老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問(wèn)卷的編制及信效度檢驗(yàn)

章艷婷，錢(qián)新毅，李建軍

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院,湖北430077）

我國(guó)傳統(tǒng)觀(guān)念中重生諱死的觀(guān)念及孝道觀(guān)念容易 導(dǎo)致過(guò)度無(wú)效醫(yī)療，加重病人痛苦，同時(shí)也加重了病人及其家屬的精神及心理負(fù)擔(dān)[1-2]。生前預(yù)囑（living will）[3]即個(gè)人在失去決策能力的情況下指定未來(lái)醫(yī)療護(hù)理意愿的書(shū)面文件，是在人們健康或意識(shí)清楚時(shí)簽署的，用來(lái)說(shuō)明在病人不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)要不要采用某些醫(yī)療和護(hù)理的指示文件。國(guó)內(nèi)研究顯示，目前病人對(duì)于生前預(yù)囑的認(rèn)知程度普遍較低[4]。對(duì)老年病人生前預(yù)囑知信行現(xiàn)狀的評(píng)估可以為制定相關(guān)政策提供借鑒意見(jiàn)，為老年病人實(shí)施更優(yōu)質(zhì)的安寧療護(hù)服務(wù)提供指導(dǎo)，提高老年病人的生命質(zhì)量，促進(jìn)安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展。因此，本研究通過(guò)對(duì)老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問(wèn)卷的編制及信效度檢驗(yàn)，為評(píng)價(jià)老年病人對(duì)生前預(yù)囑知信行水平提供測(cè)量工具。

1 研究方法

1.1 構(gòu)建問(wèn)卷?xiàng)l目池 以“知識(shí)-信念-行為”理論[5]為指導(dǎo)理論，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，以生前預(yù)囑“我的5 個(gè)愿望”[6]為基礎(chǔ)，通過(guò)小組討論，形成老年病人對(duì)生前預(yù)囑知信行調(diào)查問(wèn)卷?xiàng)l目池，共包括知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度，共29 個(gè)條目。知識(shí)是基礎(chǔ)，指老年病人對(duì)生前預(yù)囑相關(guān)知識(shí)的掌握程度；信念和態(tài)度是動(dòng)力，指人們?cè)谧陨韮r(jià)值觀(guān)和道德觀(guān)的基礎(chǔ)上對(duì)事物的評(píng)價(jià)和認(rèn)可程度，是老年病人在生前預(yù)囑上的態(tài)度和認(rèn)可度；行為是目標(biāo)，指老年病人在臨床治療和日常生活中，因?yàn)橹R(shí)和信念的推動(dòng)，自己會(huì)主動(dòng)采取某種行為來(lái)讓自己在最后時(shí)光中獲得“優(yōu)逝”和尊嚴(yán)感。各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，均為正向計(jì)分。

1.2 專(zhuān)家咨詢(xún)

1.2.1 專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn) 本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱(chēng)；從事臨床工作5 年及以上；知曉生前預(yù)囑且對(duì)本研究積極性較高；自愿參加且?guī)纵喓?xún)均可完成。本研究共選取18 名專(zhuān)家，其中本科9 人，碩士5 人，博士4人；中級(jí)3 人，副高級(jí)8 人，正高級(jí)7 人；年齡30～57 歲；從事臨床工作5～10 年2 人，11～20 年3 人，21～30 年7人，30 年以上6 人。

