矢狀位假體位置與CR型全膝關(guān)節(jié)置換對關(guān)節(jié)活動度的影響

侯廣原 張繼學 張志軍 孟祥暉 段 文

隨著臨床外科技術(shù)水平的不斷進步及發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)逐漸成為臨床中治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者常用的一種外科手術(shù)方式[1]。TKA能夠顯著緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛感，并改善患者膝關(guān)節(jié)功能[2]；但是TKA治療也具有一定的局限性，如術(shù)后并發(fā)膝前痛及關(guān)節(jié)活度受限等[3]。國外相關(guān)研究[4]指出，傳統(tǒng)臨床中的TKA對股骨遠端截骨最常使用的定位方式為髓內(nèi)定位，僅需保證截骨外翻5～7°。目前，臨床中矢狀位假體位置對TKA術(shù)后假體實際使用壽命及關(guān)節(jié)功能恢復的影響并不多見[5]。本研究選取行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的72例患者，對比自身左右側(cè)肢體及膝關(guān)節(jié)的活動度，以探討脛骨平臺后傾角及股骨假體屈曲角對TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年12月在安徽省腫瘤醫(yī)院骨科行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者72例，144膝。其中，男性18例，女性54例；年齡53～83歲，平均(63.47±6.85)歲；平均隨訪(18.37±2.94)個月；均為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者。術(shù)前X光片分級結(jié)果：3級54膝，4級90膝。根據(jù)患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)特種外科醫(yī)院評分及西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評分評估結(jié)果將其分為4組。伸直功能滿意的一側(cè)作為A組(46例，92膝)，伸直功能較滿意的一側(cè)作為B組(26例，52膝)；屈曲功能滿意的一側(cè)作為C組(47例，94膝)，屈曲功能較滿意的一側(cè)作為D組(25例，50膝)。A組：男性11例，女性35例；年齡53～83歲，平均(61.51±5.48)歲；B組：男性7例，女性19例；年齡53～83歲，平均(62.05±5.92)歲。A組與B組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組：男性12例，女性35例；年齡53～83歲，平均(62.53±6.25)歲；D組：男性6例，女性19例；年齡53～83歲，平均(63.15±6.09)歲。C組與D組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①均為首次接受雙側(cè)TKA手術(shù)者；②本研究獲取倫理委員會審批，患者均知情且簽署同意書；③隨訪資料齊全者；④所有患者使用的假體均為后交叉韌帶保留型(CR型)假體。排除標準：①術(shù)前屈曲活動角度<90°者，比如外翻>15°、內(nèi)翻>15°；②不愿配合隨訪檢查者；③合并嚴重的神經(jīng)、肌肉或骨骼疾病者；④末次隨訪時，屈曲度數(shù)及伸直度數(shù)無明顯差異(<5°)者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)及術(shù)后干預 所有患者的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)由4位資深的副主任醫(yī)師及以上來完成，且患者的雙側(cè)TKA手術(shù)均由安徽省腫瘤醫(yī)院骨科高年資副主任及主任醫(yī)師完成。

麻醉方式為全麻+股神經(jīng)阻滯。術(shù)中操作均統(tǒng)一且手術(shù)時長全部<90 min。術(shù)后，常規(guī)給予患者關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管，并使用低分子肝素鈉，用法用量：體質(zhì)量<60 kg者，給予0.3 mL；體質(zhì)量>80 kg者，給予0.6 mL；體質(zhì)量60～80 kg者，給予0.4 mL，少數(shù)患者低分子肝素鈉使用劑量根據(jù)出血情況執(zhí)行個體化用藥，每天1次，直至患者順利出院。

術(shù)后，給予膝關(guān)節(jié)在伸直位使用支具制動，待麻醉清醒后，膝關(guān)節(jié)切口外進行局部冰敷，雙下肢使用間歇性充氣壓力泵，開始進行股四頭肌長收縮鍛煉。所有患者在術(shù)后2～3 d引流量明顯減少時拔除引流管，并指導患者在病床上及下床進行功能鍛煉，包括膝關(guān)節(jié)屈伸及直腿抬高等，指導患者通過助行器的輔助進行下地行走鍛煉。術(shù)后14～20 d拆線，在出院后的第1、2、3周及第1、2、3、6、9、12個月叮囑患者定期到門診進行隨訪，12個月之后每年隨訪1次；本次研究評估選用術(shù)后的最近1次隨訪記錄結(jié)果。

1.3.2 影像學及關(guān)節(jié)活動度檢測 對患者的手術(shù)部位行X線檢查，體位為標準的側(cè)位，測量脛骨平臺后傾角及股骨假體屈曲角。所有患者的檢測由2名專業(yè)影像學醫(yī)師獨立完成，取其平均值。將患者的影像學數(shù)據(jù)以DICOM格式導入至efilm workstation 2.2當中，測量脛骨平臺后傾角及股骨假體屈曲角，測量值精確至0.5°。使用長臂量角器測量最近1次隨訪時的膝關(guān)節(jié)活動度，由于關(guān)節(jié)的活動度測量存在較大誤差，因此，將長臂量角器的刻度調(diào)整為最小5°，精確至5°，估讀至2.5°。見圖1～4。

