PHVHF聯(lián)合HP治療膿毒性休克并發(fā)腎損傷患者的效果

黃漢東，陳碧碧，唐德志，陳盛標(biāo)

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，福建莆田 351100

膿毒性休克是由細菌感染后，救治不及時則發(fā)展為全身感染導(dǎo)致多器官功能損傷，進而引起多臟器衰竭，其最常見的受累器官是腎臟，腎損傷的并發(fā)，會嚴(yán)重危及患者的生命[1]。臨床一般選擇脈沖式高容量血液濾過（PHVHF）對膿毒性休克并發(fā)腎損傷患者進行治療，通過前期置換液的大流量的輸入，可有效清除小分子、中分子炎癥及大分子溶質(zhì)，減輕炎癥對腎功能的損傷，并維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但因后期置換液流量變小，大分子物質(zhì)會吸附在濾過膜上使炎癥因子清除率降低[2]；血液灌流（HP）可通過吸附作用清除炎性細胞因子及大分子溶質(zhì)[3]，在PHVHF前2 h聯(lián)用HP，可吸附大部分大分子溶質(zhì)，提高后期炎癥因子清除率，或許能進一步清除膿毒性休克并發(fā)腎損傷患者體內(nèi)炎癥因子，改善腎功能，促進患者恢復(fù)[4]。該研究隨機選取2018年2月—2021年3月該院收治的膿毒性休克并發(fā)腎損傷患者60例，將探討PHVHF聯(lián)合HP治療膿毒性休克并發(fā)腎損傷患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽訂知情同意書。隨機選取該院收治的膿毒性休克并發(fā)腎損傷患者，按計算機隨機數(shù)字法分為研究組和對照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③無活動性出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能低下者；②患有晚期腫瘤者；③長期接受腎透析的患者。

對照組：男19例，女11例；年齡45～65歲，平均（54.85±8.14）歲；感染情況：腹腔感染10例、肺部感染15例、其他感染5例。研究組：男20例，女10例；年齡46～66歲，平均（55.79±8.17）歲；感染情況：腹腔感染11例、肺部感染16例、其他感染3例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均進行基礎(chǔ)治療。

對照組應(yīng)用PHVHF治療：采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）機（瑞典金寶百特；prismaflex），股靜脈或頸內(nèi)靜脈為通路，使用普通肝素抗凝，進行血液濾過，前8 h調(diào)節(jié)置換液85 mL/（kg·h），后16 h調(diào)節(jié)置換液速度為35 mL/（kg·h）維持。調(diào)整活化部分凝血酶時間不超過正常范圍兩倍，有出血傾向及凝血異常者用無肝素。

研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合HP治療：治療前2 h串聯(lián)血液灌流器治療，其余與對照組相同。

凝血無異常的情況下，24 h更換1次血濾器，有異常則及時更換。兩組均觀察72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血液炎癥因子：每24小時檢測一次，記錄開始前和治療72 h后變化情況。抽取患者空腹靜脈血5 mL，用低速離心機（中科中佳；KDC-1044）離心分離得到血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清中白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），試劑盒使用方式按說明書進行操作。

（2）腎功能恢復(fù)情況：每24小時檢測尿肌酐、乳酸，記錄兩組治療前和治療72 h后的情況。①抽取空腹靜脈血5 mL，使用低速離心機（中科中佳；KDC-1044）進行離心沉淀(400 r/min，15 min)，分離血清，采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（貝克曼；Au5800）及配套試劑對乳酸含量進行檢測；②收集患者治療前后24 h的尿液，采用全自動生化分析儀（貝克曼；Au5800）免疫比濁法測定尿肌酐。

（3）評估預(yù)后情況：在治療前及治療72 h后兩組分別用以下兩評分系統(tǒng)進行評分。①急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評分系統(tǒng)[5]采用年齡因素、慢性健康評分和12項急性生理指數(shù)來進行評估危重癥患者病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后，理論最高值為71分，分值越高，預(yù)后越差；②序貫器官衰竭（SOFA）[6]：將呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肝臟功能及腎臟功能6項納入評分，每項0～4分，滿分24分，分值越高，預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清炎癥因子水平對比

兩組治療前血清中的IL-6、CRP、TNF－α、PCT對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療72 h后均下降，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血清炎癥因子水平對比（±s)

表1 兩組患者血清炎癥因子水平對比（±s)

