18 398例子宮內(nèi)膜診刮結(jié)果臨床病理分析

李新敏，張瑤，陳慧萍，古雅麗

（河南省鄭州市婦幼保健院 病理科，河南 鄭州 450012）

子宮內(nèi)膜病變是女性最常見(jiàn)的疾病，臨床主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)量過(guò)多或過(guò)少、經(jīng)期延長(zhǎng)、白帶異常、腹痛、不孕不育等［1］。對(duì)子宮內(nèi)膜疾病進(jìn)行篩查和診斷常用的方法有超聲波檢查和宮腔鏡檢查，并對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行取樣（活檢取樣或診刮），最后進(jìn)行子宮內(nèi)膜的病理檢查。因此，本文對(duì)2010 年1 月至2017 年12 月本院子宮內(nèi)膜診刮18 398 例患者進(jìn)行臨床病理分析，探討子宮內(nèi)膜診刮和病理診斷的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010 年1 月至2017 年12 月在鄭州市婦幼保健院女性子宮內(nèi)膜診刮患者18 398 例，中位年齡34 歲（范圍14～85 歲）。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（ZZFY-LL-2019025）。

1.2 方法

1.2.1 病理檢查與診斷 所有標(biāo)本均行常規(guī)病理檢查，首先用10%中性福爾馬林固定，然后脫水，包埋，切片，最后由兩名病理學(xué)診斷專家閱片診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《病理學(xué)》（第2 版）［2］和WHO《女性生殖系統(tǒng)》（第 4 版）［3］。

1.2.2 子宮內(nèi)膜疾病分類 根據(jù)部位和疾病種類進(jìn)行分類，一個(gè)患者同時(shí)患多種疾病按第一主要診斷統(tǒng)計(jì)分類。子宮內(nèi)膜疾病分為與妊娠相關(guān)疾?。òㄕＨ焉锪鳟a(chǎn)、胚胎停止發(fā)育、各種流產(chǎn)殘留及妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病）；子宮內(nèi)膜增生（包括子宮內(nèi)膜增生紊亂、單純?cè)錾?fù)雜性增生以及非典型性增生）；子宮內(nèi)膜息肉；慢性子宮內(nèi)膜炎；正常生理期內(nèi)膜（包括增殖期、分泌期和月經(jīng)期子宮內(nèi)膜）；子宮內(nèi)膜癌及其他（包括出血期內(nèi)膜、藥物影響內(nèi)膜以及縱隔、憩室和瘢痕診刮內(nèi)膜等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜診刮患者一般特征

18 398 例診刮子宮內(nèi)膜中，發(fā)病率位于前三的分別為與妊娠相關(guān)疾病35.1%（6 464/18 398），子宮內(nèi)膜增生31.2%（5 742/18 398）和子宮內(nèi)膜息肉15.8%（2 898/18 398），見(jiàn)表1。與妊娠相關(guān)疾病患者診刮年齡較年輕，中位年齡為29 歲；子宮內(nèi)膜息肉中位年齡為36 歲，子宮內(nèi)膜增生為41 歲，子宮內(nèi)膜癌患者中位年齡為53 歲。

表1 18 398 例子宮內(nèi)膜診刮患者一般特征

2.2 不同年齡段子宮內(nèi)膜診刮結(jié)果

與妊娠相關(guān)疾病和正常生理周期內(nèi)膜診刮患者年齡以20～30 歲為主；子宮內(nèi)膜增生和慢性子宮內(nèi)膜炎診刮患者集中在40～50 歲；子宮內(nèi)膜息肉患者年齡以30～40 歲居多，其次為20～30 歲，然后為40～50 歲；而子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病年齡較高，以50 歲以上多見(jiàn)，見(jiàn)表2。

