陳 波,余美紅,宋立紅,陳 德,余 哲
(淳安縣第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,浙江 淳安 311700)
急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning,AOPP)是臨床較常見的急危重癥之一,中毒者往往病情發(fā)展較快,數(shù)小時(shí)即可引發(fā)呼吸衰竭、休克等表現(xiàn),嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙[1],死亡率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)AOPP患者每年的病死率可達(dá)3%~40%[2]。本研究擬探討血液灌流聯(lián)合腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)治療AOPP患者的療效及對(duì)患者肝腎功能和炎性指標(biāo)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 納入2016年2月—2018年10月期間淳安縣第一人民醫(yī)院收治的AOPP患者64例,均符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)(2016)[2]中AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各32例。觀察組男性13例,女性19例,年齡(48.6±9.7)歲,APACHE-II評(píng)分(16.2±3.3)分;對(duì)照組男性15例,女性17例,年齡(49.5±10.3)歲,APACHE-II評(píng)分(15.7±2.4)分;2組患者的性別、年齡、APACHE-II評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 血液灌流治療 患者入院后均盡快給予導(dǎo)尿、導(dǎo)泄、洗胃、循環(huán)維持、呼吸機(jī)輔助通氣等基礎(chǔ)治療,及時(shí)給予足量阿托品和氯解磷定合用靜脈注射,并使快速達(dá)到阿托品化。同時(shí)給予床旁活性炭血液灌流(康貝公司KB-250B血液灌流機(jī)或暨華公司JHPUS-1血液灌流機(jī))治療,行頸內(nèi)靜脈或股靜脈導(dǎo)管穿刺建立血液通路,血液流量150~200 mL/min,灌流時(shí)間為120 min,期間給予肝素維持抗凝。
1.3 營(yíng)養(yǎng)治療 2組患者在血液灌流治療基礎(chǔ)上給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療,在入院24 h內(nèi)即開始給予營(yíng)養(yǎng)支持,根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算患者每日基礎(chǔ)能量需求,以氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、微量元素等為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)配制營(yíng)養(yǎng)液靜脈滴注,非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量(g)比例為150∶1,治療首日能量減半,之后逐漸增加至全量。之后,根據(jù)患者病情逐漸減少用量至恢復(fù)正常飲食。觀察組另給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療:待患者恢復(fù)排氣、排便后,床旁X線輔助放置鼻胃管至十二指腸或空腸,給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(能全力,紐迪希亞制藥有限公司)序貫治療,控制滴速為25~100 mL/h,治療首日以1 000 kcal為宜,第2~3日逐漸增加劑量至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。之后,根據(jù)患者病情逐漸減少用量至恢復(fù)正常飲食。
1.4 指標(biāo)檢測(cè) 記錄患者的阿托品用量、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院總時(shí)間及死亡率;比較兩組患者治療前及治療1周后的APACHE-II評(píng)分和肝腎功能指標(biāo)(ALT、AST、BUN、SCR)。
2.1 患者治療情況 觀察組治療期間的阿托品用量、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間和住院總時(shí)間與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。治療1周后,觀察組死亡3例(9.4%),對(duì)照組死亡7例(21.9%),2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.452,P<0.05)。
表1 2組患者治療情況比較
2.2 治療效果 治療1周后,觀察組的APACHE-II評(píng)分為(7.1±1.2)分,對(duì)照組為(9.5±1.8) 分,均顯著低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(t=4.936),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前,2組患者的肝腎功能各指標(biāo)比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療1周后,2組患者的ALT、AST、BUN、SCR值均顯著降低,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 治療前后2組患者肝腎功能比較
注:*與治療前比較,P<0.05;#與對(duì)照組比較,P<0.05。
WHO統(tǒng)計(jì)AOPP每年新增病例數(shù)愈百萬,死亡例數(shù)超過20萬人,以發(fā)展中國(guó)家居多[3]。AOPP發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速,早期的規(guī)范搶救和治療尤為重要。近年來,以血液灌流為主的血液凈化技術(shù)也已廣泛應(yīng)用[4-5],通過血液灌流可對(duì)血液中的部分內(nèi)、外源性毒物達(dá)到凈化作用,從而有效緩解有機(jī)磷毒物造成的機(jī)體臟器衰竭,同時(shí)利于恢復(fù)膽堿能神經(jīng)功能的正常傳導(dǎo)[5],并顯著抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)[6]。
AOPP患者由于病情危重,大多在搶救和治療期間無法正常進(jìn)食,且疾病早期阿托品藥物的大量應(yīng)用,也抑制了患者正常胃腸功能,導(dǎo)致胃腸道吸收功能減弱,機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良,免疫功能下降,影響了患者的康復(fù)[7]。本研究在患者入院早期采用血液灌流聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的方式進(jìn)行治療,以確?;颊咧委熎陂g機(jī)體營(yíng)養(yǎng)充足,待腸道功能恢復(fù)正常后即轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,以及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需的各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),同時(shí)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),從而有利于有機(jī)磷農(nóng)藥的快速排泄,還能夠保護(hù)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,降低腸源性感染的發(fā)生[8]。結(jié)果顯示,血液灌流聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療AOPP,能夠顯著縮短患者治療時(shí)間,降低死亡率,并改善患者的肝腎功能指標(biāo),其效果較血液灌流聯(lián)合全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。