抗結(jié)核治療后RT027 型艱難梭菌致偽膜性腸炎1 例

楊 靖， 尹凱歌， 李雅靜， 強(qiáng)翠欣， 牛亞楠， 李志榮， 趙寶鑫， 趙建宏

艱難梭菌（Clostridioides difficile）是一種專性厭氧革蘭陽(yáng)性芽孢桿菌，是造成醫(yī)院內(nèi)抗生素相關(guān)性腹瀉的重要病原菌[1]。長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑或化療藥物等可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，造成產(chǎn)毒艱難梭菌過(guò)度繁殖并產(chǎn)生毒素引起艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（Clostridioides difficileassociated diarrhea，CDAD）。CDAD的癥狀輕重不一，可從輕度的腹瀉到重度的偽膜性腸炎，甚至引起感染性休克導(dǎo)致死亡[2]。近年來(lái)，艱難梭菌高產(chǎn)毒株RT027型在歐洲和北美地區(qū)造成了醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，引起了世界范圍的關(guān)注[3]。在國(guó)內(nèi)該型別的報(bào)道較少，僅在北京、廣州、香港、臺(tái)灣等地區(qū)有少量散發(fā)病例報(bào)道[4-9]。本文報(bào)道1例抗結(jié)核治療后RT027型艱難梭菌引起偽膜性腸炎的病例。

1 臨床資料

患者男，68歲。主因腹痛伴黏液膿血便20 d于2018年5月11日入院?；颊哂?0 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周痛，為陣發(fā)性絞痛，進(jìn)食后加重，伴有黏液膿血便，排便后腹痛緩解，每天排便5～6次，無(wú)發(fā)熱，無(wú)心慌氣短，無(wú)里急后重，自行口服“蒙脫石散”治療效果欠佳，為進(jìn)一步就診入住我院。2個(gè)月前確診“肺結(jié)核”，應(yīng)用 “異煙肼、利福平和乙胺丁醇”抗結(jié)核治療，目前無(wú)發(fā)熱、咯痰等不適。無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病病史。入院查體：T 36.5 ℃，P 98次/min，R 20次 / min，BP 109/78 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志清楚，全身皮膚無(wú)皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音約8 次 / min。雙下肢無(wú)水腫。入院初步診斷為：① 潰瘍性結(jié)腸炎？②腸結(jié)核？③抗生素相關(guān)腹瀉？④肺結(jié)核。

相關(guān)輔助檢查，血常規(guī)：WBC 5.0×109/L，HGB 123 g/L，PLT 318×109/L；糞便常規(guī)：隱血陽(yáng)性，RBC 3/HPF，WBC 25～30/HPF；血生化：白蛋白30.7 g/L，尿素18.9 mmol/L，肌酐545 μmol/ L，余未見(jiàn)明顯異常；CRP 28.5 mg/L；ESR 13 mm/1 h；心電圖提示竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；胸部CT示右肺上葉多發(fā)斑片狀影伴鈣化斑及間質(zhì)性改變；腹部CT未見(jiàn)明顯異常；糞便產(chǎn)毒艱難梭菌核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，二代基因檢測(cè)陽(yáng)性，tcdC缺失檢測(cè)陽(yáng)性（GenXpert，美國(guó)賽沛公司）；糞便常規(guī)培養(yǎng)3次均未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)，糞便艱難梭菌培養(yǎng)及毒素檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有艱難梭菌生長(zhǎng)，PCR毒素基因檢測(cè)：tcdA（+），tcdB（+），cdtA（+），cdtB（+）。PCR核糖體分型：通過(guò)與027型標(biāo)準(zhǔn)菌株（艱難梭菌ATCC BAA-1870）的條帶比較，發(fā)現(xiàn)該二元毒素陽(yáng)性的菌株為027型高產(chǎn)毒株，見(jiàn)圖1。多位點(diǎn)序列分型（MLST）：對(duì)7個(gè)管家基因進(jìn)行PCR擴(kuò)增后，將擴(kuò)增序列提交到網(wǎng)絡(luò)開(kāi)源數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行比對(duì)，對(duì)應(yīng)7個(gè)等位基因號(hào)碼形成的等位基因譜，得到該菌株為ST1型。藥敏試驗(yàn)：用瓊脂稀釋法檢測(cè)抗菌藥物對(duì)該艱難梭菌株的最低抑菌濃度（MIC），結(jié)果如下：甲硝唑1 mg/L，萬(wàn)古霉素2 mg/L，非達(dá)霉素0.125 mg/ L，替加環(huán)素0.125 mg/ L，利福昔明＞256 mg/L，利福平＞256 mg/L，左氧氟沙星256 mg/L，環(huán)丙沙星128 mg/L，克林霉素＞ 256 mg/L，美羅培南4 mg/L，頭孢曲松64 mg/ L。腸鏡提示全結(jié)腸黏膜充血水腫，血管紋理不清晰，可見(jiàn)多發(fā)黃白膿苔，以降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸明顯。病理提示黏膜急慢性炎癥?？紤]偽膜性腸炎。結(jié)腸鏡下腸道黏膜情況見(jiàn)圖2。綜上診斷為：①偽膜性腸炎（艱難梭菌感染）；②肺結(jié)核。給予口服鹽酸萬(wàn)古霉素0.125 g，4 次/d，枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊0.5 g，3 次/d，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片2 g，3 次/d，治療2 d后，患者排成形糞便，無(wú)腹瀉、黏液膿血便，無(wú)其他不適。患者病情好轉(zhuǎn)，出院并繼續(xù)口服上述藥物治療。治療全程共服藥2周。