表2 不同年齡段子宮內(nèi)膜診刮結(jié)果 例（%）

2.3 八年期間子宮內(nèi)膜診刮結(jié)果變化

八年間，變化比較明顯的是子宮內(nèi)膜增生和與妊娠相關(guān)疾病，子宮內(nèi)膜增生呈上升趨勢(shì)；與妊娠相關(guān)疾病2010 年至2012 年呈明顯上升趨勢(shì)，2013 年回落，之后緩慢上升；其他類型內(nèi)膜診刮病理結(jié)果八年內(nèi)變化不大，見(jiàn)表3 和圖1。5 742例子宮內(nèi)膜增生患者中，子宮內(nèi)膜增生紊亂、單純性增生、復(fù)雜性增生和非典型性增生所占比例分別為 47.1% （2 703/5 742）、44.5% （2 555/5 742）、6.1%（353/5 742）和 2.3%（131/5 742）；八年期間子宮內(nèi)膜增生均呈上升趨勢(shì)，但變化最明顯的是子宮內(nèi)膜增生紊亂和單純性增生，見(jiàn)圖2。

表3 不同年份子宮內(nèi)膜診刮結(jié)果 例（%）

圖1 八年期間各種內(nèi)膜診刮變化趨勢(shì)

圖2 八年期間四種子宮內(nèi)膜增生變化趨勢(shì)

2.4 與妊娠相關(guān)子宮內(nèi)膜診刮原因分析

6 464 例與妊娠相關(guān)子宮內(nèi)膜診刮患者中，各種原因?qū)е禄颊吖螌m所占比例如下：不全流產(chǎn)25.4%（1 645/6 464），胚胎停止發(fā)育19.2%（1 238/6 464），藥流不全12.6%（816/6 464），子宮異常位置（宮角、子宮切口瘢痕處、宮頸）妊娠9.5%（616/6 464），人流或藥流術(shù)后宮腔殘留 9.1%（585/6 464），妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病8.4%（545/6 464），正常妊娠人流術(shù)6.9%（449/6 464），稽留流產(chǎn)4.5%（294/6 464），自然流產(chǎn)2.2%（144/6 464），產(chǎn)后殘留、植入和復(fù)舊不全1.0%（63/6 464），輸卵管及卵巢妊娠 0.6% （38/6 464），難免流產(chǎn) 0.5%（31/6 464）。除去正常妊娠人工流產(chǎn)外，各種原因流產(chǎn)導(dǎo)致刮宮占61.4%（3 968/6 464）。

2.5 不孕癥患者子宮內(nèi)膜診刮結(jié)果分析

740 例不孕癥患者中，原發(fā)不孕占40.0%（296/740），繼發(fā)不孕60%（444/740）；診刮結(jié)果顯示正常內(nèi)膜42.8%（317/740），子宮內(nèi)膜增生42.7%（316/740），炎癥7.7%（57/740），子宮內(nèi)膜 息 肉 6.5% （48/740）， 子 宮 內(nèi) 膜 癌 0.3%（2/740）。

3 討論

20～30 歲是女性孕育生命的黃金年齡段，也是與妊娠相關(guān)疾病的發(fā)病高峰期。本研究顯示20～40歲與妊娠相關(guān)疾病的發(fā)病率占到90.7%，且患者年齡較輕，中位年齡29 歲。發(fā)生與妊娠相關(guān)疾病除了正常妊娠人流術(shù)外，還包括各種流產(chǎn)、宮腔殘留、胚胎停止發(fā)育以及與妊娠相關(guān)的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。這些數(shù)據(jù)提示年輕女性在停經(jīng)或者子宮出血時(shí)要警惕懷孕的可能性，做好與妊娠相關(guān)的預(yù)防和檢查，并做好孕前檢查和宣傳教育；同時(shí)診刮內(nèi)膜及時(shí)病理檢查排除妊娠相關(guān)性疾病，如水泡狀胎塊、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等。

