危機(jī)面前沒有“如果”中國公共衛(wèi)生體系的反思與改革

◎ 文 《法人》特約撰稿 劉暢

武漢，負(fù)重前行 新華社記者 ／攝

中國的公共衛(wèi)生體系改革，歷來是諸多系統(tǒng)性改革中，最復(fù)雜、最糾結(jié)的領(lǐng)域之一。

作為公共衛(wèi)生的重要一環(huán)，2002 年以前中國疾控一直是沿襲前蘇聯(lián)時代的“防疫站模式”，這一帶有高度計(jì)劃色彩的防疫系統(tǒng)，在以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的時代背景下，隨著投入嚴(yán)重不足而乏善可陳。

17 年前的SARS 危機(jī)，將正在醞釀變革的中國疾控系統(tǒng)直接推上了改革火線，帶來了中國公共衛(wèi)生防疫體系的徹底重塑；非典至今17 年，中國公共衛(wèi)生體系改革和醫(yī)療改革交疊并行，其中盤根錯節(jié)、牽一發(fā)而動全身的諸多問題，隨著這次新冠肺炎疫情的暴發(fā)，被再一次推到了公眾視野中。從時間表上來看，這次疫情既是對“后非典時代”中國醫(yī)改的一次集中測驗(yàn)，更是對新一階段中國公共衛(wèi)生體系改革的一場“摸底考試”。

非典危機(jī)前的“戰(zhàn)疫”邏輯

醫(yī)療與衛(wèi)生，從人類醫(yī)學(xué)誕生以來，就是兩個共生卻未必共榮的體系。在個體治療并不發(fā)達(dá)時，通過衛(wèi)生措施預(yù)防疾病，幾乎是人類有效應(yīng)對傳染病的唯一法寶。公共衛(wèi)生自帶利他屬性，歷來由國家無條件投入，但這類開支如同軍費(fèi)一樣，只有暴發(fā)時，才會直觀體現(xiàn)投入的價(jià)值?，F(xiàn)代公共衛(wèi)生的出現(xiàn)與歐洲工業(yè)革命密不可分，大量廉價(jià)勞動力從農(nóng)村向城市流入，人口大規(guī)模流動和聚集導(dǎo)致疫情蔓延概率、防控難度呈幾何級數(shù)增加。

1842 年，英國著名公共衛(wèi)生學(xué)家查德威克發(fā)表了現(xiàn)代公共衛(wèi)生起源史上最重要的文件——《大不列顛勞動人口衛(wèi)生狀況報(bào)告》，該報(bào)告為6 年后英國通過人類歷史上第一個現(xiàn)代公共衛(wèi)生法案奠定了基礎(chǔ)。其明確規(guī)定由中央政府設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)，包括在供水、排污、垃圾處理、住房等問題上實(shí)施行政干預(yù)。

中國的現(xiàn)代公共衛(wèi)生起源于戰(zhàn)亂年代，戰(zhàn)爭、饑荒帶來人口大面積流動聚集，也導(dǎo)致疫病蔓延。1910 年，中國衛(wèi)生防疫、檢疫事業(yè)創(chuàng)始人伍連德第一次全面應(yīng)用現(xiàn)代公共衛(wèi)生理論和方式撲滅了東北鼠疫，為全世界傳染病防控貢獻(xiàn)了中國經(jīng)驗(yàn)。

五六十年代，新中國在公共衛(wèi)生領(lǐng)域 “運(yùn)動式”地開展衛(wèi)生工作，直接帶來了新中國成立后全民健康水平大幅度提高。1949 年1 月中央軍委召開的全國衛(wèi)生行政會議上，提出了“預(yù)防在先、預(yù)防第一”的衛(wèi)生方針。同年組建的衛(wèi)生部，也設(shè)立有專門的公共衛(wèi)生局。

新中國早期的幾場重大戰(zhàn)“疫”，幾乎都是以臨時性、強(qiáng)制性明顯的行政手段來處理危機(jī)的——從1961 年的廣東陽江霍亂，到1988年上海甲肝流行，一直到2003 年非典暴發(fā)。這種在特定情況下能起到立竿見影效果的處理方式，也造成了整個系統(tǒng)對主政官員應(yīng)對能力的依賴。

