橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位小夾板固定后軸向再短縮移位相關(guān)因素分析〔1〕

李育敏，李世梁，孫海東，李愨，鐘銳，武寧

(贛州市中醫(yī)院，江西 贛州 341000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見骨折之一。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中手法復(fù)位小夾板外固定在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中占重要地位，早期可起到糾正骨折移位、減少軟組織張力、緩解局部疼痛的作用，是處理此類骨折的首選方法，弊端是抗軸向應(yīng)力較弱，可能出現(xiàn)再次移位，如未能及時糾正將導(dǎo)致橈骨高度短縮，影響腕關(guān)節(jié)功能[1-2]。研究表明[3-4]，橈骨短縮移位導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動范圍縮小和疼痛是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素，復(fù)位時應(yīng)按照其重要性首先恢復(fù)橈骨長度。近年來大多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為橈骨高度丟失>2.5 mm可能是影響腕關(guān)節(jié)功能的“分水嶺”[5-6]。為探討手法復(fù)位小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折橈骨軸向再短縮移位的相關(guān)因素，為臨床治療提供參考，筆者對發(fā)生橈骨軸向再短縮移位患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2017年9月橈骨遠(yuǎn)端骨折行手法復(fù)位小夾板外固定治療后橈骨再短縮移位患者45 例。依據(jù)末次隨訪再短縮移位程度≤2.5 mm與>2.5 mm分為兩組。其中≤2.5 mm組24 例，男7 例，女17 例；年齡(51.90±9.76) 歲；左側(cè)9 例，右側(cè)15 例；骨折AO分型[7]：A3型9 例，B2型6 例，B3型6 例，C1型2 例，C2型1 例。>2.5 mm組21 例，男6 例，女15 例；年齡(69.37±9.24) 歲；左側(cè)8 例，右側(cè)13 例；骨折AO分型：A3型5 例，B2型4 例，B3型1 例，C1型5 例，C2型6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為外傷新鮮閉合性骨折；X線明確橈骨遠(yuǎn)端骨折；患者資料齊全，獲得有效隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性、陳舊性、病理性骨折；伴有嚴(yán)重的神經(jīng)、血管損傷或癥狀；患有精神心理疾病、治療過程無法配合者。

1.3 方法

1.3.1 復(fù)位方法

患者取坐位或仰臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲位，助手雙手牽于上臂遠(yuǎn)端緊靠肘橫紋處，術(shù)者雙手牽住患者手部，緩慢持續(xù)用力牽引，根據(jù)骨折遠(yuǎn)端成角移位方向，向相反方向施以按提、推擠等手法，掌背側(cè)畸形糾正后，再向尺側(cè)稍傾斜，恢復(fù)尺偏角。復(fù)位完畢后，保持持續(xù)牽引狀態(tài)下，在骨折斷端周圍包繞一層棉紙，在骨折遠(yuǎn)端成角移位處各放一塊棉墊，然后放置夾板固定，骨折遠(yuǎn)端成角移位方向夾板須超腕關(guān)節(jié)放置，相反方向夾板則平腕關(guān)節(jié)面放置，用4條1 cm寬的繃帶條綁扎固定即可，繃帶的松緊程度以能在夾板上下移動1 cm為度。疼痛難以耐受者可考慮采用臂叢阻滯或局部麻醉。本組患者均由同一組醫(yī)師復(fù)位完成。

