囊腫塞在頜骨囊腫開窗減壓術(shù)中的應(yīng)用

陳 玥,胡 建

頜骨囊腫是指在頜骨內(nèi)出現(xiàn)的含有液體的囊性腫物，可導(dǎo)致頜骨的破壞、吸收和畸形[1]。臨床上治療頜骨囊腫常采用一次性刮治[2]，但當(dāng)頜骨囊腫體積發(fā)展到一定程度時，一次性刮治易出現(xiàn)病理性骨折、感覺異常和鄰近組織損傷等并發(fā)癥[3]，因此，近年來更多采用保存式治療方法[4]。

開窗減壓術(shù)(decompression)是囊腫保存式治療的一種方法[5]，手術(shù)切口位于口內(nèi)，選取囊腫表面骨質(zhì)最薄處或拔除牽涉牙后的牙槽嵴頂處開窗，建立囊腔至口腔的通路[6]。減壓術(shù)的治療機(jī)制為破壞囊腔的完整性，使囊壁內(nèi)外壓力平衡，消除或減少囊壁骨吸收因素，使囊腫襯里上皮發(fā)生改變，以達(dá)到縮小囊腫、引導(dǎo)骨質(zhì)重建的效果[7]。開窗減壓術(shù)后續(xù)治療過程中維持囊腔內(nèi)外壓力平衡或負(fù)壓吸引狀態(tài)是治療成功的關(guān)鍵，而囊腫塞就是保證這一療效的關(guān)鍵元件[8]。

囊腫塞的主要作用是維持囊腔與外界的相通，保持囊腔的通暢引流[9]，某些種類的囊腫塞可還具有負(fù)壓吸引的作用[10]。不僅如此，部分囊腫塞還可起到活動義齒的功能及維持缺牙間隙等作用[11]。它不僅直接影響治療成敗與療效，而且關(guān)系到患者治療期間生活質(zhì)量和患者對治療的依從性[12]。

1 囊腫塞的制作要求

由于囊腫塞屬于患者可自行摘戴的治療器具，其制作要求類似可摘局部義齒，但又必須深入創(chuàng)口，維持創(chuàng)緣的穩(wěn)定，因此囊腫塞制作要求又有一些特殊性[13]：①設(shè)計妥當(dāng)，具有良好的固位作用，在整個使用過程中既不向骨腔內(nèi)移位，也不從其中脫出；②體積足夠小巧，不能干擾到日常的咀嚼運動；③能夠容易地被固定在周圍的軟、硬組織上；④需要留有開口，或方便取戴，以便患者本人或醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)δ夷[腔內(nèi)進(jìn)行日常清理；⑤方便自潔，在使用過程中不積聚食物殘渣。

囊腫塞的制作時機(jī)，除特殊類型的囊腫塞之外，一般應(yīng)在術(shù)后傷口穩(wěn)定、水腫完全消失時制作，建議在術(shù)后2周制作為宜[12]，否則易產(chǎn)生漏氣，不能維持固位和負(fù)壓。

另外，由于需要制取印模，不同位置的頜骨囊腫對于開口度的要求不同，所以在制作前需要對病人的開口度進(jìn)行評估，若無法制取印模則應(yīng)先行開口訓(xùn)練[14]。

除了某些制作方法特殊的囊腫塞，一般情況下囊腫塞需臨床醫(yī)師取模灌模后，在模型上進(jìn)行制作。取模前應(yīng)清潔口腔，使用鈍頭探針或棉棒探測囊腔深度及方向，預(yù)估囊腫塞需要深入囊腔的深度，用碘仿紗條或凡士林紗條暫時松散填塞囊腔，紗條位置略低于骨造口，以便清晰制取造口及鄰近組織印模且避免印模材料溢入囊腔。取模范圍應(yīng)包括造口附近至少2～4個鄰牙及20 mm的牙槽嵴，取模后注意清除造口處可能殘留的印模材料，取出紗條并沖洗囊腔[15]。

2 囊腫塞的常見分類

最為傳統(tǒng)的囊腫塞是依托于可摘局部義齒設(shè)計的卡環(huán)義齒型囊腫塞，但是隨著新的修復(fù)材料和制作工藝的出現(xiàn)，各類更為舒適而簡單的新型囊腫塞也層出不窮。根據(jù)囊腫塞的結(jié)構(gòu)組成和制作工藝的不同，可以將其分類如下：

2.1 卡環(huán)義齒型囊腫塞[6,11,15-18]

由可摘局部義齒和深入造口的部件組合而成?？ōh(huán)和基托對囊腫塞起支持、固位和穩(wěn)定作用，缺失牙可用人工牙恢復(fù)[16]。此類型囊腫塞適用于伴有缺失牙，且造口位于缺失牙正下方的頜骨囊腫病例。制作流程與可摘局部義齒相似，可以選擇冷彎膠托，也可使用鑄造支架，缺牙區(qū)正常排牙或者不排牙(圖1)。然后利用再現(xiàn)患者口內(nèi)囊腫造口及囊腔內(nèi)形態(tài)的石膏模型，使用義齒軟襯材料堆塑囊腫塞形態(tài)，形成向囊腔內(nèi)的突起，采用粘結(jié)劑將軟襯材料固定于活動義齒的組織面。此種制作方法制作出的囊腫塞同可摘局部義齒一樣，由于基托面積較大，患者的異物感強(qiáng)烈，易發(fā)生食物嵌塞。對于創(chuàng)口方向與義齒就位道不一致的病例則無法使用。