1.2.2 專(zhuān)家咨詢(xún)表 專(zhuān)家咨詢(xún)表包括前言、專(zhuān)家基本情況、老年病人對(duì)生前預(yù)囑知信行調(diào)查問(wèn)卷、專(zhuān)家權(quán)威度調(diào)查表4 部分。前言介紹了本次調(diào)查的目的、意義及填表說(shuō)明。專(zhuān)家基本情況調(diào)查表包括專(zhuān)家的年齡、性別、學(xué)歷、職稱(chēng)、從事臨床工作的年限、從事的研究領(lǐng)域以及是否是研究生導(dǎo)師等基本情況。老年病人對(duì)生前預(yù)囑知信行調(diào)查問(wèn)卷由知識(shí)、態(tài)度、行為3 個(gè)維度構(gòu)成，請(qǐng)函詢(xún)專(zhuān)家從重要性、相關(guān)性對(duì)條目進(jìn)行評(píng)判，對(duì)于需要修改或刪除、補(bǔ)充的條目，可在相應(yīng)“修改意見(jiàn)”欄中寫(xiě)下意見(jiàn)。重要性采用5 級(jí)計(jì)分，5 分為非常重要，1 分為很不重要，相關(guān)性采用4 級(jí)計(jì)分，4 分為非常相關(guān)，1 分為很不相關(guān)。專(zhuān)家權(quán)威度調(diào)查表包括專(zhuān)家對(duì)生前預(yù)囑內(nèi)容的熟悉程度和自己對(duì)條目的判斷依據(jù)。

1.2.3 問(wèn)卷的發(fā)放與回收 第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)時(shí)將問(wèn)卷的條目制成專(zhuān)家咨詢(xún)表，通過(guò)郵件或者面呈紙質(zhì)版發(fā)放給各位專(zhuān)家，懇請(qǐng)專(zhuān)家在1 周內(nèi)給予答復(fù)，將各位專(zhuān)家的意見(jiàn)進(jìn)行整合、分析、小組討論。間隔2 周后向各位專(zhuān)家發(fā)放第2 輪函詢(xún)問(wèn)卷，過(guò)程同第1 輪。以重要性均數(shù)≥4 分、變異系數(shù)（CV）≤0.25、滿(mǎn)分比＞0.20 為條目篩選指標(biāo)，以上3 個(gè)指標(biāo)均滿(mǎn)足的條目則予以保留，若只滿(mǎn)足一個(gè)或兩個(gè)指標(biāo)則需要詢(xún)問(wèn)專(zhuān)家意見(jiàn)或小組討論來(lái)決定是否保留，若3 個(gè)指標(biāo)均不滿(mǎn)足則予以刪除[7]。

1.2.4 條目修改內(nèi)容 第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)后，根據(jù)專(zhuān)家對(duì)條目重要性和相關(guān)性的評(píng)分以及專(zhuān)家文字性意見(jiàn)，對(duì)條目進(jìn)行了增減或修改。3 個(gè)條目因其變異系數(shù)＞0.25，予以刪除；1 個(gè)條目因滿(mǎn)分比＜0.2，予以刪除；8個(gè)條目進(jìn)行文字描述性修改；新增條目“我認(rèn)為生前預(yù)囑的簽署能得到家人的理解和支持很重要”。4 個(gè)條目合并為2 個(gè),“我知道‘優(yōu)逝’的大致含義”與“我知道尊嚴(yán)死的含義”合并為“我知道‘優(yōu)逝’或‘尊嚴(yán)死’的大致含義”；“我認(rèn)為在臨終時(shí)，舒適的環(huán)境很重要”與“我認(rèn)為在臨終時(shí)提供舒適的護(hù)理最重要”合并為“我認(rèn)為在臨終時(shí)提供舒適的護(hù)理和環(huán)境很重要”。第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)后，將條目“我認(rèn)為簽署生前預(yù)囑會(huì)讓我在最后的時(shí)間里過(guò)得很舒適”改為“我認(rèn)為簽署生前預(yù)囑會(huì)讓我在最后的時(shí)間里心理上更坦然”。2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，最終形成老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問(wèn)卷，包括知識(shí)（3 個(gè)條目）、態(tài)度（13 個(gè)條目）、行為（10 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共26 個(gè)條目。

1.3 預(yù)調(diào)查 采用方便抽樣法選取武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院50 例老年病人作為測(cè)試對(duì)象。調(diào)查過(guò)程中密切觀(guān)察病人對(duì)問(wèn)卷理解的難易程度以及意見(jiàn)，最終2輪專(zhuān)家咨詢(xún)后的所有條目予以保留，進(jìn)行正式調(diào)查。