1.3.2 復(fù)位后處理

復(fù)位后拍X線片復(fù)查，觀察骨折復(fù)位情況。小夾板固定時間為4～6 周。夾板固定后1～2 周內(nèi)均需復(fù)查，及時調(diào)整夾板松緊度，指導(dǎo)患者做手指屈伸活動、肩部懸掛位擺動練習(xí)和肘關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)。3～4 周進(jìn)行握拳，做屈腕肌靜力性收縮練習(xí)，逐漸增加屈指、對指、對掌的抗阻練習(xí)，每隔2～3 d增加前臂和腕關(guān)節(jié)的練習(xí)強(qiáng)度和幅度。4～6 周后復(fù)查X線片，視骨折骨性愈合情況拆除夾板，行腕關(guān)節(jié)主動旋轉(zhuǎn)和屈、伸抗阻力鍛煉，8 周后酌情逐步推進(jìn)腕關(guān)節(jié)的被動旋轉(zhuǎn)和屈、伸訓(xùn)練。在關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練中，忌用暴力強(qiáng)扳，以免引起新的損傷，并逐步增加一些手部靈活性訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

收集兩組性別、年齡、患側(cè)、骨密度、受傷至復(fù)位時間、骨折類型、固定時間等資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。因變量及自變量賦值見表1，先進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料(年齡、骨密度、固定時間)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料(性別、患側(cè)、受傷至復(fù)位時間、骨折類型)比較采用χ2檢驗(yàn)；對具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的影響因素進(jìn)一步采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果

比較兩組間各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，性別、受傷至復(fù)位時間、患側(cè)以及固定時間對軸向再短縮移位的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而年齡、骨折分型以及骨密度是可能引起橈骨軸向再短縮移位的影響因素(P<0.05)(見表2)。

2.2 多因素分析結(jié)果

本研究定義年齡≥60 歲為老年，<60 歲為中青年，定義雙能X線骨密度檢測T<-2.5 SD為骨質(zhì)疏松，T≥-2.5 SD為無骨質(zhì)疏松(正常或骨量減少)。多因素Logistic回歸分析顯示手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折軸向再短縮移位的危險因素分別是年齡、骨折分型(B，C型相對于A型)以及骨密度(骨質(zhì)疏松)(見表3)(典型病例見圖1、圖2)。

表1 變量賦值

表2 兩組患者橈骨軸向再短縮移位的單因素分析

表3 兩組患者發(fā)生橈骨短縮的多因素Logistic回歸分析

a b c d

a：復(fù)位術(shù)前X線正側(cè)位片示橈骨遠(yuǎn)端骨折，短縮移位伴背側(cè)粉碎骨折；b：復(fù)位即刻復(fù)查X線正側(cè)位片示橈骨遠(yuǎn)端對位對線良好，橈骨高度基本正常；c：復(fù)位后2 周復(fù)查X線正側(cè)位片示橈骨遠(yuǎn)端軸向再短縮移位≤2.5 mm；d：復(fù)位后3 個月復(fù)查橈骨遠(yuǎn)端骨折已骨性愈合，橈骨遠(yuǎn)端再短縮移位>2.5 mm

圖1典型病例1手術(shù)前后X片圖

a b c d

a：復(fù)位術(shù)前X線正側(cè)位片示橈骨遠(yuǎn)端骨折，短縮移位伴干骺端粉碎骨折；b：復(fù)位即刻復(fù)查X線正側(cè)位片示橈骨遠(yuǎn)端對位對線良好，橈骨高度基本正常；c：復(fù)位后2周復(fù)查X線正側(cè)位片示橈骨遠(yuǎn)端軸向再短縮移位≤2.5 mm；d：復(fù)位后3個月復(fù)查橈骨遠(yuǎn)端骨折已骨性愈合，橈骨遠(yuǎn)端再短縮移位>2.5 mm

