兩種食管-空腸吻合方案用于腹腔鏡全胃切除術(shù)胃癌患者的療效對比

喬海軍, 趙小勇, 張博濤

1焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院普外一區(qū)(河南焦作 454150); 2焦作市人民醫(yī)院普外科(河南焦作 454000)

盡管腹腔鏡手術(shù)已被國內(nèi)外學(xué)者廣泛用于胃癌治療，但腹腔鏡全胃切除術(shù)(LTG)術(shù)中消化道重建及其中食管-空腸吻合操作仍然難度較大，而醫(yī)學(xué)界亦在此方面進(jìn)行深入探索[1]。目前大部分學(xué)者在上腹部小切口輔助下完成LTG消化道重建，但對于肥胖、胸廓狹窄或腫瘤高位侵犯者，包括游離、離斷及吻合在內(nèi)多種操作均難度較大，同時(shí)相對狹窄小切口下觀察還增加器械沖突風(fēng)險(xiǎn)，使得吻合時(shí)間顯著延長，吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加[2-3]。近年來隨著消化道吻合器械不斷改進(jìn)發(fā)展，以O(shè)rVilTM為代表的經(jīng)口釘?shù)肿萌肭粌?nèi)食管-空腸重建方案開始在臨床得到應(yīng)用，其有效解決腔內(nèi)重建時(shí)食管荷包縫合和抵釘座置入操作較為困難問題，可經(jīng)腹腔內(nèi)食管-空腸吻合達(dá)到較高吻合位置，尤其適用于腫瘤侵犯食管下段胃癌人群，能夠避免開胸所造成的嚴(yán)重醫(yī)源性創(chuàng)傷[4]。但已有OrVilTM系統(tǒng)相關(guān)報(bào)道因存在明顯選擇偏移及混淆因素，導(dǎo)致結(jié)論證據(jù)等級不足[4]。針對以上問題，本研究回顧性分析我院行LTG胃癌患者共207例臨床資料,采用PSM法探討常規(guī)輔助切口和OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合對行LTG胃癌患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及安全性的影響，旨在為食管-空腸吻合方案選擇提供更多參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010年1月至2017年12月收治行LTG胃癌患者共207例臨床資料，其中行常規(guī)輔助切口腔內(nèi)食管-空腸吻合185例設(shè)為對照組，行OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合22例設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診胃腺癌[5]；(2)順利完成LTG手術(shù)；(3)年齡18～75歲；(4)臨床資料完整；(5)方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移；(2)大出血或穿孔導(dǎo)致急診手術(shù)；(3)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(4)其他手術(shù)禁忌證；(5)精神系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 常規(guī)擺放20～30°頭高腳低及仰臥分腿位，采用5孔法腹腔鏡全胃切除術(shù)；全胃切除及D2或D2-No.10淋巴結(jié)清掃方法遵循《日本胃癌公約》；脾門淋巴結(jié)清掃包括切脾或保留胰腺+脾臟No.10淋巴結(jié)清掃；如術(shù)中保胰脾則行胰后入路脾門淋巴結(jié)清掃，經(jīng)胰體尾上緣進(jìn)入胰后間隙自近向遠(yuǎn)行脾動脈至脾門脈絡(luò)化處理，清掃No.11d和No.10淋巴結(jié)；距幽門約2 cm行腔內(nèi)切割器線性切斷并完成十二指腸閉合。

1.2.1 常規(guī)輔助切口腔內(nèi)食管-空腸吻合 清掃區(qū)域淋巴結(jié)后作劍突下上腹正中切口，長度7～10 cm；離斷食管前行荷包縫合，待食管離斷后將抵釘座置入斷端并收緊荷包；繼續(xù)離斷距屈氏韌帶15～20 cm處上段空腸，經(jīng)空腸遠(yuǎn)端將圓形吻合器置入并自距空腸切緣約10 cm伸出中心桿；空腸中心桿和食管抵釘座兩處待吻合端對接，擊發(fā)完成食管-空腸端側(cè)吻合；距食管-空腸吻合口2.5 cm左右完成空腸殘端關(guān)閉；距這一吻合口遠(yuǎn)端45 cm處空腸對系膜緣與上段空腸離斷處近端行端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，最后關(guān)閉小腸系膜裂孔。