1.4 正式調(diào)查

1.4.1 對(duì)象 以問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)的5 倍為樣本量，采用便利抽樣法，選取武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院老年病人135 例為調(diào)查對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：住院病人；年齡≥60 歲；意識(shí)清楚、表達(dá)良好、知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有認(rèn)知障礙及精神性或全身嚴(yán)重性疾病，有交流障礙的老年病 人。其 中 男70 例，女65 例；年 齡60～74 歲53 例，75～89 歲59 例，90 歲及以上23 例；文化程度：小學(xué)及以下31 例，初中34 例，高中/中專(zhuān)41 例，專(zhuān)科及以上29例；有配偶85 例，喪偶50 例；居住地：鄉(xiāng)鎮(zhèn)34 例，農(nóng)村23 例，城市78 例；家庭人均月收入1 000～3 000 元15例，3 001～5 000 元69 例，5 000 元以上51 例；有宗教信仰6 例；獨(dú)居16 例，與配偶居住77 例，與子女居住31例，與陪護(hù)人居住11 例。

1.4.2 調(diào)查工具 ①一般情況及病人的基本資料：包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、退休前職業(yè)、居住地、月收入、醫(yī)保、家庭關(guān)系等情況。②老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問(wèn)卷：包括知識(shí)（3 個(gè)條目）、態(tài)度（13 個(gè)條目）、行為（10 個(gè)條目）3 個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1 分表示完全不知道（非常不同意），5 分表示掌握（非常同意）。

1.4.3 調(diào)查方法 為保證研究的順利進(jìn)行，問(wèn)卷調(diào)查前取得各科室護(hù)士長(zhǎng)的同意與支持后向各科室護(hù)士長(zhǎng)了解本科室的老年病人情況，并向被調(diào)查者說(shuō)明本研究的目的與意義，取得其配合。問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)檢查并收回，若有漏填的問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行補(bǔ)填。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EpiData 3.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人錄入，采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用區(qū)分度法對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行篩選，將問(wèn)卷按得分高低進(jìn)行排序，得分前27%為高分組，后27%為低分組，然后分別計(jì)算每個(gè)條目在高分組和低分組的得分，用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，若某個(gè)條目高分組和低分組的得分無(wú)顯著性差異（P＞0.05），表示該條目的重要性和區(qū)分性不顯著，將該條目予以剔除[8]。問(wèn)卷的信度用Cronbach's α 系數(shù)、分半信度（Spearman-Brown）進(jìn)行檢驗(yàn)。問(wèn)卷的效度以?xún)?nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度作為檢驗(yàn)指標(biāo)，內(nèi)容效度采用條目水平內(nèi)容效度（I-CVI）和量表水平內(nèi)容效度（S-CVI/Ave）作為檢驗(yàn)指標(biāo)；結(jié)構(gòu)效度采用探索因子法，分析問(wèn)卷的公因子數(shù)以及累計(jì)貢獻(xiàn)率和特征值，以累計(jì)貢獻(xiàn)率＞60%、特征值＞1 且每個(gè)公共方差（共同度）＞0.4、各條目的因子負(fù)荷＞0.4 為條目篩選標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果 共進(jìn)行2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)，每輪均發(fā)放18 份問(wèn)卷，有效回收率均為100%，其中第1 輪有11名專(zhuān)家提出意見(jiàn)，第2 輪有2 名專(zhuān)家提出意見(jiàn)，說(shuō)明專(zhuān)家積極程度較高。2 輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.84,0.86，專(zhuān)家咨詢(xún)的個(gè)人權(quán)威系數(shù)為0.75～0.95，一般認(rèn)為專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)大于0.7 表示權(quán)威程度可接受[8]，所以本研究的專(zhuān)家權(quán)威程度較高。第1 輪專(zhuān)家肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）為0.147～0.271（P＜0.05），第2 輪專(zhuān)家Kendall's W 系數(shù)為0.130～0.241（P＜0.05），說(shuō)明專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度較好。