注：*P＜0.05，與治療前組內(nèi)比較

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2.2 兩組患者腎功能恢復(fù)情況比較

兩組治療前肌酐、乳酸對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療72 h后均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能恢復(fù)情況比較（±s)

表2 兩組患者腎功能恢復(fù)情況比較（±s)

注：*P＜0.05，與治療前組內(nèi)比較

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2.3 兩組預(yù)后情況對比

兩組患者治療72 h后APACHEⅡ、SOFA評分均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況對比[（±s)，分]

表3 兩組患者預(yù)后情況對比[（±s)，分]

注：*P＜0.05，與治療前組內(nèi)比較

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3 討論

膿毒性休克是危重病房常見的急危重病，因損傷多器官，導(dǎo)致功能出現(xiàn)障礙，故其病死率較高，而常見的受損器官是腎臟，其損傷的機制復(fù)雜，主要原因是機體高反應(yīng)性炎癥及組織灌流不足，因此治療的關(guān)鍵在于清除機體內(nèi)炎癥因子和恢復(fù)血流灌注[7]。PHVHF前期高容量對流沖擊可非選擇性清除炎性因子，使各器官功能得以改善，因此廣泛應(yīng)用于治療膿毒性休克合并腎損傷[8]，但后期小容量對流只能清除中、小炎癥因子，而不能清除的大分子溶質(zhì)會黏附在濾過膜上，使清除效率降低[9]；HP對炎癥因子具有高吸附性，兩者在炎癥因子的清除作用上具有協(xié)同作用，前期聯(lián)合應(yīng)用或許能將大分子炎癥介質(zhì)從血液中進一步清除，改善患者的腎功能，提高患者的預(yù)后[10]。

膿毒性休克因各器官組織的血液灌注量不足及機體高反應(yīng)性炎癥，導(dǎo)致組織細胞缺氧，無氧酵解產(chǎn)生乳酸[11]；大量炎癥因子破壞內(nèi)皮細胞功能屏障，造成腎小球血管內(nèi)皮細胞、上皮細胞受損并出現(xiàn)凋亡，損害腎臟[12]，其濾過功能降低，導(dǎo)致體內(nèi)肌酐升高、乳酸堆積。該研究結(jié)果中，兩組治療后IL-6、CRP、TNF－α、PCT、肌酐、乳酸對比均下降，且研究組低于對照組（P＜0.05），說明PHVHF聯(lián)合HP治療可全面清除炎癥因子，以及調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂，改善腎功能。PHVHF前6 h通過高容量對流沖擊可清除體內(nèi)大部分的炎癥因子及大分子細胞，剩余時間小容量持續(xù)對流，清除小分子細胞及炎癥因子[13]；HP通過具有強吸附性的材料，可無差別吸附體內(nèi)的炎性細胞[14]；因此于PHVHF前2 h聯(lián)合HP治療，兩者協(xié)同作用可全面清除血液內(nèi)的炎癥因子，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)，避免腎小球血管內(nèi)皮細胞、上皮細胞進一步受損，繼而改善腎功能[15]。

該研究結(jié)果表明，兩組患者治療72 h后APACHEⅡ、SOFA評分均降低，且研究組低于對照組（P＜0.05），與儲臘萍等[8]學(xué)者研究中聯(lián)合治療組治療后心率、WBC、CRP、PCT、APACHEⅡ評分、SOFA評分及去甲腎上腺素量下降優(yōu)于CVVH組（P＜0.05）結(jié)果基本一致，說明PHVHF聯(lián)合HP治療可減輕膿毒性休克并發(fā)腎損傷患者的炎癥反應(yīng)，進而使各器官功能得以改善，預(yù)后較好[16]。因炎癥高反應(yīng)會造成各器官損傷，導(dǎo)致生理體征的下降，活性藥物用藥量增加，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[17]，人體內(nèi)PCT、CRP的升高與疾病的感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，以及乳酸降低，可促進機體早期復(fù)蘇[18]。PHVHF聯(lián)合HP通過高容量對流及強吸附作用可清除細胞因子等炎性介質(zhì)，減少體內(nèi)PCT、CRP及乳酸的含量，可改善各器官功能及機體內(nèi)環(huán)境紊亂，促進早期復(fù)蘇，改善患者預(yù)后。

綜上所述，PHVHF聯(lián)合HP治療膿毒性休克并發(fā)腎損傷患者，可降低機體炎癥，改善腎功能，促進患者恢復(fù)。