紅細(xì)胞容積與分布寬度在不同類型急性冠脈綜合征中的比較及其與預(yù)后的相關(guān)性分析

徐少東 周炳鳳 班向陽 鄭建發(fā) 施有為

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)指包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死在內(nèi)的心血管急重癥，如何迅速、簡(jiǎn)便地對(duì)患者病情進(jìn)行初步評(píng)估從而指導(dǎo)下一步診療成為臨床研究熱點(diǎn)。既往研究[1-5]表明，血常規(guī)作為一種臨床常規(guī)的檢查項(xiàng)目，其相關(guān)指標(biāo)如紅細(xì)胞容積、紅細(xì)胞分布寬度等在心血管疾病診療過程中具有一定臨床意義，但紅細(xì)胞容積、紅細(xì)胞分布寬度在ACS診療中的作用，目前研究較少。本研究擬對(duì)紅細(xì)胞容積、紅細(xì)胞分布寬度在不同類型ACS中的作用進(jìn)行進(jìn)一步研究，為臨床ACS的診療提供幫助。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市濱湖醫(yī)院)心血管內(nèi)科2017年1月至2018年12月住院的124例患者為研究對(duì)象。ACS入選標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《ACS急診快速診療指南》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：中度以上貧血和近3個(gè)月內(nèi)使用鐵、葉酸、維生素B12以及3個(gè)月內(nèi)有輸血史，腫瘤、先天性心臟病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重的慢性肝腎疾病。共納入129例患者，因冠脈造影中出現(xiàn)并發(fā)癥退出2例，入院時(shí)未發(fā)現(xiàn)，住院期間發(fā)現(xiàn)腫瘤或血液系統(tǒng)疾病的3例，最終納入124例患者。所有入選患者根據(jù)其心肌酶學(xué)、心電圖及冠脈造影等結(jié)果，分為3組：對(duì)照組35例(初診診斷為ACS，后經(jīng)冠脈造影等檢查排除ACS者)；不穩(wěn)定性心絞痛組47例；急性心肌梗死組42例。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死組的糖尿病患病率、吸煙史、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein chdesterol,LDL-C)與對(duì)照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但不穩(wěn)定心絞痛組和急性心肌梗死組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；性別、年齡、高血壓史、體質(zhì)量指數(shù)等3組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 入院時(shí)記錄3組患者一般資料，包括：性別、年齡、體質(zhì)量、身高、既往史、現(xiàn)病史、吸煙史、飲酒史、家族史、血脂分析、肝腎功能、血尿便常規(guī)等。由心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)記錄：入院時(shí)心率、動(dòng)脈收縮壓、血肌酐、心電圖顯示的ST段變化、心功能Killip分級(jí)、有無心臟驟停、心肌酶學(xué)結(jié)果等。

表1 3組患者一般資料比較

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)；TG為甘油三酯；TC為總膽固醇；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C為低密度脂蛋白膽固醇

1.2.2 紅細(xì)胞容積與紅細(xì)胞分布寬度檢測(cè) 3組患者均在入院時(shí)抽取外周靜脈血，采用邁瑞血細(xì)胞分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞容積與紅細(xì)胞分布寬度等指標(biāo)。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查 3組患者均在住院期間行冠狀動(dòng)脈造影檢查，西門子數(shù)字減影血管造影機(jī)，經(jīng)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，分別送導(dǎo)管至左、右冠狀動(dòng)脈開口處，多體位投照，詳細(xì)記錄冠狀動(dòng)脈及其主要分支的狹窄程度。非冠心病定義為造影血管的管腔直徑正?；颡M窄<50%；冠心病定義為冠狀動(dòng)脈及其主要分支的狹窄程度≥50%。

1.2.4 SYNTAX積分計(jì)算 對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛組及急性心肌梗死組，由2名從事冠狀動(dòng)脈介入工作的醫(yī)師對(duì)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析，并利用在線SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)(http://www.syntaxscore.com)，采用冠狀動(dòng)脈樹16分段法，根據(jù)病變位置、狹窄程度、是否分叉、鈣化程度、是否彌漫等解剖和病理特點(diǎn)逐一對(duì)每個(gè)病變進(jìn)行評(píng)分，然后計(jì)算得出患者的SYNTAX積分[7]。

1.2.5 全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(global registration of acute coronary events,GRACE)評(píng)分計(jì)算 對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛組及急性心肌梗死組，依據(jù)GRACE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，根據(jù)患者年齡、入院時(shí)心率、動(dòng)脈收縮壓、血肌酐、心電圖顯示的ST段變化、心功能Killip分級(jí)、入院時(shí)有無心臟驟停、有無心肌標(biāo)志物升高等，計(jì)算患者的GRACE評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 3組患者紅細(xì)胞容積、紅細(xì)胞分布寬度比較 與對(duì)照組相比，不穩(wěn)定性心絞痛組的紅細(xì)胞容積較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不穩(wěn)定性心絞痛組和急性心肌梗死組紅細(xì)胞分布寬度均較高(P<0.05)，且急性心肌梗死組高于不穩(wěn)定性心絞痛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不穩(wěn)定性心絞痛組和急性心肌梗死組SYNTAX積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而GRACE評(píng)分在急性心肌梗死組明顯高于不穩(wěn)定性心絞痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者紅細(xì)胞容積、紅細(xì)胞分布寬度比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與不穩(wěn)定性心絞痛組比較，#P<0.05

