丙泊酚與七氟烷對顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)后的影響

高 毅 冷玉芳 張保朝 司小萌 溫昌明 孫 麗 孫 軍

顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)因創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、對正常腦組織干擾小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，特別適合于基礎(chǔ)合并癥多、不能耐受開顱手術(shù)者[1]。此手術(shù)對麻醉要求較高，既要保證患者術(shù)中血壓平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，還要使患者肌松充分，術(shù)后迅速復(fù)蘇，盡可能減少缺血缺氧對正常腦組織的損傷[2]。機(jī)體在手術(shù)麻醉過程中可產(chǎn)生大量蛋白酶，使氧化作用增強(qiáng)，當(dāng)氧化與抗氧化作用失衡時(shí)，可產(chǎn)生大量的氧化中間產(chǎn)物，即氧化應(yīng)激反應(yīng)[3]，后者可加重患者正常腦組織損傷。七氟烷為臨床常用吸入麻醉劑，氣管刺激性較小，對麻醉深度具有較高的可控性，復(fù)蘇清醒快，被廣泛應(yīng)用于小兒麻醉[4]；七氟烷對血流動力學(xué)影響較小，麻醉期間患者血壓平穩(wěn)，但蘇醒期躁動發(fā)生率較高[5]。丙泊酚為臨床常用靜脈麻醉劑，具有鎮(zhèn)靜快、復(fù)蘇快、體內(nèi)無蓄積等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)及胃鏡檢查等短效麻醉[6]；丙泊酚可降低顱內(nèi)壓，減少腦耗氧量，利于腦組織保護(hù)，但對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，易導(dǎo)致血壓下降[7]。本研究擬觀察丙泊酚與七氟烷對顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)后的影響，為臨床麻醉用藥選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年5月在南陽市中心醫(yī)院行全麻下顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)患者146例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤[8]；②年齡18歲以上；③臨床病例資料齊全；④美國麻醉分級為Ⅰ～ Ⅲ級；⑤接受顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞，并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；②合并心律失常；③合并凝血功能障礙；④對研究藥物過敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為丙泊酚組和七氟烷組，各73例，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者入介入手術(shù)室后，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，靜脈推注東莨菪堿(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021519)0.3 mg，肌注阿托品(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021257)0.5 mg。兩組患者麻醉誘導(dǎo)方法相同，依次靜脈推注右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國字準(zhǔn)字 H20110097)1.0 μg /kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國字準(zhǔn)字H20054256)1.5 μg /kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.2 mg/kg，咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113433)0.75 mg/kg，面罩吸氧2 min，待肌肉松弛后行氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)置呼吸頻率為10～12次/分，潮氣量8～10 mL/kg。丙泊酚組給予持續(xù)靶控輸注丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368)0.1 mg/(kg·h)聯(lián)合右美托咪定0.5 μg/(kg·h)維持麻醉。七氟烷組給予持續(xù)靶控輸注右美托咪定0.5 μg /(kg·h)聯(lián)合吸入3%濃度的七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前5 min停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者睜眼時(shí)間(停用麻醉藥至患者主動睜眼時(shí)間)、拔管時(shí)間(停用麻醉藥至氣管插管拔除時(shí)間)及復(fù)蘇時(shí)間(停用麻醉藥至完全蘇醒時(shí)間)。分別在麻醉前(T1)、復(fù)蘇后12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)、72 h(T5)時(shí)抽取患者靜脈血5 mL，檢測血清過氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、過氧化氫酶(catalase from micrococcus lysodeikticus，CAT)水平。采用格拉斯哥預(yù)后量表[9](Glasgow outcome scale，GOS)于術(shù)后3個(gè)月對兩組患者預(yù)后情況進(jìn)行評價(jià)，該表從睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)3個(gè)方面，根據(jù)患者預(yù)后情況分為恢復(fù)良好(5分)、輕度殘疾(4分)、重度殘疾(3分)、植物生存(2分)、死亡(1分)5個(gè)等級，得分越高表示預(yù)后越好，統(tǒng)計(jì)兩組患者各等級的比例。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睜眼、拔管、復(fù)蘇時(shí)間比較 兩組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及復(fù)蘇時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者睜眼、拔管、復(fù)蘇時(shí)間比較

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清SOD、CAT比較 T1時(shí)點(diǎn)兩組患者血清SOD、CAT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2～T5時(shí)點(diǎn)兩組患者血清SOD、CAT水平均較T1時(shí)下降，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2～T5時(shí)點(diǎn)丙泊酚組患者血清SOD、CAT水平明顯低于七氟烷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組患者GOS預(yù)后分級情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清SOD、CAT比較