針對疫情組建的臨時機(jī)構(gòu)，隨著危機(jī)結(jié)束而解散，處理危機(jī)的寶貴經(jīng)驗(yàn)沒有及時總結(jié)，形成系統(tǒng)化、制度化經(jīng)驗(yàn)。一場場戰(zhàn)“疫”勝利之后，中國衛(wèi)生防疫系統(tǒng)在經(jīng)濟(jì)建設(shè)浪潮中陷入了一種“空轉(zhuǎn)”迷茫狀態(tài)。

隨著臨床醫(yī)學(xué)全面崛起，醫(yī)療和衛(wèi)生走進(jìn)了“此消彼長”的過程——臨床醫(yī)學(xué)走上中心舞臺，衛(wèi)生防疫開始退居幕后；醫(yī)療資源市場化又將公共衛(wèi)生的矛盾帶入另一個旋渦——重治療，輕預(yù)防；1994 年的分稅制改革，讓衛(wèi)生防疫系統(tǒng)不再享受國家財(cái)政的全額撥款。各地主政官員對經(jīng)濟(jì)增長的壓力造成各地防疫站轉(zhuǎn)向集體創(chuàng)收，這樣的局面一直持續(xù)了十幾年，直到2003 年非典暴發(fā)。

公衛(wèi)防線的反思和改革

在這次疫情中，頻頻卷入爭議旋渦的中國疾病預(yù)防控制中心（以下簡稱CDC），成立于2002 年1 月23 日。這個填補(bǔ)中國頂層疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)空白的CDC，籌建于2000 年，牽頭人是時任中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長李立明。

在論證之初，李立明即提出了“大衛(wèi)生”觀念下的國家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)理念。在他的藍(lán)圖中，公共衛(wèi)生應(yīng)當(dāng)包括疾病預(yù)防控制、健康保護(hù)和健康促進(jìn)三個方面，并應(yīng)考慮生命全過程的衛(wèi)生保健服務(wù)。中國疾控中心正式掛牌11 個月后的2003 年初，非典暴發(fā)。這位在非典戰(zhàn)役中表現(xiàn)突出、被人們普遍看好的公共衛(wèi)生專家，卻在一年之后，因?yàn)橐黄餝ARS 病毒實(shí)驗(yàn)室泄漏事件引咎辭職。

SARS 危機(jī)像一面鏡子，將此前中國防疫體系的弊病暴露于世。這場危機(jī)之后，公共衛(wèi)生的重要性再次被提到國家安全層面討論，數(shù)百億資金投入到該領(lǐng)域。到2007 年，國內(nèi)各級疾控中心已有3585 個，全職人員近20 萬人。全國31 個省份，98%以上的市和94%以上的縣建立衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生監(jiān)督人員近10萬人。這段以非典慘痛教訓(xùn)換來的血本改革，確實(shí)在日后發(fā)揮了積極作用。

2013 年3 月，上海等地相繼出現(xiàn)了不明原因肺炎死亡病例，疾控人員一方面迅速在海量資料庫里搜索了近萬篇文獻(xiàn)，同時依托技術(shù)儲備尋找病毒的蛛絲馬跡。經(jīng)過連續(xù)5 天的實(shí)驗(yàn)工作，終于發(fā)現(xiàn)了一種新型的H7N9 流感病毒。隨后，病毒基因密碼被迅速破解，確認(rèn)了病原體，研制出的檢測試劑被立即發(fā)往全國，實(shí)現(xiàn)了對新型病原的嚴(yán)密監(jiān)測、迅速確認(rèn)和應(yīng)急反應(yīng)，為政府制定防御措施提供了科學(xué)依據(jù)。

據(jù)中國CDC 原主任王宇回憶，世界衛(wèi)生組織（WHO）對此次事件的評價(jià)是：“中國應(yīng)對H7N9 禽流感疫情，堪稱全球典范?！比欢鴥H僅7 年后，武漢突發(fā)新冠肺炎疫情，卻讓中國疾控中心再次飽受質(zhì)疑——為何針對這次病毒的研究效率遠(yuǎn)超當(dāng)年，信息通報(bào)卻如此滯后？

直接把CDC 推上風(fēng)口浪尖的是網(wǎng)友熱議的“論文事件”，這也折射出CDC 目前在中國衛(wèi)生系統(tǒng)中的尷尬地位。CDC 流行病首席科學(xué)家曾光在接受《中國新聞周刊》采訪時說：“相比美國疾控中心是政府部門，中國疾控中心只是一個‘干活’的事業(yè)單位，沒有決策權(quán)?！?/p>