2.2 不穩(wěn)定性心絞痛組紅細(xì)胞容積、紅細(xì)胞分布寬度與SYNTAX積分、GRACE評(píng)分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果提示，紅細(xì)胞容積與SYNTAX積分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.328，P<0.05)，與GRACE評(píng)分無明顯相關(guān)性(r=-0.157，P>0.05)。紅細(xì)胞分布寬度與SYNTAX積分呈正相關(guān)(r=0.504，P<0.05)，與GRACE評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.317，P<0.05)。

2.3 急性心肌梗死組紅細(xì)胞容積、紅細(xì)胞分布寬度與SYNTAX積分、GRACE評(píng)分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果提示，紅細(xì)胞容積與SYNTAX積分和GRACE評(píng)分無明顯相關(guān)性(r=-0.183、-0.084，P>0.05)。紅細(xì)胞分布寬度與SYNTAX積分呈正相關(guān)(r=0.331，P<0.05)，與GRACE評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.521，P<0.05)。

3 討論

炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多因素可使紅細(xì)胞容積降低，亦可使紅細(xì)胞分布寬度升高[9]。炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激亦參與了ACS發(fā)生發(fā)展的全過程[10]。本研究結(jié)果提示，與對(duì)照組相比，不穩(wěn)定性心絞痛組的紅細(xì)胞容積降低，紅細(xì)胞分布寬度明顯升高，而急性心肌梗死組紅細(xì)胞容積無明顯變化，但紅細(xì)胞分布寬度明顯升高，且較不穩(wěn)定心絞痛組升高更明顯。其可能機(jī)制為，急性心肌梗死中除非ST段抬高型急性心肌梗死外，大部分ST段抬高型急性心肌梗死的冠狀動(dòng)脈固定狹窄常不嚴(yán)重，主要在不穩(wěn)定斑塊破裂基礎(chǔ)上急性血栓形成而引起冠狀動(dòng)脈急性閉塞。突發(fā)的急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈急性閉塞引起的體內(nèi)迅速而嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激直接導(dǎo)致外周紅細(xì)胞形態(tài)異質(zhì)性增加，紅細(xì)胞分布寬度增加。而不穩(wěn)定性心絞痛患者往往存在長(zhǎng)期的嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化和全身動(dòng)脈粥樣硬化，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激刺激動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，同時(shí)亦干擾紅細(xì)胞的生成，影響紅細(xì)胞的半衰期和降低膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致紅細(xì)胞容積降低較急性心肌梗死更明顯。

SYNTAX積分是基于冠脈解剖的一種評(píng)估冠脈病變嚴(yán)重程度的系統(tǒng)[7]。GRACE評(píng)分是全球ACS登記研究中旨在評(píng)估ACS患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后的指標(biāo)，即住院期間及出院后死亡或心肌梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)系統(tǒng)[8]。本研究結(jié)果提示，急性心肌梗死組GRACE評(píng)分明顯高于不穩(wěn)定性心絞痛組，而SYNTAX積分兩組無明顯差異。其可能機(jī)制為急性心肌梗死組由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞，患者的心率、動(dòng)脈收縮壓、心電圖ST段變化、心功能Killip分級(jí)、入院時(shí)心臟驟停、心肌標(biāo)志物升高等變化明顯較不穩(wěn)定性心絞痛程度重，導(dǎo)致GRACE評(píng)分明顯高于不穩(wěn)定性心絞痛組。

本研究結(jié)果進(jìn)一步提示，紅細(xì)胞容積僅在不穩(wěn)定性心絞痛中與SYNTAX積分呈負(fù)相關(guān)，而紅細(xì)胞分布寬度無論在不穩(wěn)定性心絞痛還是急性心肌梗死中與SYNTAX積分和GRACE評(píng)分均呈正相關(guān)。其可能機(jī)制為ACS患者長(zhǎng)期存在的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激以及冠脈嚴(yán)重狹窄，可能從機(jī)械上和功能上使紅細(xì)胞分布寬度值升高，且冠脈病變?cè)街?，其升高越明顯。紅細(xì)胞寬度的升高導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力差，微循環(huán)血流量越低，攜氧能力下降，影響氧運(yùn)輸和缺血耐受性、導(dǎo)致組織水平氧供應(yīng)減少，進(jìn)一步加重了ACS患者心肌的缺血缺氧，預(yù)后進(jìn)一步惡化[11]。

綜上所述，ACS患者紅細(xì)胞容積降低，而紅細(xì)胞分布寬度升高，且與不穩(wěn)定性心絞痛相比，急性心肌梗死患者升高更明顯；并且紅細(xì)胞分布寬度的升高與冠ACS患者的脈病變嚴(yán)重程度及預(yù)后呈正相關(guān)性。本研究存在納入病例數(shù)有限，未能監(jiān)測(cè)ACS患者紅細(xì)胞容積及紅細(xì)胞寬度的動(dòng)態(tài)變化，未將急性心肌梗死進(jìn)一步分為ST段抬高型急性心肌梗死和非ST段抬高型急性心肌梗死等局限，有待于今后進(jìn)一步研究。