不同劑量右美托咪定在急性加重期慢性阻塞性肺疾病并肺性腦病患者中的應(yīng)用比較

孫瑜， 施云超， 趙正宇

1平湖市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(浙江嘉興 314200)； 2嘉興市第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(浙江嘉興 314200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在臨床上有較高的發(fā)病率和病死率，癥狀以持續(xù)性氣流受限為主[1-2]。此類患者進(jìn)展至COPD急性加重期(AECOPD)時有較大概率出現(xiàn)肺性腦病并發(fā)癥[3]，此時臨床上普遍接受無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)的呼吸支持，但由于患者的神經(jīng)系統(tǒng)受到二氧化碳潴留及低氧影響，可能會出現(xiàn)精神神經(jīng)癥導(dǎo)致無法配合呼吸支持，嚴(yán)重影響救治，因此需對這類病患及時進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)作為一種新型鎮(zhèn)靜劑，除了起效時間極短、鎮(zhèn)靜催眠效果好外，還不具有呼吸抑制作用。近年來臨床上對AECOPD并發(fā)肺性腦病患者通常采用NIPPV聯(lián)合Dex治療，臨床療效有明顯改善，但在Dex的使用劑量及鎮(zhèn)靜目標(biāo)深度上存在爭議[4-5]。針對AECOPD并肺性腦病且不能有效配合無創(chuàng)呼吸支持的患者，以往研究鮮見對不同劑量Dex應(yīng)用的臨床療效和不良反應(yīng)進(jìn)行比較，僅報道與未聯(lián)合使用Dex的對照組進(jìn)行對比。應(yīng)用不同劑量Dex實(shí)施治療，獲得的臨床療效是否也存在差別？為此對我院AECOPD并肺性腦病且不能有效配合或耐受無創(chuàng)呼吸支持的病例資料進(jìn)行整理，比較不同Dex用量方案的療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析并整理平湖市第一人民醫(yī)院2017年1月至2019年5月收治的AECOPD并肺性腦病病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AECOPD合并輕中度肺性腦診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)治療前存在早期神經(jīng)精神癥狀，如：譫妄、躁動、興奮等癥狀，且不能有效配合或耐受NIPPV；(3)治療方案為常規(guī)治療基礎(chǔ)+NIPPV呼吸支持和Dex鎮(zhèn)靜治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他嚴(yán)重臟器官病癥；(2)嚴(yán)重意識障礙、昏迷癥狀；(3)嚴(yán)重心律失常；(4)濃痰多，易窒息；(5)面部畸形或損傷；(6)氣胸或嚴(yán)重性肺大泡；(7)上消化道有大出血或反復(fù)性咯血。共納入84例，按Dex臨床使用劑量分為A組(40例)和B組(44例)，兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

組別例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)體重(kg)合并疾病(例)高血壓糖尿病心功能不全A組40251564.2±8.457.2±9.4834B組44281663.6±7.359.6±9.91247

1.2 治療方法 所有患者的治療方案均為：常規(guī)治療+NIPPV呼吸支持聯(lián)合Dex給藥。常規(guī)治療，即進(jìn)行抗感染、平喘解痙化痰、低流量吸氧、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持等綜合治療。NIPPV呼吸支持，BIPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)，S/T模式，初次NIPPV維持時間24 h，后續(xù)每天≥4 h，NIPPV各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置需根據(jù)患者血氧飽和度、每分鐘通氣量等指標(biāo)逐步的調(diào)節(jié)。Dex給藥采用微量泵靜脈泵入進(jìn)行鎮(zhèn)靜，持續(xù)至患者脫離呼吸支持為止，A組患者Dex首劑量0.5～1.0 μg/kg，靜脈注射時間≥10 min，后續(xù)持續(xù)泵入0.1～0.7 μg/(kg·h)的維持劑量，鎮(zhèn)靜目標(biāo)Ramsay評分2～3分；B組患者Dex首劑量0.5～1.0 μg/kg，靜脈注入時間≥10 min，后續(xù)持續(xù)泵入0.3～0.9 μg/(kg·h)的維持劑量，鎮(zhèn)靜目標(biāo)Ramsay評分3～4分。如果患者在接受治療24 h，癥狀或血?dú)饨Y(jié)果無明顯改善，則立即進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3 療效評價 對所有病例治療前后動脈血?dú)夥治鰴z測結(jié)果、住院時間費(fèi)用、插管率及病死率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。對兩組患者鎮(zhèn)靜治療過程中的心血管不良事件進(jìn)行比較，心率過緩(<40次/min)、心率過快(>120次/min)和低血壓(MAP<65 mmHg)的發(fā)生率進(jìn)行對比。對兩組患者在治療過程中譫妄發(fā)生率進(jìn)行比較，采用ICU譫妄評定法對所有患者NIPPV第1天、第2天和第3天的譫妄發(fā)生情況進(jìn)行對比。

對患者治療后24 h的療效進(jìn)行評級，顯效為意識明顯改善，腦缺氧已糾正，PaCO2下降超過20 mmHg，PaO2上升超過20 mmHg；有效為意識有好轉(zhuǎn)，高碳酸血癥和低氧血癥顯著減輕，PaCO2的下降幅度和PaO2的上升幅度均未超過20 mmHg；無效為死亡或未達(dá)到有效級別的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般住院情況比較 兩組患者氣管插管率、住院時間、住院費(fèi)用、病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別例數(shù)氣管插管[例(%)]住院時間(d)住院費(fèi)用(元)死亡[例(%)]A組402(5.0)9.8±2.315 780±1 7581(2.5)B組441(2.3)9.1±3.414 988±1 6290(0.0)