2.2 問(wèn)卷?xiàng)l目分析 高分組和低分組各條目的t 值為2.497～12.450（均P＜0.05），沒(méi)有可刪除的條目。

2.3 問(wèn)卷信度（見(jiàn)表1）

表1 老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問(wèn)卷信度

2.4 問(wèn)卷效度

2.4.1 內(nèi)容效度 根據(jù)專(zhuān)家的評(píng)價(jià)結(jié)果，I-CVI 為0.89～1.00，總問(wèn)卷S-CVI 為0.98。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示，問(wèn)卷的KMO 值為0.823，Bartlett's 球形檢驗(yàn)值達(dá)到顯著性水平(χ2=1 875.539,P＜0.001)，表示變量之間存在相關(guān)性，可以進(jìn)行探索性因子分析。采用主成分最大方差旋轉(zhuǎn)因子分析法，對(duì)問(wèn)卷的總體進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度的分析，問(wèn)卷共提取7 個(gè)特征根＞1 的公因子，總累計(jì)貢獻(xiàn)率為68.783%，問(wèn)卷各條目共同度均＞0.4，各條目的因子載荷也均＞0.4，各條目載荷值見(jiàn)表2。因子4 為知識(shí)維度，因子2、3、5 為態(tài)度維度，因子1、6、7 為行為維度，與原問(wèn)卷構(gòu)想基本一致，需要說(shuō)明的是在因子3 中P03 題項(xiàng)與因子1、6、7 中A04、A05、A06、A10 所包含的題項(xiàng)與原問(wèn)卷結(jié)構(gòu)略有不同，但考慮到A04、A05、A06、A10 反映的是老年病人對(duì)生前預(yù)囑行為的重要方面，經(jīng)專(zhuān)家討論后決定仍將此4 個(gè)條目保留在行為維度中，P03 反映的是老年病人對(duì)生前預(yù)囑態(tài)度的重要方面，故將其保留在態(tài)度維度中。對(duì)問(wèn)卷的知識(shí)、態(tài)度、行為3 個(gè)維度結(jié)構(gòu)效度分別進(jìn)行因子分析，根據(jù)特征根＞1 提取公因子，知識(shí)子問(wèn)卷累計(jì)貢獻(xiàn)率為84.897%；態(tài)度子問(wèn)卷累計(jì)貢獻(xiàn)率為63.842%；行為子問(wèn)卷累計(jì)貢獻(xiàn)率為69.914%。

表2 老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問(wèn)卷的因子載荷

3 討論

3.1 問(wèn)卷編制的質(zhì)量控制 本問(wèn)卷制定過(guò)程中首先查閱大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，以我國(guó)“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站的“我的五個(gè)愿望”為基礎(chǔ)，以知信行理論為框架，保證了問(wèn)卷的規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性和合理性。通過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，對(duì)問(wèn)卷的相關(guān)條目進(jìn)行進(jìn)一步的修訂，選取專(zhuān)家涵蓋臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、護(hù)理科研以及醫(yī)學(xué)臨床方面的專(zhuān)家，對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的修訂也提出了相關(guān)建設(shè)性意見(jiàn)，保證了問(wèn)卷內(nèi)容的質(zhì)量。且在給專(zhuān)家發(fā)放問(wèn)卷過(guò)程中，仔細(xì)檢查每份問(wèn)卷，查看是否有缺項(xiàng)漏項(xiàng)，保證問(wèn)卷回收的有效性。兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，有效回收率均為100%，其中第1 輪有11 名專(zhuān)家提出意見(jiàn)，第2 輪有2 名專(zhuān)家提出意見(jiàn)，說(shuō)明專(zhuān)家積極程度較高。2輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.84,0.86，均＞0.7，專(zhuān)家權(quán)威程度較高。第1輪Kendall's W 系數(shù)為0.147～0.271（P＜0.05），第2輪專(zhuān)家Kendall's W 系數(shù)為0.130～0.241（P＜0.05），說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。