1.2.2 OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合 腹腔鏡下游離胃部并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃后，采用線型吻合器完成食管閉合離斷；喉鏡輔助下降引導(dǎo)管經(jīng)口置入食管殘端，在食管斷端切小口牽拉引導(dǎo)管至釘砧頭中心桿完全顯露，完成釘砧頭置入固定。腹腔鏡下距屈氏韌帶下方約15 cm處標(biāo)記準(zhǔn)備吻合空腸系膜，經(jīng)左中腹稍外側(cè)橫切口(經(jīng)原戳孔延續(xù)至5～6 cm)拖出胃及網(wǎng)膜。于屈氏韌帶下方約15 cm處完成空腸離斷，再距遠(yuǎn)端空腸開口50～60 cm處完成近端和遠(yuǎn)端空腸端側(cè)/側(cè)側(cè)吻合；繼續(xù)將OrVilTM吻合器自遠(yuǎn)端空腸斷端置入，以寬0.3 cm左右橡膠圈建立特殊活結(jié)，固定吻合器上空腸環(huán)及中心桿；采用切口保護(hù)套和無菌手套密閉重建氣腹，腹腔鏡下將對接收緊釘砧頭和吻合器，同時(shí)完成吻合器和食管殘端釘砧對線，擊發(fā)完成食管-空腸端側(cè)吻合，繼續(xù)采用線性吻合器完成空腸殘端切割閉合，最后評估吻合口滿意后撤出腹腔鏡完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)基線臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、接受新輔助化療情況、既往腹部手術(shù)史、合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤最大直徑、合并食管侵犯情況、腫瘤主要位置、Bormann分型及TNM分期；(2)圍手術(shù)期臨床指標(biāo)包括總手術(shù)時(shí)間、抵釘座置入時(shí)間、消化道重建時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、腫瘤近切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、首次下地活動時(shí)間、首次排氣時(shí)間、飲水恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)全流食時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間及住院時(shí)間；其中OrVilTM吻合消化道重建時(shí)間指腹腔鏡下離斷食管至完成食管-空腸和空腸-空腸所需時(shí)間；常規(guī)輔助切口消化道重建時(shí)間指輔助切口切皮至食管-空腸和空腸-空腸所需時(shí)間[6]；(3)記錄術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其中術(shù)中并發(fā)癥包括脾臟損傷和血管損傷；術(shù)后并發(fā)癥指術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口漏、吻合口出血、腸梗阻、腹腔感染、縱膈感染、胰漏、腹腔淋巴漏、切口感染、肺部感染及肝功能異常。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線臨床資料比較 兩組基線臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較 觀察組消化道重建時(shí)間、切口長度、飲水恢復(fù)時(shí)間、全流食恢復(fù)時(shí)間及半流食恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 LTG術(shù)后食管-空腸吻合口漏發(fā)生危險(xiǎn)因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，是否接受新輔助化療、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及是否行臟器切除與LTG術(shù)后食管-空腸吻合口漏發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。見表4。

表1 兩組基線臨床資料比較 例

項(xiàng)目觀察組(n=22)對照組(n=22)t值P值淋巴結(jié)清掃數(shù)目(個(gè))38.09±8.1033.81±7.291.540.13總手術(shù)時(shí)間(min)231.24±54.40220.99±50.291.480.16消化道重建時(shí)間(min)48.08±10.0255.31±12.53-2.910.01釘座置入時(shí)間(min)10.06±2.7910.65±2.47-0.740.46術(shù)中失血量(mL)129.36±23.59140.15±27.47-1.220.26切口長度(cm)5.70±1.858.20±2.25-7.320.00近切緣距離(cm)29.94±5.1223.97±5.650.620.11首次下地活動時(shí)間(d)3.30±0.743.49±0.820.040.98首次排氣時(shí)間(d)3.73±1.403.58±1.990.260.79飲水恢復(fù)時(shí)間(d)3.72±2.706.27±2.51-2.440.03進(jìn)全流食時(shí)間(d)4.83±2.667.43±3.95-2.160.04進(jìn)半流食時(shí)間(d)6.75±3.0210.28±4.66-2.310.03術(shù)后住院時(shí)間(d)12.13±3.8916.23±5.28-1.150.24

2.5 LTG術(shù)后食管-空腸吻合口漏發(fā)生危險(xiǎn)因素多因素分析 Logistic回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，接受新輔助化療、淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥36枚及聯(lián)合臟器切除是LTG術(shù)后食管-空腸吻合口漏發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；而行OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合與TG術(shù)后食管-空腸吻合口漏發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。見表5。