2.2 兩組患者動脈血?dú)庵笜?biāo)和心率比較 兩組患者治療前PaCO2、PaO2、pH值、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與本組治療前相比較，兩組患者的各動脈血?dú)庵笜?biāo)和心率指標(biāo)均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組在治療后24、72 h的各動脈血?dú)庵笜?biāo)上與同期的A組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在心率數(shù)值明顯小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組治療效果的比較 兩組在治療效果上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4 兩組心血管不良事件的比較 B組在心率過緩和低血壓的發(fā)生率上均明顯高于A組(P<0.05)，在心率過快的發(fā)生率雖低于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.5 兩組譫妄發(fā)生情況的比較 A組與B組在治療3 d內(nèi)譫妄發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

3 討論

AECOPD在極短時間內(nèi)多項(xiàng)臨床指標(biāo)會發(fā)生異常，且持續(xù)性惡化，在此期間極易并發(fā)肺性腦病、呼吸衰竭等病癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全，此病癥一般認(rèn)為由感染、粉塵、呼吸肌疲勞、氣道重塑、營養(yǎng)不良等因素促進(jìn)支氣管黏膜水腫、氣管分泌物劇增，從而使通氣量的驟降，引起人體二氧化碳潴留和缺氧，最終導(dǎo)致高碳酸血癥和低氧血癥，如繼續(xù)進(jìn)展會導(dǎo)致患者腦部缺氧、酸中毒、昏迷至致死亡[7-9]。早期診治是降低該疾病病死率的關(guān)鍵所在，而及時迅速改善通氣是治療該疾病的最有效手段，有效及時的通氣能及時糾正二氧化碳潴留、缺氧和酸中毒從而阻止疾病的進(jìn)一步惡化[10]。NIPPV具有無創(chuàng)性、操作簡便、雙向正壓等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用廣泛，且近年來昏迷患者也能用無創(chuàng)通氣進(jìn)行呼吸支持[11-13]。

組別例數(shù)時間PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH值心率(次/min)A組40治療前83.9±5.949.5±5.27.30±0.04110.3±6.7治療后24 h69.1±4.5?71.1±4.9?7.37±0.02?76.4±6.9?治療后72 h54.1±4.8?73.3±4.5?7.39±0.03?75.7±6.9?B組44治療前83.1±6.549.3±5.17.31±0.05109.9±7.5治療后24 h67.2±6.9?71.9±3.8?7.39±0.03?63.2±10.7?△治療后72 h51.3±7.3?74.9±2.9?7.40±0.03?60.2.2±9.7?△

注：*與同組治療前比較P<0.05；△與A組比較P<0.05

表4 兩組患者治療效果的比較 例(%)

表5 兩組心血管不良事件發(fā)生情況的比較 例(%)

注：*與A組比較P<0.05

表6 兩組患者譫妄發(fā)生情況的比較 例(%)

AECOPD并肺性腦病患者有可能會出現(xiàn)譫妄、躁動等神經(jīng)癥狀，患者無法有效配合呼吸支持，嚴(yán)重影響到NIPPV的療效，對于此類患者在無創(chuàng)通氣的同時需采用鎮(zhèn)靜治療[14]。在采用NIPPV呼吸支持進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，存在較大的呼吸抑制風(fēng)險，需慎重處理[15]。Dex作為一種新型鎮(zhèn)靜劑，除了起效時間極短、鎮(zhèn)靜催眠效果好，還不具有呼吸抑制作用，因此是無創(chuàng)通氣患者首選的鎮(zhèn)靜劑[15-17]。針對AECOPD并肺性腦病且不能有效配合無創(chuàng)呼吸支持的患者，以往研究未見對不同劑量Dex應(yīng)用的臨床療效和不良反應(yīng)比較，僅報道與未聯(lián)合使用Dex的對照組進(jìn)行對比。有臨床研究表明，應(yīng)用Dex維持Ramsay評分2～3分的鎮(zhèn)靜深度，對通氣功能和咳痰咳嗽情況無影響；應(yīng)用Dex維持Ramsay評分3～4分的鎮(zhèn)靜深度，鎮(zhèn)靜效果更理想，譫妄發(fā)生情況較理想，無法得到和證實(shí)與Ramsay評分2～3分的鎮(zhèn)靜深度相比較發(fā)生率會更低[4-5，14]。且我們考慮到Dex因有抑制交感神經(jīng)的作用，最主要的不良反應(yīng)為心動過緩和血壓下降[15]，提高鎮(zhèn)靜深度是否會存在此風(fēng)險。為此本研究采用不同的Dex用量及鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行療效和不良反應(yīng)的對比。本研究表明，不同的Dex用量及鎮(zhèn)靜深度在一般住院情況，如氣管插管率、住院時間和費(fèi)用、病死率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在治療療效、動脈血?dú)庵笜?biāo)和3 d內(nèi)譫妄發(fā)生率上也差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但兩組患者在治療過程中的心率指標(biāo)、心血管不良事件中的心率過緩及低血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示B組患者存在心率過緩及低血壓的風(fēng)險，建議采用A組的Dex給藥方案及鎮(zhèn)靜目標(biāo)深度。

在AECOPD并肺性腦病需聯(lián)用Dex鎮(zhèn)靜治療中，采用不同劑量的Dex給藥和鎮(zhèn)靜目標(biāo)深度會在心血管不良事件發(fā)生情況上有區(qū)別，推薦采用持續(xù)泵入0.1～0.7 μg/(kg·h)Dex的維持劑量，鎮(zhèn)靜目標(biāo)深度設(shè)置為Ramsay評分2～3分為宜。但本研究樣本量較少，需進(jìn)一步大樣本的臨床研究加以證實(shí)。