3.2 問(wèn)卷的信度評(píng)價(jià) 信度即可靠性，是指采用同一方法對(duì)同一對(duì)象進(jìn)行調(diào)查時(shí)，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果的穩(wěn)定性和一致性，即測(cè)量工具（問(wèn)卷或量表）能否穩(wěn)定地測(cè)量所測(cè)的事物或變量，結(jié)果的一致性越高表明該測(cè)量工具的信度越好[10]。一般認(rèn)為Cronbach's α 系數(shù)和Spearman-Brown 系數(shù)在0.7 以上表示問(wèn)卷信度良好。本 問(wèn) 卷 各 維 度 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.860，0.802，0.806，Spearman-Brown 系數(shù)為0.911,0.715,0.764，問(wèn)卷總體的Cronbach's α 系數(shù)為0.873，Spearman-Brown系數(shù)為0.801，表示問(wèn)卷信度良好，內(nèi)部一致性、穩(wěn)定性良好。

3.3 問(wèn)卷的效度評(píng)價(jià)

3.3.1 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度又稱(chēng)表面效度或邏輯效度，是指所設(shè)計(jì)的題項(xiàng)能否代表所要測(cè)量的內(nèi)容或主題[11]。本研究通過(guò)Delphi 法邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷的相關(guān)性進(jìn)行打分，評(píng)價(jià)問(wèn)卷的內(nèi)容效度。當(dāng)I-CVI＞0.78，S-CVI/Ave＞0.9，說(shuō)明問(wèn)卷的內(nèi)容效度較好。根據(jù)專(zhuān)家的評(píng)價(jià)結(jié)果，I-CVI 為0.89～1.00；總問(wèn)卷的S-CVI為0.98，說(shuō)明問(wèn)卷的內(nèi)容效度較好。

3.3.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度反映的是工具與其所依據(jù)的理論或概念框架的相符合程度，采用因子分析。因子分析的主要目的是將用于描述每個(gè)被試者表現(xiàn)的變量的數(shù)目，從最初較多的測(cè)驗(yàn)數(shù)目減少到幾種因子，從而簡(jiǎn)化對(duì)概念的描述[12]。本問(wèn)卷根據(jù)特征根＞1，共提取7 個(gè)公因子，可以解釋68.783%的總變異，問(wèn)卷26個(gè)條目的共同度均＞0.4，各條目的因子載荷也均＞0.4，說(shuō)明本問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

3.4 問(wèn)卷的實(shí)用性及意義 近年來(lái)，雖然關(guān)于生前預(yù)囑或者預(yù)立醫(yī)療計(jì)劃的研究不斷深入，但大部分以醫(yī)護(hù)人員為對(duì)象開(kāi)展研究，老年病人領(lǐng)域的研究受到一定限制，評(píng)估工具較少。本次研究在查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合專(zhuān)家咨詢(xún)編制老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問(wèn)卷，旨在明確我國(guó)目前老年病人生前預(yù)囑的認(rèn)知、態(tài)度以及行為現(xiàn)狀，為提高老年病人的死亡質(zhì)量奠定基礎(chǔ)，為醫(yī)護(hù)人員更好地為老年病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及人性化服務(wù)提供依據(jù)，同時(shí)也可以用來(lái)評(píng)價(jià)老年病人生前預(yù)囑知信行干預(yù)措施的效果。

4 小結(jié)

本研究編制的老年病人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問(wèn)卷以知信行理論為指導(dǎo)，經(jīng)檢驗(yàn)具有較好的信效度，可用于測(cè)評(píng)我國(guó)老年病人對(duì)生前預(yù)囑的知信行水平，為制定實(shí)現(xiàn)老年病人“尊嚴(yán)死”提供依據(jù)。但本問(wèn)卷未進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，且由于條件限制，選取的樣本為武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院，樣本的代表性有待考究，后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究，完善問(wèn)卷內(nèi)容。