育齡期子宮內(nèi)膜周期脫落生長(zhǎng)最重要的功能是孕育胎兒，但是在周而復(fù)始脫落生長(zhǎng)過(guò)程中，受到體內(nèi)紊亂激素或環(huán)境炎癥因子刺激會(huì)發(fā)生炎癥、過(guò)度增長(zhǎng)或癌變。本研究結(jié)果顯示隨著女性患者年齡的增長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯增高?？赡茉蛴须S著年齡的增長(zhǎng)，性腺調(diào)節(jié)“下丘腦-垂體-卵巢軸”的某個(gè)環(huán)節(jié)失調(diào)，使子宮內(nèi)膜較長(zhǎng)期的持續(xù)性受雌激素作用，缺乏孕激素拮抗，缺少周期性分泌期的轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜異常增生，進(jìn)而發(fā)生癌變［4］，還有研究表明隨著年齡增長(zhǎng)，患者肥胖、高血壓和糖尿病發(fā)生率明顯增高，而這三者同時(shí)又是子宮內(nèi)膜癌的高危因素［5］。

子宮內(nèi)膜息肉是女性常見(jiàn)疾病，主要是由于子宮內(nèi)膜受過(guò)多雌激素的長(zhǎng)期刺激和局部炎癥因子相互作用，導(dǎo)致局部?jī)?nèi)膜腺體、間質(zhì)以及相應(yīng)血管發(fā)生瘤樣病變，臨床上表現(xiàn)為宮腔內(nèi)單發(fā)或者多發(fā)有蒂或無(wú)蒂的圓形、橢圓形、丘狀或乳頭狀贅生物。多發(fā)生在35 歲以上女性，且隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也具有上升趨勢(shì)［6-7］。本研究顯示子宮內(nèi)膜息肉主要集中在20～50 歲患者，且以30～40 歲女性為主，其次是20～30 歲多見(jiàn)。30～50 歲女性體內(nèi)內(nèi)分泌容易發(fā)生紊亂，雌孕激素水平協(xié)調(diào)失衡，導(dǎo)致雌激素水平升高，子宮內(nèi)膜發(fā)生息肉病變。此外，還很有意思發(fā)現(xiàn)：20～30 歲女性子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率稍高于40～50 歲年齡段。這一現(xiàn)象提示，20～30 歲女性體內(nèi)雌孕激素紊亂現(xiàn)象增多，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生具有年輕化趨勢(shì)，需要引起足夠的重視，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜息肉會(huì)帶來(lái)一系列嚴(yán)重后果，如子宮異常出血［8］、不孕［9］、惡變等并發(fā)癥。

由于女性工作和生活壓力增加以及自身器質(zhì)性病變或炎癥病變導(dǎo)致越來(lái)越多女性不孕不育，目前我國(guó)女性不孕癥患者占計(jì)劃內(nèi)育齡婦女15%［10］，并有逐年上升趨勢(shì)。子宮作為孕育生命的場(chǎng)所，對(duì)不孕患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜診刮非常重要，盡管研究顯示原發(fā)不孕患者宮腔病變的發(fā)生率高于繼發(fā)不孕者［11］，但是筆者的結(jié)果顯示繼發(fā)不孕進(jìn)行子宮內(nèi)膜診刮患者比原發(fā)不孕患者多，出現(xiàn)這樣的原因可能是繼發(fā)不孕患者更渴望了解子宮內(nèi)膜情況。不孕癥患者子宮內(nèi)膜診刮是常見(jiàn)的診斷方法，本研究顯示740 例不孕患者，正常周期子宮內(nèi)膜只有42.8%，大部分患者存在炎癥、息肉、增生等病變，甚至癌變，盡管只有2 例患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，但仍需要對(duì)不孕癥患者子宮內(nèi)膜癌變提高警惕。同時(shí)不孕癥患者子宮內(nèi)膜診刮也是治療方法，有研究顯示子宮內(nèi)膜診刮術(shù)局部機(jī)械刺激子宮內(nèi)膜，能刺激子宮內(nèi)膜間質(zhì)雌激素受體表達(dá)誘導(dǎo)適當(dāng)?shù)淖訉m內(nèi)膜蛻膜化，改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于提高胚胎的著床率［12-15］。

綜上所述，子宮內(nèi)膜診刮患者最常發(fā)生的疾病是與妊娠相關(guān)疾病、子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜息肉，且不同疾病發(fā)生年齡段不同，與妊娠相關(guān)疾病子宮內(nèi)膜病變主要是各種流產(chǎn)，不孕癥患者子宮內(nèi)膜診刮需要高度重視。