圖1 艱難梭菌核糖體分型電泳圖Figure 1 Electrophoretic profiles of Clostridioides difficile PCR-ribotyping

圖2 偽膜性腸炎結(jié)腸鏡下表現(xiàn)Figure 2 Endoscopic findings of pseudomembranous colitis

2 討論

本例偽膜性腸炎患者是由RT027型艱難梭菌引起。偽膜性腸炎是主要發(fā)生于結(jié)腸和小腸的急性纖維素滲出性炎癥，黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜。本例患者有低白蛋白血癥，血清白蛋白約30 g/L，肌酐545 μmol/L且同時(shí)伴有腹部壓痛，根據(jù)2017 年美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)更新版[10]和中國(guó)成人艱難梭菌感染診斷和治療專家共識(shí)[11]，該患者屬于重度艱難梭菌感染，對(duì)于重度艱難梭菌感染推薦使用萬(wàn)古霉素125 mg，口服，4次/d，10 d治療。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)萬(wàn)古霉素口服制劑，本例患者使用注射用鹽酸萬(wàn)古霉素溶于0.9%NaCl 溶液后口服。該患者使用萬(wàn)古霉素治療2周后癥狀好轉(zhuǎn)，1年后隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，留取糞便標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，未檢出艱難梭 菌。

RT027型艱難梭菌致病性較強(qiáng)，是由于毒素合成的負(fù)向調(diào)控基因tcdC出現(xiàn)18 bp缺失，導(dǎo)致毒素A、B表達(dá)量增加，該型別菌株還可以產(chǎn)生二元毒素，使其毒力增強(qiáng)。RT027型菌株對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥，可引發(fā)嚴(yán)重的臨床癥狀，發(fā)病率和病死率較高[12]。RT027型艱難梭菌是歐美地區(qū)的主要流行型別，在多個(gè)國(guó)家引起了暴發(fā)流行，造成了嚴(yán)重的后果。在亞洲國(guó)家也出現(xiàn)了小規(guī)模流行[13]。在國(guó)內(nèi)僅有個(gè)例報(bào)道，且均未造成死亡等嚴(yán)重后果[4-9]。本例患者是河北省發(fā)現(xiàn)的首例RT027型艱難梭菌感染者?；颊邽檗r(nóng)民，久居當(dāng)?shù)?，未去過(guò)國(guó)外及國(guó)內(nèi)其他省份，該菌株的來(lái)源尚不明確。目前，在國(guó)內(nèi)艱難梭菌的主要流行型別為RT017（ST37）型，該菌株只產(chǎn)生B毒素，且耐藥率較高[14]。國(guó)內(nèi)外艱難梭菌流行型別的差異受何種因素影響，是否與飲食結(jié)構(gòu)、抗生素應(yīng)用以及不同人種之間腸道菌群的差異有關(guān)，尚需進(jìn)一步探討。

艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素很多，主要為應(yīng)用廣譜抗生素，長(zhǎng)期住院，年齡＞65歲以及免疫功能低下等。本例患者68歲，無(wú)長(zhǎng)期住院史，進(jìn)行抗結(jié)核治療，應(yīng)用抗結(jié)核藥物為異煙肼、利福平和乙胺丁醇。異煙肼僅對(duì)結(jié)核分枝桿菌具有高度選擇性殺滅作用，對(duì)其他病原體無(wú)效。乙胺丁醇對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的繁殖期結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)的選擇性抑制作用，對(duì)其他微生物幾乎無(wú)作用。該患者艱難梭菌感染與這2種藥物的使用是否有關(guān)尚不清楚。利福平為廣譜抗菌藥物，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌都有顯著抗菌作用。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，利福昔明具有抑制艱難梭菌生長(zhǎng)的作用，可用于復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染的跟蹤治療[15]。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，艱難梭菌臨床分離株對(duì)利福昔明的耐藥率僅為8.35%[16]。因此，利福霉素類抗菌藥物并不是引起艱難梭菌感染的主要危險(xiǎn)因素。本例患者分離的RT027型艱難梭菌對(duì)利福平和利福昔明均為高水平耐藥，這可能是該患者抗結(jié)核治療后導(dǎo)致艱難梭菌感染的原因。因此，臨床在使用利福平和利福昔明治療結(jié)核時(shí)也不能放松警惕，一旦患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行艱難梭菌毒素及藥敏檢測(cè)。同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)一步探討艱難梭菌對(duì)利福霉素類抗菌藥物的耐藥機(jī)制，為該類藥物在臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

雖然到目前為止，RT027型艱難梭菌在國(guó)內(nèi)并未引起大規(guī)模流行，現(xiàn)有報(bào)道的病例也均沒(méi)有造成嚴(yán)重的后果。但臨床工作者仍需提高對(duì)艱難梭菌感染的診治水平，并加強(qiáng)對(duì)艱難梭菌的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，為防止RT027型艱難梭菌的暴發(fā)流行提供依據(jù)。