圖2典型病例2患者手術(shù)前后X片圖

3 討 論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療的軸向再短縮移位現(xiàn)象及影響因素

Walenkamp等[7]報道橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位之后的再移位發(fā)生率高達(dá)64%，也有文獻(xiàn)[8]報道，1/3的患者在制動期間出現(xiàn)復(fù)位的丟失。筆者在臨床中亦發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位早期均可達(dá)滿意影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，但遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端均存在不同程度短縮移位。橈骨遠(yuǎn)端再短縮移位會造成腕關(guān)節(jié)解剖形態(tài)異常，關(guān)節(jié)的接觸面積也會隨之改變，關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡失調(diào)，造成橈腕關(guān)節(jié)和下橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；此外橈骨短縮導(dǎo)致前臂軸向傳導(dǎo)應(yīng)力改變，造成關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，這些異常改變最終將導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙。但橈骨遠(yuǎn)端骨折橈骨軸向殘留短縮移位多少可被接受一直存在爭論，尹善青等[3]報道當(dāng)橈骨再短縮移位約>2.5 mm時，尺骨的應(yīng)力增大，進(jìn)而明顯的改變與腕關(guān)節(jié)接觸面的位置及應(yīng)力的程度，不僅導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，也改變了負(fù)荷的傳導(dǎo)，引起關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，進(jìn)而影響了腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；橈骨短縮也引起下尺橈關(guān)節(jié)應(yīng)力的增大，乙狀切跡中心的轉(zhuǎn)移，降低了腕關(guān)節(jié)的握力及影響下尺橈關(guān)節(jié)的運(yùn)動。目前大多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為橈骨高度丟失>2.5 mm是橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)指證之一[5-6]。筆者將橈骨遠(yuǎn)端軸向再短縮移位程度≤2.5 mm定為不影響腕關(guān)節(jié)功能的可接受短縮移位，>2.5 mm為影響腕關(guān)節(jié)功能的不可接受短縮移位，收集兩組患者相關(guān)資料，采用單因素分析結(jié)合多因素邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)橈骨軸向再短縮移位的危險因素為年齡、骨折類型(B、C型較A型更容易發(fā)生再短縮移位)和骨密度(骨質(zhì)疏松)，這與呂建敏等[9]報道的危險因素為年齡、受傷至復(fù)位時間、骨折類型、過早負(fù)荷相類似。

3.2 年齡對橈骨遠(yuǎn)端骨折再短縮移位的影響

本研究中單因素分析再短縮移位>2.5 mm組患者年齡顯著大于再短縮移位≤2.5 mm組，多因素邏輯回歸分析顯示≥60 歲的老年患者再短縮移位發(fā)生率是<60 歲的中青年的1.514倍。筆者分析年齡為其危險因素，考慮有以下原因：第一，老年患者多伴有多種內(nèi)科疾病，對手術(shù)較為抗拒，加之對腕關(guān)節(jié)功能要求不高，可滿足日常生活即可，故多選擇手法復(fù)位小夾板固定作為最終治療方式。而中青年患者多選擇手術(shù)治療以求解剖復(fù)位、完美功能，所以隨訪發(fā)現(xiàn)老年患者橈骨再短縮移位病例多，相對發(fā)生率提高；第二，老年患者機(jī)體功能下降，肌肉萎縮、肌張力下降，靜脈瓣、血管壁彈性均下降，血液回流速度較慢，而骨折早期斷端出血致腕關(guān)節(jié)腫脹，小夾板外固定后引起局部血液靜脈回流不暢，使腕關(guān)節(jié)腫脹加劇，在復(fù)位后期小夾板固定期間，隨著患處腫脹的變化，極易發(fā)生橈骨再短縮移位；第三，骨折發(fā)生后的1～2 周內(nèi)，是小夾板固定橈骨再短縮移位的高發(fā)期，在此期骨斷端損傷的軟組織壞死，引起局部炎癥反應(yīng)，巨噬細(xì)胞及肥大細(xì)胞聚集吞噬壞死細(xì)胞與殘?jiān)?，破骨?xì)胞則對斷端重吸收，而此期纖維性骨痂尚未形成，老年患者依從性較差，在此期間不遵醫(yī)囑按時復(fù)診，未及時調(diào)整小夾板松緊度，同時對骨折復(fù)位后再短縮移位可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果認(rèn)識不夠，更有甚者在骨折未愈合時私自拆除小夾板，這些均導(dǎo)致橈骨再短縮移位的發(fā)生；第四，老年患者疼痛傳導(dǎo)較為遲鈍，疼痛耐受力較大，在疼痛減輕后過早過度活動，出現(xiàn)復(fù)位丟失。盡管如此，Bruyere[10]研究表明對于65 歲以上患者保守治療與手術(shù)治療遠(yuǎn)期隨訪臨床效果是一致的，故對于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)具體情況個體化設(shè)計(jì)。

