呼氣末正壓通氣聯(lián)合俯臥位通氣對ARDS患者血流動力學(xué)的影響

張東旭 周鵬飛

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)典型特征為肺水腫、低氧血癥，此病發(fā)病急，進展快，預(yù)后差，病死率高達50%左右[1-2]。因此，采取有效措施降低ARDS患者病死率一直是醫(yī)學(xué)界研究的重點。機械通氣為ARDS治療的一項重要手段，包括肺復(fù)張通氣、呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)、俯臥位通氣等，其中PEEP主要是通過讓呼氣末氣道內(nèi)留有壓力促使閉合肺泡及陷閉支氣管張開，達到恢復(fù)患者呼吸功能的目的，但臨床發(fā)現(xiàn)該通氣方式若使用不當(dāng)可能影響ARDS患者的血流動力學(xué)[3]；俯臥位通氣被證實能有效改善呼吸窘迫綜合征患者氧合指數(shù)，但關(guān)于其對患者血流動力學(xué)、預(yù)后影響報道較少。有研究[4]表明，相比單一通氣方式，不同通氣方式聯(lián)合應(yīng)用能更好改善患者氧合指數(shù)。本研究對34例ARDS患者行PEEP聯(lián)合俯臥位通氣治療，與同期接受單純PEEP治療患者進行對照分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省信陽市中心醫(yī)院2016年12月至2018年12月收治的ARDS患者68例，隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，各34例。觀察組中男性20例，女性14例；年齡23～68歲，平均(45.32±10.24)歲；體質(zhì)量44～76 kg，平均(55.70±3.12)kg；其中心跳驟停復(fù)蘇后發(fā)生17例，重癥肺炎后發(fā)生10例，急性胰腺炎后發(fā)生3例，急性中毒后發(fā)生4例。對照組男性18例，女性16例；年齡24～70歲，平均(46.04±10.13)歲；體質(zhì)量43～78 kg，平均(55.75±3.14)kg；其中心跳驟停復(fù)蘇后發(fā)生15例，重癥肺炎后發(fā)生13例，急性胰腺炎后發(fā)生2例，急性中毒后發(fā)生4例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、發(fā)病原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合柏林定義ARDS 標(biāo)準(zhǔn)[5]，氧合指數(shù)[動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]200 mmHg及以下；②機械通氣時間48 h及以上；③平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg，心率(heart rate，HR)≤100次/分；④患者或/和家屬知情并簽訂同意書；⑤臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性活動性出血、基線血流動力學(xué)異常者；②近期腹部手術(shù)史、脊柱骨折者；③妊娠期或哺乳期婦女；④患有影響自主呼吸相關(guān)疾病、大量心包積液者；⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 PEEP聯(lián)合俯臥位通氣治療。入組后60 min內(nèi)予俯臥位通氣干預(yù)，通氣前10 min予咪達唑侖2～5 mg負荷量靜脈注射，隨后維持2～3 mg/h靜脈泵入，間隔60 min予維庫溴銨4 mg靜脈注射(目的在于保持肌松)。EVITA 2 dura呼吸機(德爾格公司)進行機械通氣，初始設(shè)置與標(biāo)準(zhǔn)通氣參數(shù)一致(潮氣量6 mL/kg，吸氣時間、吸氣流速分別為1.0～1.2 s、40 L/min)；患者從仰臥位慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，俯臥位通氣至少10 h，頭偏于一側(cè)，在肩膀、下腹、膝等部位放軟墊，避免壓迫氣管導(dǎo)管及胸腹受壓。俯臥位通氣30 min后利用呼氣末正壓通氣行肺復(fù)張，根據(jù)PEEP-FiO2表格[6]選擇最佳PEEP水平，根據(jù)患者情況合理調(diào)整PEEP水平，保持患者血氧飽和度(SPO2)95%～99%。俯臥位通氣間隔時間為4～6 h。

1.3.2 對照組 單純PEEP治療。自主呼吸模式，根據(jù)患者病情合理調(diào)整PEEP水平，從0 cmH2O慢慢增加到5、10、15、20 cmH2O，每增加PEEP通氣2 min后行血氣分析，評價肺復(fù)張情況，待肺完全復(fù)張3～5 min后慢慢降低呼氣末正壓通氣水平。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者入組時和通氣后24、48小時PaO2、SPO2、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)變化情況；觀察記錄兩組患者入組時、治療結(jié)束后血流動力學(xué)變化，主要包括HR、MAP、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)；記錄兩組機械通氣時間、人工氣道拔除時間、ICU住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率，其中并發(fā)癥主要包括氣胸、壓瘡等；隨訪記錄28 d病死率。

2 結(jié)果

2.1 氧合相關(guān)指標(biāo)比較 PaO2組間、不同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，SPO2、PaCO2不同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后氧合相關(guān)指標(biāo)比較