圖1 膝關(guān)節(jié)置術(shù)換前左膝關(guān)節(jié)正位X線片

圖2 膝關(guān)節(jié)置術(shù)換前左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

圖3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后左側(cè)膝關(guān)節(jié)正位X線片

圖4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后左側(cè)膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

1.4 觀察指標 比較B組與A組的伸直活動度及股骨假體屈曲角度(以下簡稱γ角)水平差異；比較D組與C組的屈曲活動度及脛骨平臺后傾(以下簡稱δ角)水平差異；分析全范圍膝關(guān)節(jié)活動范圍(range of motion,ROM)與γ角、δ角之間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 A、B組患者伸直活動度及γ角水平比較 手術(shù)后，兩組患者γ角平均度數(shù)為(4.41±3.22)°，中位度數(shù)為3.60°。A組患者的伸直活動度大于B組，γ角小于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 C、D組患者屈曲活動度及δ角水平比較 手術(shù)后，兩組患者的δ角平均度數(shù)為(4.82±1.93)°，中位度數(shù)為5.10°。C組患者的屈曲活動度、δ角均大于D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 A、B組患者伸直活動度及γ角比較

表2 C、D組患者屈曲活動度及δ角比較

2.3 ROM與γ角、δ角的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，ROM與δ角呈正相關(guān)(r=0.712,P=0.027)，ROM與γ角無相關(guān)性(r=0.006，P=0.351)。

3 討論

在先前所報道的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的研究中，大多對比不同方式治療后的不同患者的膝關(guān)節(jié)功能，以膝關(guān)節(jié)假體類型的選擇，股骨、脛骨截骨角度的變化，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鍛煉的時間及方式等作為常規(guī)的治療方式。因此，脛骨后傾截骨角度對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響在臨床中存在爭議。有研究[6]報道，0°或5°的后傾截骨并不會對屈膝功能產(chǎn)生顯著影響，但相關(guān)研究[7]提出，在尸體上采用0°、4°、7°后傾截骨，后傾每增加1°，屈膝度將增加1.7°。本研究以術(shù)前雙側(cè)的肢體均未出現(xiàn)嚴重的關(guān)節(jié)畸形，且雙膝分級無顯著差異的患者作為研究對象進行觀察，研究結(jié)果顯示，當患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨假體的后傾角發(fā)生明顯差異時，患者膝關(guān)節(jié)的屈曲功能也表現(xiàn)出顯著差異；進一步利用相關(guān)性分析證實，脛骨假體的后傾角在2～9°時，后傾角度越大，術(shù)后的ROM越大。因此，可以認為合適的脛骨平臺后傾角度，不僅能夠在膝關(guān)節(jié)進行屈曲活動的過程中對股骨產(chǎn)生引導作用，同時還能使膝關(guān)節(jié)能夠獲得更加優(yōu)良的屈曲角度[8]。

另有研究[9]發(fā)現(xiàn)，股骨假體的俯屈會對TKA患者術(shù)后產(chǎn)生不良影響，進而導致患者術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，出現(xiàn)伸膝障礙。本研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)的股骨假體屈曲角度存在差異時，其伸膝功能同樣發(fā)生差異。但是，相關(guān)性分析結(jié)果表明，ROM與股骨假體的屈曲角度無相關(guān)性(P=0.351)。由于樣本量較少，本文的研究結(jié)果雖然證實患者術(shù)后的ROM與脛骨后傾角度呈正相關(guān)，卻很難通過研究來確定最優(yōu)的后傾角度。而在本研究中，所有患者假體的脛骨后傾角度平均為(4.82±1.93)°，中位度數(shù)為5.10°；后傾范圍在2～9°時，后傾越大，術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動度越好，因此推薦最佳的脛骨后傾角度為5°左右。先前研究[10]報道，變大的脛骨截骨后傾角能夠緩解脛骨假體在前方所受到的壓力，防止發(fā)生假體在前方發(fā)生應力過分集中的現(xiàn)象，以減少假體的松動及磨損，本文研究結(jié)果也證實了這一結(jié)論。但是，研究還有不足之處，隨訪期較短，患者的生存率、假體松動及磨損等情況也待更長時間的術(shù)后隨訪來進行進一步分析。

綜上所述，在給予全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用CR型假體進行手術(shù)時，一定要保證脛骨后傾角度合適，同時還要充分避免發(fā)生股骨假體俯屈，能夠幫助患者在術(shù)后獲得更為滿意的膝關(guān)節(jié)活動度[11]。后傾范圍在2～9°之內(nèi)時，后傾越大，術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動度更好，推薦最佳合適的脛骨后傾角度為5°左右。