表4 兩組患者預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)是近幾年發(fā)展起來的腦動脈瘤微創(chuàng)治療手段，研究[10]表明，介入栓塞術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)開顱動脈瘤夾閉術(shù)，不僅可明顯縮短患者康復(fù)時(shí)間，還能降低致殘、致死率。但介入栓塞術(shù)操作更為精細(xì)，微導(dǎo)管、彈簧圈以及造影劑等可直接對腦血管內(nèi)壁產(chǎn)生刺激，加重血管痙攣、動脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，引起腦組織缺血缺氧，加重腦損傷。恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃取⑿g(shù)中血壓和肌松效果可有效降低術(shù)中腦血管痙攣發(fā)生率，保障手術(shù)順利完成，同時(shí)還對穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)，減少復(fù)蘇期及術(shù)后患者躁動及譫妄有重要意義。本研究比較了丙泊酚和七氟烷麻醉對腦動脈瘤介入栓塞術(shù)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)后的效果，對臨床麻醉用藥選擇提供了理論依據(jù)。

右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，但易導(dǎo)致患者心動過緩和低血壓，不利于維持腦灌注；丙泊酚具有降低顱內(nèi)壓、減少腦組織腦耗氧量等優(yōu)點(diǎn)；七氟烷可明顯改善缺氧所致的神經(jīng)電生理反應(yīng)，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)對腦組織的損傷。本研究結(jié)果顯示，兩組患者睜眼、拔管及復(fù)蘇時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與張莉等[11]研究較為一致，說明兩種藥物麻醉深淺適中，復(fù)蘇效果良好。T2～T5時(shí)點(diǎn)，兩組患者血清SOD、CAT水平均較T1時(shí)下降(P<0.05)，說明介入栓塞術(shù)中及術(shù)后72 h內(nèi)，患者機(jī)體均存在一定程度的氧化應(yīng)激反應(yīng)，但T2～T5時(shí)點(diǎn)丙泊酚組血清SOD、CAT水平明顯低于七氟烷組(P<0.05)，且T5時(shí)已接近恢復(fù)至麻醉前水平，說明七氟烷具有減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，對腦保護(hù)作用優(yōu)于丙泊酚，與李詩恩[12]研究結(jié)論一致。然而但家朋等[13]研究顯示，丙泊酚較七氟烷麻醉對腦動脈瘤栓塞術(shù)患者血流動力學(xué)影響更小，可降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，與本研究結(jié)論相反，可能與復(fù)合麻醉藥物不同有關(guān)。本研究術(shù)后3個(gè)月兩組患者GOS預(yù)后分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，植物生存及死亡患者均在5.5%以下，恢復(fù)良好在60%左右，符合已報(bào)道腦動脈瘤介入栓塞術(shù)預(yù)后水平，與范云智等[14]研究結(jié)論一致。

本研究與以往研究不同之處在于，本研究主要對腦動脈瘤介入栓塞術(shù)中麻醉用藥維持種類和方法，以及其對復(fù)蘇效果、氧化應(yīng)激反應(yīng)水平和預(yù)后進(jìn)行研究，這是由腦動脈瘤介入栓塞術(shù)中麻醉要求所決定的：術(shù)中平穩(wěn)腦血流和較低腦氧耗不僅可避免腦血管痙攣，利用手術(shù)進(jìn)行，還是腦氧供需平衡的基礎(chǔ)，利于促進(jìn)復(fù)蘇及預(yù)后。有研究[15]顯示，七氟烷的抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)作用與作用時(shí)間的節(jié)點(diǎn)密切相關(guān)，只有在缺血前或缺血期七氟烷抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)才明顯，而缺血后再給予七氟烷則效果不明顯，這可能是七氟烷通過抑制鈣離子超載，抑制血漿內(nèi)皮素的合成及釋放，降低腦血管痙攣的發(fā)生率，促進(jìn)SOD和CAT的分泌，有效保護(hù)細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)及功能不受過氧化物的干擾及損害，進(jìn)而起到抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)腦組織的作用。王力峰等[16]研究報(bào)道,七氟烷可增加腦組織對缺血的耐受性，主要是通過減輕再灌注損傷、抑制氧自由基的產(chǎn)生起作用。周素素等[17]研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚可抑制中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)，干預(yù)脂質(zhì)過氧化奪氫過程，從而中斷脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，與本研究不一致，推測可能與手術(shù)特點(diǎn)、觀察時(shí)點(diǎn)不同等因素有關(guān)。

綜上所述，丙泊酚和七氟烷聯(lián)合右美托咪定用于腦動脈瘤介入栓塞術(shù)維持麻醉效果顯著，兩者都可作為腦動脈瘤介入栓塞術(shù)麻醉用藥，但七氟烷較丙泊酚更具有減少患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，更利于患者腦組織保護(hù)，改善預(yù)后。本研究由于時(shí)間和實(shí)驗(yàn)條件限制，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差，有待今后進(jìn)行大樣本、多中心的研究，以期為該類手術(shù)麻醉用藥選擇提供更具說服力的依據(jù)。