注：PaO2為動脈血氧分壓，SPO2為血氧飽和度，PaCO2為二氧化碳分壓；與同組入組時比較，*P<0.05；與對照組同時間點比較，#P<0.05

2.2 血流動力學(xué)變化比較 與治療前比較，兩組治療后CVP下降(t=3.544、6.291，P均<0.05)，且觀察組治療后CVP水平高于對照組(P<0.05)；治療前后兩組組內(nèi)HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組治療前后比較，t=2.508、1.648；對照組治療前后比較，t=2.143、1.319，P均>0.05)。觀察組治療前后HR、MAP差值與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，CVP差值大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：MAP為平均動脈壓，CVP為中心靜脈壓；與同組治療前比較，*P<0.05

2.3 機械通氣時間、人工氣道拔除時間、ICU住院時間比較 觀察組平均機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組人工氣道拔除時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 并發(fā)癥及28 d病死情況比較 觀察組壓瘡發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組氣胸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組28 d病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者平均機械通氣時間、人工氣道拔除時間、ICU住院時間比較

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及28 d病死率比較[例(%)]

3 討論

ARDS本質(zhì)是重度肺炎等肺內(nèi)外嚴(yán)重疾病造成的肺毛細血管彌漫性損傷、通透性提高[7]，致使肺水腫、肺不張發(fā)生，表現(xiàn)出呼吸窘迫系列癥狀，其治療需在不引發(fā)新的肺損傷前提下促進患者肺復(fù)張，改善肺水腫癥狀，恢復(fù)肺通氣，改善患者氧合能力[8]。因此，不管是俯臥位通氣，還是肺復(fù)張(包括PEEP、壓力控制通氣、控制肺膨脹法等)，其治療關(guān)鍵在于開放肺泡[9]。本研究結(jié)果顯示，相比單純PEEP治療，PEEP聯(lián)合俯臥位通氣后24、48小時，觀察組PaO2明顯升高，表明PEEP聯(lián)合俯臥位通氣相比單純PEEP在改善ARDS患者氧合能力上有明顯優(yōu)勢，與相關(guān)研究[10]報道結(jié)果一致。分析其原因：PEEP促肺完全開放所需開放壓高，易引發(fā)肺損傷，而俯臥位通氣自身擁有促進肺復(fù)張的潛能，聯(lián)合PEEP干預(yù)可以減少開放壓，進而有效避免單純PEEP治療引發(fā)肺損傷；俯臥位通氣能有效降低胸腔內(nèi)壓力梯度，更好地引流病灶分泌物，同時對肺內(nèi)液體刺激達到增強機體氧合的能力，提高治療效果[11]。這也是本研究觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間顯著短于對照組的原因之一。

血流動力學(xué)方面，本研究結(jié)果顯示兩組患者治療前后心率、MAP無明顯變化，提示俯臥位聯(lián)合PEEP較為安全。本研究發(fā)現(xiàn)CVP治療后明顯比治療前低，這可能與肺復(fù)張過程中患者胸腔內(nèi)壓暫時上升致使回心血量減少有關(guān)，觀察組治療后CVP水平明顯高于對照組，從反面驗證俯臥位通氣聯(lián)合PEEP治療ARDS有效。肺復(fù)張是指短時間內(nèi)通過PEEP等方式促使氣道壓力上升，肺容積擴充，同時也能有效避免小潮氣量通氣引發(fā)繼發(fā)性肺不張[12-13]。汪海源等[14]研究表明，PEEP下調(diào)會造成ARDS患者CVP降低，與本研究結(jié)果相符；葛志華等[15]研究表明，俯臥位通氣不僅能明顯改善ARDS患者氧合水平，而且對機體血流動力學(xué)無影響。本研究中，觀察組治療后CVP明顯比對照組高，表明俯臥位通氣聯(lián)合PEEP治療相比單純PEEP對血流動力學(xué)影響更小。

在并發(fā)癥方面，相比單純PEEP治療，PEEP聯(lián)合俯臥位通氣患者壓瘡發(fā)生率較高，這與俯臥位通氣治療長時間俯臥位(持續(xù)至少10 h)有關(guān)，但壓瘡多為1級，癥狀較輕，在患者恢復(fù)仰臥位后快速好轉(zhuǎn)。PEEP聯(lián)合俯臥位通氣治療ARDS患者28 d病死率更低，這與聯(lián)合通氣干預(yù)相比單一通氣能更有效改善患者氧合水平有關(guān)。另外，受樣本數(shù)、時間、環(huán)境等多種因素影響，本研究尚未對患者靜態(tài)肺順應(yīng)性等指標(biāo)分析，有待進一步擴大病例數(shù)研究。

綜上所述，PEEP聯(lián)合俯臥位通氣對ARDS患者血流動力學(xué)指標(biāo)影響不大，但相比單純PEEP治療，其在改善患者氧合水平上有明顯優(yōu)勢，有利于患者預(yù)后改善。