然而一些申辯，迅速淹沒在一浪高過一浪的網(wǎng)絡(luò)情緒中。但是問題的答案，或許恰恰隱藏在這些微弱的聲音中。

有專家分析，這次新冠肺炎疫情的早期階段，仍然有與當(dāng)年類似的因素在影響疫情發(fā)展。除了病毒確實(shí)來勢洶洶外，一系列初期應(yīng)對滯后帶來的連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致錯過了控制疫情蔓延的最佳窗口期，造成后來八方馳援、四處堵漏的被動局面。

醫(yī)療與衛(wèi)生“裂痕”加深

審視任何一項(xiàng)改革的得失，都需要從特定時空背景下尋找參照物。任何一個體系的高效率運(yùn)轉(zhuǎn)，都離不開兩大要素：錢和人。

在全國疾控系統(tǒng)接近重編完成之時，恰逢衛(wèi)生系統(tǒng)的另一件大事“新醫(yī)改”戰(zhàn)車轟然啟動。這場醞釀于2006 年、啟動于2009 年的“新醫(yī)改”，核心是解決基本醫(yī)療服務(wù)公平問題。而其中負(fù)責(zé)籌資和分配的主導(dǎo)角色，主要由政府來擔(dān)當(dāng)。

對于公眾醫(yī)療來說，醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求的無限性，永遠(yuǎn)是最根本矛盾。在資源分配時，必然會有側(cè)重、分階段地投入。對于各級政府來說，花了多少錢，治療了多少病人，是一個可以量化的政績指標(biāo)，而上游預(yù)防環(huán)節(jié)，難以量化評估成效，讓公共衛(wèi)生和疾控系統(tǒng)再一次成為被冷落角色。

這個問題從2014 年到2019 年5 年間的投入經(jīng)費(fèi)便可看出：2014 年，國家“公共衛(wèi)生專項(xiàng)任務(wù)經(jīng)費(fèi)”項(xiàng)目撥款為5.29 億元，而到了2019 年，這筆預(yù)算下降到4.5 億元，同比下降14.9%；反之，2014 年對公立醫(yī)院財(cái)政撥款為36.19 億元，到2019 年，這一預(yù)算增加到50.23 億元，同比增長38.8%。

另一個數(shù)據(jù)是，公立醫(yī)院總數(shù)量在2014-2019 年里減少了1364 家，疾控中心數(shù)量卻幾乎穩(wěn)定不變。也就是說，這筆經(jīng)費(fèi)要繼續(xù)養(yǎng)活國內(nèi)3000 多家疾控機(jī)構(gòu)，分?jǐn)偟矫考覚C(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)預(yù)算可見一斑。這一輪“此消彼長”的背后，醫(yī)療和衛(wèi)生兩個體系之間的裂痕被再一次放大。

這種舉措帶來的外一個悖論是，醫(yī)院“坐堂行醫(yī)”，只治不防——這是一種被動式、斷裂的醫(yī)療服務(wù)鏈。而對于國家來說，臨床治療環(huán)節(jié)投入大，資源消耗快，醫(yī)療費(fèi)用越來越不夠花。這種“中段滅火、越撲越旺”的投入方式，間接帶來了對公眾醫(yī)療衛(wèi)生教育無暇顧及，反之卻是看病人數(shù)激增。

根據(jù)2019 年國家衛(wèi)健委公開的預(yù)算，全年投入到公共衛(wèi)生宣傳的撥款僅有700 萬元。這對于一個14 億人口大國來說，幾乎難以想象。阻滯醫(yī)改的另一個“新惡性循環(huán)”出現(xiàn)——優(yōu)質(zhì)醫(yī)生和醫(yī)療資源集中在大型公立醫(yī)院，公眾對醫(yī)療衛(wèi)生疾病缺乏基本知識，頭疼感冒之類的小病也都去大醫(yī)院就診。

這次武漢發(fā)生新冠肺炎早期，有發(fā)熱癥狀患者紛紛涌向協(xié)和、同濟(jì)等三甲醫(yī)院，造成對醫(yī)療資源的嚴(yán)重?cái)D兌，不僅耽擱自己就醫(yī)，還極大地增加了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，便是這一惡果的直接體現(xiàn)。

另一方面，是資源配置失衡：公共衛(wèi)生系統(tǒng)人才流失情況嚴(yán)重；系統(tǒng)內(nèi)人才評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)錯亂；科研導(dǎo)向與實(shí)用導(dǎo)向混淆不清；公共衛(wèi)生隊(duì)伍中充斥著大量非專業(yè)人員；衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)學(xué)博士滿天飛卻不愿意到疾控中心。同時，此次疫情也暴露出諸多基層疾控人員，包括衛(wèi)生管理人員的專業(yè)性缺乏問題。各地因抗疫不力被問責(zé)或者免職的衛(wèi)健系統(tǒng)官員，大多數(shù)也不具備醫(yī)療或者衛(wèi)生管理專業(yè)背景。