3 討論

OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合方案是一類針對行LTG手術(shù)患者的新型消化道重建技術(shù)，近年來逐漸受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[7-8]；但對于此類消化道重建技術(shù)可行性及安全性并無較高證據(jù)級別研究確證。以往有關(guān)OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合方案與常規(guī)輔助切口下食管-空腸吻合比較研究數(shù)量較少，且因病例基線資料欠平衡及選擇偏移等問題導(dǎo)致證據(jù)可信度不足[9-10]。因此本研究筆者采用PSM法行1∶1匹配，以有效解決兩組間基線協(xié)變量不平衡問題，避免混雜因素對于觀察結(jié)果的影響。

表3 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

表4 LTG術(shù)后食管-空腸吻合口漏發(fā)生危險(xiǎn)因素單因素分析 例

表5 LTG術(shù)后食管-空腸吻合口漏發(fā)生危險(xiǎn)因素多因素分析

本研究結(jié)果中，PMS法匹配后兩組基線臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組基線資料均衡，圍手術(shù)期臨床指標(biāo)和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥間具有可比性；同時(shí)觀察組消化道重建時(shí)間、切口長度、飲水恢復(fù)時(shí)間、全流食恢復(fù)時(shí)間及半流食恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對照組(P<0.05)，提示OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合方案應(yīng)用有助于縮短行LTG手術(shù)患者消化道重建時(shí)間及加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，與以往學(xué)者報(bào)道[11]結(jié)果相符；而兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，則進(jìn)一步證實(shí)行LTG手術(shù)患者采用OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合方案安全性值得認(rèn)可。

胃癌手術(shù)吻合口安全性是外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)問題之一，而吻合口漏是LTG術(shù)后最為嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]；本研究亦將其作為評估OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合安全性關(guān)鍵指標(biāo)。有學(xué)者報(bào)道OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合后吻合口漏發(fā)生率差異較大，有0～17%不等[14-15]。本研究207例患者中6例發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率為2.90%；以上6例患者均全部納入匹配后44例胃癌患者，同時(shí)在PSM法匹配時(shí)將影響吻合口漏發(fā)生主要危險(xiǎn)因素(年齡、體質(zhì)指數(shù)、接受新輔助化療、腫瘤位置及大小)納入匹配，使得對于常規(guī)輔助切口和OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合對患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響評估更加客觀可靠。

本研究中單因素分析結(jié)果顯示，是否接受新輔助化療、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及是否行臟器切除與LTG術(shù)后食管-空腸吻合口漏發(fā)生有關(guān)(P>0.05)，而盡管單因素分析未提示OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合可導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高，但考慮到術(shù)后吻合口漏發(fā)生率是臨床評估全胃切除食管-空腸吻合安全性公認(rèn)指標(biāo)，故在多因素分析時(shí)仍納入食管-空腸吻合方式這一因素繼續(xù)分析；多因素分析結(jié)果顯示，接受新輔助化療、淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥36枚及聯(lián)合臟器切除是LTG術(shù)后食管-空腸吻合口漏發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；而行OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合與TG術(shù)后食管-空腸吻合口漏發(fā)生無關(guān)(P>0.05)，以上結(jié)果最終證實(shí)，OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合并非LTG術(shù)后吻合口漏發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用這一方案未增加術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究亦存在一定不足：(1)回顧性研究設(shè)計(jì)使得統(tǒng)計(jì)效力下降；(2)研究中觀察組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較對照組更低，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能因納入樣本量較少有關(guān)；(3)對照組和觀察組術(shù)后早期均有1例因吻合口漏行急診手術(shù)，未統(tǒng)計(jì)術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)；同時(shí)觀察組術(shù)后發(fā)生吻合口漏2例，對照組8例，而吻合口漏往往導(dǎo)致術(shù)后飲食恢復(fù)和住院時(shí)間延長，其中1例術(shù)后住院時(shí)間達(dá)78 d，以上情況均可能影響兩組間術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)差異分析。

綜上所述，相較于常規(guī)輔助切口，行LTG胃癌患者采用OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合可有效縮短消化道重建所需時(shí)間，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且安全性良好；同時(shí)行OrVilTM腔內(nèi)食管-空腸吻合并未增加術(shù)后食管-空腸吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。