3.3 骨密度(骨質(zhì)疏松)對橈骨遠(yuǎn)端骨折再短縮移位的影響

本研究中單因素分析再短縮移位>2.5 mm組患者骨密度T值顯著低于再短縮移位≤2.5 mm組，多因素邏輯回歸分析顯示骨質(zhì)疏松患者再短縮移位發(fā)生率是正?；蚬橇繙p少患者的3.352 倍。筆者認(rèn)為，骨質(zhì)疏松患者的骨代謝與轉(zhuǎn)換功能下降導(dǎo)致骨折恢復(fù)較慢，加之?dāng)喽斯切×何罩亟ǎ沟霉钦鄱巳睋p往往較大，加重了橈骨軸向再短縮移位的發(fā)生率。因此，老年骨質(zhì)疏松患者整復(fù)過程中切忌暴力整復(fù)，避免造成骨折斷端的進(jìn)一步塌陷或缺損。同時，骨質(zhì)疏松患者往往平素活動不足，肌肉強(qiáng)度亦下降，骨折后更易出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松，不利于斷端骨愈合，增加了橈骨軸向再短縮移位的概率。

3.4 骨折分型對橈骨遠(yuǎn)端骨折再短縮移位的影響

本研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)再短縮移位與骨折類型具有相關(guān)性，多因素邏輯回歸分析顯示B、C型患者再短縮移位發(fā)生率遠(yuǎn)高于A型骨折，且B、C型骨折間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者分析，橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位小夾板外固定形成的環(huán)形合力，可提供有效的掌背側(cè)、尺橈側(cè)穩(wěn)定性，但其抗軸向應(yīng)力較弱，存在橈骨軸向再短縮移位現(xiàn)象，其中AO分型中B型、C1型骨折多累及關(guān)節(jié)面背側(cè)或掌側(cè)移位，這種不穩(wěn)定的斜向剪切力往往難以維持，以往我們隨訪發(fā)現(xiàn)伴有背側(cè)粉碎的AO-C1型橈骨遠(yuǎn)端骨折小夾板固定后橈骨高度丟失較為嚴(yán)重[11]，證實(shí)了這一點(diǎn)。C2型為關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折伴干骺端粉碎性骨折，即使復(fù)位滿意，因干骺端粉碎，失去軸向支撐力，后期容易再短縮移位，保守治療效果不理想，本研究兩組共7 例C2型，其中4 例再短縮移位>2.5 mm，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。C3型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，往往難以復(fù)位滿意，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高，臨床報道多采用鋼板或外固定支架手術(shù)治療，且部分學(xué)者還加植骨術(shù)以期達(dá)到穩(wěn)定骨性支撐及早期愈合，對于此型，筆者的治療方案亦多傾向于手術(shù)治療，故本研究中無手法復(fù)位小夾板外固定治療C3型骨折者。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位小夾板外固定治療抗軸向應(yīng)力較弱，存在橈骨軸向再短縮移位現(xiàn)象，年齡、骨折分型(B，C型)和骨密度(骨質(zhì)疏松)是其危險因素。復(fù)位時應(yīng)盡可能解剖復(fù)位恢復(fù)橈骨高度，為后期保守治療可能出現(xiàn)的橈骨再短縮移位提供空間。此外，亦需根據(jù)骨折類型、患者條件等個體化選擇治療方案，不可一味選擇手法復(fù)位小夾板固定。