消化內(nèi)鏡隧道技術在上消化道固有肌層病變治療中的應用效果

鄭曉敏 張焰平 李 敏 陳 剛 程 暢

消化內(nèi)鏡隧道技術是利用內(nèi)鏡在消化道黏膜下建立一條位于黏膜肌層與固有肌層之間的通道，通過該通道進行黏膜層側、固有肌層側及穿過固有肌層到消化管腔外的診療技術，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢[1]。目前，該技術主要應用于經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy, POEM)和黏膜下隧道法內(nèi)鏡切除術(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)中進行消化道黏膜層、固有肌層病變的治療及消化腔外病變的診治。POEM和STER已在固有肌層病變的治療中取得了滿意的臨床效果[2-3]。本文通過回顧分析采用POEM和STER治療的16例上消化道固有肌層病變患者的臨床資料，評估該技術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月至2019年1月在安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院收治的16例采用消化內(nèi)鏡隧道技術治療的上消化道固有肌層病變患者為研究對象，其中9例賁門失弛緩癥(achalasia，AC)患者行POEM治療，7例食管或賁門固有肌層起源的黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)患者行STER治療。納入標準：①所有患者經(jīng)食管鋇餐造影及胃鏡檢查診斷為AC或經(jīng)超聲胃鏡和CT檢查考慮食管或賁門固有肌層起源的SMT；②無上消化道手術史。排除標準：①胃癌、食管癌、消化性潰瘍、血液系統(tǒng)及心腦血管疾病者；②有重要臟器功能障礙無法耐受手術者。16例患者中男性5例，女性11例，年齡20～59歲，平均(43.2±10.8)歲。

1.2 方法 所有患者術前常規(guī)禁食10 h以上，氣管插管、全身麻醉后保持左側臥位。POEM及 STER操作步驟均參照文獻[2-3]。POEM操作：①食管黏膜層切開,治療胃鏡(Olympus GIF-Q260J)前端附加透明帽，生理鹽水充分沖洗食管腔。在距胃食管結合部口側端8～10 cm處，黏膜下注射靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液，用Olympus Hook刀或Dual刀縱行切開黏膜層約2 cm暴露黏膜下層(見圖1a)。②分離黏膜下層，建立黏膜下隧道。用Hook刀或Dual刀自上而下沿食管黏膜下層分離，建立黏膜下隧道并延伸至胃食管結合部肛側端約3 cm(圖1b)。③胃鏡直視下肌切開。用TT刀或Dual刀從上而下縱行切開固有肌層環(huán)形肌至胃食管結合部肛側端約2 cm(圖1c)。④金屬夾關閉黏膜層切口。充分電凝創(chuàng)面可疑出血血管，多枚金屬夾封閉黏膜層切口(圖1d)。

STER操作: ①內(nèi)鏡下尋找腫瘤并準確定位標記病變。②建立黏膜下隧道以暴露腫瘤。在距離SMTs近口側約5 cm處，行黏膜下注射，用Hook刀或Dual刀縱行切開黏膜層，建立黏膜下隧道以暴露腫瘤(圖1a、1b)。③胃鏡直視下完整切除腫瘤。用Dual刀沿腫瘤周圍分離固有肌層，保持瘤體包膜完整，將瘤體自固有肌層剝離(圖2)。④閉合隧道入口。充分電凝止血創(chuàng)面，多枚金屬夾封閉隧道入口(圖1d)。

圖1隧道技術的主要操作步驟

注：a為沿胃食管結合部口側端10 cm處食管右后壁黏膜下注射后切開黏膜層；b為沿食管黏膜下層分離，建立黏膜下隧道；c為胃鏡直視下縱行切開環(huán)形?。籨為金屬夾對縫黏膜層切口

圖2 STER操作中完整剝離腫瘤

1.3 術后處理 患者術后半臥位，禁食、抑酸、補液、抗感染治療，密切觀察有無皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、發(fā)熱、消化道出血及腹痛、腹脹情況，必要時輔以胸部CT檢查。禁食24～48 h后改為流質(zhì)飲食并逐步過渡至軟食。

1.4 觀察指標 ①手術情況：記錄兩種操作的手術時間、腫瘤是否完整切除、術中出血及術后病理情況；②并發(fā)癥：觀察術后隧道腔內(nèi)遲發(fā)出血、穿孔、感染、皮下和縱隔氣腫、氣胸、胸腔積液及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況；③隨訪：術后1～6個月定期復查胃鏡，觀察創(chuàng)口愈合情況及病灶有無復發(fā)殘留，行POEM患者予以上消化道鋇餐造影了解食管擴張及賁門口通暢情況。

2 結果

2.1 手術情況 9例行POEM患者的手術時間55～125 min，平均(78.5±20.6)min，術中均伴少量出血(出血量<50 mL)，給予熱止血鉗電凝出血點均成功止血。7例STER患者手術時間35～70 min，平均(48.5±18.0)min;腫瘤完整切除6例，1例因瘤體形態(tài)不規(guī)則，部分呈外生型生長，少許瘤體腔外殘留；患者術中均有不同程度出血，均電凝止血成功；術后病理提示均為梭形細胞腫瘤。