以上種種客觀現(xiàn)象疊加，形成了新醫(yī)改中醫(yī)療和衛(wèi)生的矛盾交織，其背后的一個重要主觀因素是，近年來人們對傳染性疾病防治意識的松懈。

2016 年10 月25 日印發(fā)的《健康中國2030 規(guī)劃綱要》，是新中國成立以來首次把健康作為國家戰(zhàn)略提出的中長期戰(zhàn)略規(guī)劃，為后續(xù)公共衛(wèi)生整體建設(shè)提供了設(shè)計(jì)思路。

建立防疫體系是百年大計(jì)

梳理公共衛(wèi)生體系建設(shè)的定位和價(jià)值，需要首先破解“彌合裂痕”的難題。這并非中國特色的難題，西方國家的“彌合裂痕”課題早在上世紀(jì)70 年代便開始探索。美國原洛克菲勒基金會健康部主任卡爾L·懷特，在其1991 年所著的《彌合裂痕——流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)和公眾的衛(wèi)生》一書中指出，最理想的公共衛(wèi)生服務(wù)是在管理和分配方面，基于以流行病學(xué)為基礎(chǔ)的信息系統(tǒng)，各類學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生保健工作人員相互協(xié)調(diào)的有機(jī)結(jié)合體。

哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)博士、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授寧毅近日指出，“疫”和“病”是完全不同的兩個概念。防控疫情，需要具備全局性、系統(tǒng)性的思維。

這次武漢戰(zhàn)“疫”之后，或許我們需要認(rèn)真反思，如何讓醫(yī)改不淪為片面的“醫(yī)院改革”或者“醫(yī)藥改革”，而是真正成為保障人民生命健康的“大衛(wèi)生改革”，在經(jīng)費(fèi)、資源以及人才結(jié)構(gòu)上實(shí)現(xiàn)全面優(yōu)化和機(jī)制健全。

“彌合裂痕”帶給從業(yè)隊(duì)伍建設(shè)的思考，是如何從教育改革入手，培養(yǎng)多層次、復(fù)合型、應(yīng)用型的人才梯隊(duì)，而不僅僅是研究室里的專家。在機(jī)構(gòu)內(nèi)部，推行分層、分類、分級的考核評價(jià)體系，以保證人才資源的最合理配置。比如，從機(jī)制保障上，給專業(yè)疾控機(jī)構(gòu)充分賦權(quán)，簡化行政審批，完善立法，健全針對重大突發(fā)性傳染疾病的聯(lián)動響應(yīng)機(jī)制，并設(shè)立危機(jī)應(yīng)對的常備隊(duì)伍；從健康教育上，加大健康教育和全民疾病科普，轉(zhuǎn)變以“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的全民健康理念。

實(shí)際上，上述建議和措施，近年來在各路公共衛(wèi)生專家的建言獻(xiàn)策中也紛紛提到，在某些地區(qū)也局部推行過試點(diǎn)改革嘗試，但是從全國范圍來看，從上至下缺乏根本性動力，仍然是全局性改革推進(jìn)遲緩的最主要原因。

目前，公共衛(wèi)生的關(guān)注重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)向慢病防控，例如對心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾?。宰枞苑渭膊。?、癌癥等非傳染性疾病的預(yù)防工作，而對于突發(fā)性、區(qū)域性明顯的傳染性疾病的防控，似乎意識上放松了警惕。

我們很難預(yù)測，像SARS、“新冠”這樣的病毒，下一次會在何時何地再次襲擊我們。逝去的生命無法再挽回，危機(jī)面前沒有如果。反思災(zāi)難，才是我們的使命。就像黃奇帆就疫情下中國公共衛(wèi)生防疫體系改革發(fā)表的建議：中國各個城市目前缺少一套完善的公共衛(wèi)生體系、傳染病防范體系、ICU 重癥隔離資源管理體系?！邦A(yù)防型的公共衛(wèi)生防疫體系建立是百年大計(jì)，具有長遠(yuǎn)投資效益?！?（作者系產(chǎn)業(yè)研究者，專欄作家，鈦禾智庫創(chuàng)始人）