yī)院評審標準》進行填寫，但醫(yī)生在填寫病案首頁過程中，并未依據實際治療方法進行治療類別的選取，而盲目填報“中醫(yī)治療”。中醫(yī)治療提倡辨證施治，因此臨床醫(yī)生需重視中醫(yī)辨證分型、藥劑調整及整體綜合治療。然而治療類別填寫有誤將導致中醫(yī)治療失去準確性及真實性。③中西醫(yī)診斷混合使用：中醫(yī)診斷由住院時明確的主要中醫(yī)病名及其主要證候構成，需參照《中醫(yī)臨床診斷術語》及《中醫(yī)病證分類與代碼》填寫病名和相應代碼，但多數(shù)中醫(yī)病案首頁中中醫(yī)診斷填報有誤、欠規(guī)范，包括不按照規(guī)定填寫已確診的中醫(yī)病名，直接將西醫(yī)病名拷貝作為中醫(yī)診斷，或者僅填報主病，但缺少主要證候，少數(shù)病案首頁主病及主要證候均未填報；另外少數(shù)病案首頁診斷填寫主次顛倒，排列無序。④患者信息漏填或未填：患者家庭住址、身份證號碼及電話號碼等基本信息未填或漏填居多，給往后隨診工作造成極大困難；病案首頁出院情況填寫不規(guī)范，為達到滿意的治愈率，將未符合治愈標準的患者填報為治愈，對治愈率的準確性帶來影響；院內感染名稱未填寫，多數(shù)醫(yī)生對院內感染的基本概念不熟悉，擔心院內感染對醫(yī)院、科室和個人聲譽造成影響，而未填寫。⑤自制中藥制劑：自制中藥制劑是指醫(yī)院自制或者經藥品監(jiān)督管理部門批準與本單位合作且限于院內應用的中藥制劑。調查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)病案首頁填報中該項目亂填或漏填率較高，導致與患者實際醫(yī)囑用藥不符合。

1.2.2 針對性的改進措施①增強工作人員對病案首頁數(shù)據重要性的認知：醫(yī)療信息數(shù)據通常來源于病案首頁，而病案首頁填寫是否準確則與各崗位工作人員對病案首頁重要性的認知情況有關。醫(yī)院需提高住院部掛號處、醫(yī)師站、護士站、病案統(tǒng)計科等部門人員對病案數(shù)據重要性的認知度，并號召各科室互相合作，各司其職，認真填好病案首頁數(shù)據，確保中醫(yī)病案首頁信息的準確性。②強化工作人員培訓：醫(yī)院從實際出發(fā)定期召開病案知識講座，針對性強化中醫(yī)理論學習；加強新進員工培訓，舉辦中醫(yī)病案書寫規(guī)范的學習班，邀請病案質控專家予以指導，同時展示優(yōu)秀的病案首頁信息填報樣板。③加強質控及獎懲：醫(yī)院質控部門加強病案首頁質量質控，院領導、質控科及醫(yī)務處重視病案首頁書寫質量，并將其常態(tài)化和制度化；醫(yī)院建立完善且健全的病案三級質控體系，樹立“全程質控為主，終末質控相輔”的質控原則；定期組織科室病案質量考評，及時向科室反饋檢查結果，發(fā)現(xiàn)問題即刻整改，同時對各科室病案檢查質量進行評比，做到獎優(yōu)罰劣，提高醫(yī)生認真書寫病案的熱情，保障病案首頁資料及時、完整、準確、真實和客觀。

1.3 觀察指標根據《中醫(yī)住院病案首頁質控考核細則》《中醫(yī)住院病案首頁填寫數(shù)據質量規(guī)范》《中醫(yī)住院病案首頁填寫說明》及《本院中醫(yī)病例書寫規(guī)范要求》等規(guī)范和要求，參照《疾病分類與代碼ICD-10(國際版)》《中醫(yī)疾病分類與代碼(95版)》等對本院中醫(yī)病案首頁填寫質量進行分析。觀察指標主要為中醫(yī)診斷缺少辨證論治、中西醫(yī)診斷混合使用、治療類別填寫有誤、患者基本信息漏填及自制中藥制劑漏填。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據采用SPSS 19.0進行處理，計數(shù)資料數(shù)據用百分比(%)表示，措施實施前后組間比較使用χ2處理，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中醫(yī)病案首頁填報缺陷的原因分析中醫(yī)病案首頁質量缺陷主要為中醫(yī)診斷缺少辨證論治、中西醫(yī)診斷混合使用、治療類別填寫有誤、患者基本信息漏填及自制中藥制劑漏填等。

2.2 干預措施實施前后中醫(yī)病案首頁填報質量改善情況針對性措施實施后中醫(yī)病案首頁填報質量較實施前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 針對性措施實施前后中醫(yī)病案首頁填報質量改善情況比較 (份，%)

3 討論

住院病案首頁是患者病歷信息資料的高度濃縮，是付費方式改革、醫(yī)保費用結算、臨床路徑管理、醫(yī)療服務和教研質量評價等工作的需要，是衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院信息化、科學化、精細化管理的重要方式[5]。病案首頁填報質量不僅能衡量醫(yī)院管理和服務水平，同時還能反映醫(yī)務人員工作責任心。

本研究對早前中醫(yī)病案首頁填報缺陷進行分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)病案首頁質量缺陷主要為中醫(yī)診斷缺少辨證論治、中西醫(yī)診斷混合使用、治療類別填寫錯誤、自制中藥制劑和患者信息漏填等。究其原因可能為工作人員責任心不強且思想不夠重視，部分醫(yī)生對中醫(yī)病案首頁填報的重要性認知度不足，填報過程中工作態(tài)度欠嚴謹，病史或基本信息詢問不夠仔細，未按照相關書寫規(guī)范或要求進行填報，部分病案首頁由實習醫(yī)生代填，但主治醫(yī)生未復核；工作人員業(yè)務水平不足且知識匱乏，不熟悉中醫(yī)病案首頁填報質量規(guī)范及要求，未準確了解或掌握某些項目的界定標準，少數(shù)醫(yī)生未系統(tǒng)學習相關理論知識，專業(yè)基本知識不牢固，難以準確進行中醫(yī)辨證施治；醫(yī)院對病案質控不到位，缺乏病案三級質控，責任醫(yī)生未履行職責，上級醫(yī)生審查病歷流于形式，多為應付式簽名，質控部門未實時監(jiān)控醫(yī)院病案質量，質控力度不足。根據上述病案首頁填報缺陷，采取針對性措施改善后中醫(yī)病案書寫質量較改善前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，該結果與戴保玲[6]和陳佩貞等[7]研究報道相似。

綜上所述，通過對既往中醫(yī)病案首頁填報缺陷進行分析，找出原因，并采取切實有效的方法提高工作人員對中醫(yī)病案首頁填報質量重要性的認知度，強化其專業(yè)知識培訓，加強質控及獎懲，可從根本上提升中醫(yī)病案首頁填報質量。