2.2 并發(fā)癥 16例患者無1例出現(xiàn)與POEM及STER相關的嚴重并發(fā)癥。9例行POEM的患者術后3例出現(xiàn)輕度皮下和縱隔氣腫，1例出現(xiàn)氣胸，無需特殊處理，2～3天后自行吸收；術后7例出現(xiàn)少量胸腔積液，4例出現(xiàn)輕度肺部感染(右側為主)，經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗感染對癥處理后均自行吸收好轉(zhuǎn)。7例行STER的患者無遲發(fā)性出血，所有患者均無皮下氣腫或穿孔發(fā)生。

2.3 隨訪 16例患者中1例(STER患者)失訪，余15例患者隨訪時間1～6個月，平均隨訪時間(4.6±1.3)個月。1例POEM患者術后1個月隨訪時仍自覺有進食梗阻感，胃鏡復查示隧道口愈合良好，賁門松弛，進行心理安撫及健康宣教后自行好轉(zhuǎn)。8例POEM術后患者均能順利進食，無明顯胃食管反流癥狀，賁門口較前明顯擴大，造影劑順利通過賁門進入胃腔。6例STER患者術后創(chuàng)面愈合良好，有2例患者創(chuàng)面殘留鈦夾，未見潰瘍、竇道及瘺管形成，繼續(xù)隨訪局部無復發(fā)及殘留。

3 討論

消化內(nèi)鏡隧道技術通過在消化道管腔建立黏膜下“隧道”，使既往許多需要外科手術治療的疾病納入消化內(nèi)鏡治療范疇[4]，這得益于臨床內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)的廣泛開展，該項技術已成熟應用于消化道固有肌層病變的治療，如POEM、STER等，本研究進一步驗證了POEM及STER治療上消化道固有肌層病變的安全性。

2010年，日本學者Inoue首次報道應用POEM治療17例AC患者[5]，此技術因近期療效顯著，無嚴重并發(fā)癥等優(yōu)點被廣泛推廣應用于臨床。本研究中，9例POEM手術均順利完成，未見危及生命的嚴重并發(fā)癥，術后患者愈合良好，吞咽困難癥狀明顯改善，與上述報道一致。氣體相關并發(fā)癥如皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、氣腹、胸腔積液、肺部感染及黏膜損傷是POEM手術最常見的并發(fā)癥[6]。Cai等[7]對300例接受POEM手術的AC患者的研究顯示，145例(48.3%)患者術后出現(xiàn)縱隔氣腫、113 例(37.7%)患者出現(xiàn)氣腹，86 例(28.7%)患者出現(xiàn)皮下氣腫，但均無需特殊處理；50 例(16.7%)患者出現(xiàn)氣胸，其中 17 例氣胸范圍大于 30%，并出現(xiàn)了呼吸困難癥狀，需進行胸腔閉式引流；200 例患者(66.7%)出現(xiàn)胸腔積液，其中 62 例為單側，138 例為雙側；CT 顯示 163 例患者胸腔積液量為少量，只有37 例患者出現(xiàn)中至大量胸腔積液；2 例患者因出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高需進行引流。對氣胸范圍大于 30%、出現(xiàn)嚴重呼吸困難及胸腔積液的患者必需進行臨床干預。有研究[8]表明，POEM術后需要干預的并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%，并發(fā)癥的發(fā)生與操作者經(jīng)驗、術中空氣灌注和黏膜水腫密切相關。本組資料顯示，9例行POEM術患者未出現(xiàn)需要臨床干預的嚴重并發(fā)癥，這可能與患者例數(shù)少及操作者熟練程度高有關,這將有待今后擴大樣本量，進一步積累臨床經(jīng)驗及提高操作技巧。

上消化道固有肌層腫瘤主要包括間質(zhì)瘤和平滑肌瘤，因間質(zhì)瘤有潛在惡變可能，現(xiàn)提倡盡早切除。STER因保留腫瘤部位的黏膜層可避免傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療(如內(nèi)鏡黏膜下挖除術、內(nèi)鏡全層切除術)對管壁完整性的破壞而帶來的一系列并發(fā)癥(如穿孔、消化道瘺及胸腔繼發(fā)感染等)，已成為治療上消化道固有肌層SMT的主要方法，效果安全可靠[9]。本研究中，7例STER患者均無遲發(fā)性出血、皮下氣腫或穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，與術中CO2氣泵的使用及精細剝離病變密切相關。STER切除上消化道固有肌層來源腫物的適應證需術者嚴格把握，建議短徑小于3.5 cm，經(jīng)內(nèi)鏡超聲、CT等評估周邊無粗大血管包繞的固有肌層來源良性病變建議STER切除[10-11]。STER也有其局限性，如瘤體過大不能完整切除，結腸皺襞深大，半月形結構多，構建完整的隧道非常困難，均不適合STER。本研究中即有1例STER患者因瘤體不規(guī)則，部分呈外生型生長，未行完整切除。

綜上所述，消化內(nèi)鏡隧道技術治療上消化道固有肌層病變安全有效，值得臨床推廣應用。但消化內(nèi)鏡隧道技術的遠期療效尚有待多中心、大樣本、隨機對照臨床試驗以證實。