Nam等[19]在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行了改進(jìn)：利用Eppendorf?PCR管，以樹脂粘接到開窗術(shù)創(chuàng)口周圍的基托之上，下端開口，連接附引流管，既避免了食物嵌塞入開窗創(chuàng)口，又易于沖洗，且方便后期調(diào)整深入囊腔的軟管長度。缺點是制作難度較高，沖洗時操作較為復(fù)雜。

2.2 壓膜固位型囊腫塞

寇國明等[16]利用正畸壓膜保持器用透明膜片、義齒軟襯和引流管制成。此類型阻塞器多用于牙列基本完整的頜骨囊腫病例，對于牙列缺損者，可在缺牙處以人工牙或石膏預(yù)先填補。用壓膜機(jī)在石膏模型上制作出全牙列保持器，后在模型上預(yù)留的囊腫造口處，利用義齒軟襯將引流管連接到保持器的相應(yīng)位置(圖2)。但在寇國明制作的6件壓膜固位型囊腫塞中，2例因膜片較薄而發(fā)生膜片折斷，需重新制作。此類囊腫塞制作相對簡單，但受到牙列就位道方向限制，佩戴時會干擾咀嚼運動，患者的舒適度欠佳。

圖1 筆者制作的冷彎卡環(huán)型囊腫塞，并在口內(nèi)試戴

圖2 筆者制作的壓膜固位型囊腫塞

2.3 樹脂托無引流孔型囊腫塞

此類囊腫塞帶有一個伸入囊腔內(nèi)凸起的樹脂塞[16]。因其無卡環(huán)，未利用基牙作固位，因此適用于前牙區(qū)無缺失牙的頜骨囊腫病例。制作方法是利用取得的石膏模型制作蠟型，按照囊腔內(nèi)形態(tài)制作向囊腔內(nèi)適當(dāng)長度的突起。在囊腫造口處，參照造口處在口腔內(nèi)所處的位置，適當(dāng)延展基托，以在起固位作用的同時盡量減少患者的異物感，增加舒適度。然后將制作好的蠟型按照可摘局部義齒的制作流程繼續(xù)制作，得到個性化制作的囊腫塞(圖3)。這種囊腫塞利用伸長的樹脂塞作固位形，唇頰肌起輔助固位的作用。后期如果出現(xiàn)固位不佳或與軟組織不貼合的情況，可使用自凝塑料重襯調(diào)改[15]。用藥物沖洗囊腔時，需將囊腫塞摘下。該型囊腫塞制作簡單，可調(diào)改余地較大，但固位欠佳，適用范圍較窄。

圖3 樹脂托無引流孔型囊腫塞

2.4 直接塑形式無引流孔囊腫塞

對于青少年的頜骨囊腫，尤其是處于替牙期的患兒，開窗創(chuàng)口通常較小[20]。此時可以用來固位的磨牙和乳磨牙很少，利用卡環(huán)固位時，囊腫塞的固位效果較差，郭立娜等[21]選擇硅橡膠的重體直接在口內(nèi)制作，使硅橡膠材料適當(dāng)突起伸入囊腔，并在頰、舌側(cè)伸展適當(dāng)伸展(圖4)?；純捍饔檬孢m，固位良好，囊腫塞保持了恒牙萌出的間隙，預(yù)防了恒牙萌出間隙的縮小。后期如有恒牙萌出障礙可配合正畸治療。該類囊腫塞的制作較為簡單方便，貼合性較高，但是不易調(diào)改和拋光。

圖4 筆者制作的直接塑形式無引流孔囊腫塞

2.5 成品引流管加熱塑形式囊腫塞

許多學(xué)者認(rèn)為在手術(shù)前，可以使用內(nèi)徑約5 mm的成品引流管，如靜脈留置針套管、經(jīng)鼻插管套管等，裁剪成長約3.5 cm的小段作為材料，利用酒精燈加熱一端使其變軟，將引流管內(nèi)壁向外翻出后壓平塑形，形成一個外展的“翼”(圖5)，以便手術(shù)時使用縫線將囊腫塞和軟組織固定在一起，但單純使用縫線固位時，囊腫塞容易脫位，也可選擇使用小鈦釘將囊腫塞和頜骨固定[13,22-24]。因術(shù)區(qū)軟組織在術(shù)后可能會出現(xiàn)水腫，且愈合速度相對較快，與囊腫塞相固定的軟組織可能會變形甚至增厚以致堵塞囊腫塞的引流口，需要密切觀察，及時將增生的軟組織切除[13]。

圖5 加熱引流管以塑形

2.6 導(dǎo)管直接固位型囊腫塞

一些學(xué)者為了簡化制作流程，縮短制作時機(jī)，直接將導(dǎo)管插入囊腔，利用縫線或結(jié)扎鋼絲直接固定于鄰近口腔黏膜或牙齒上，但容易發(fā)生移位、脫落，甚至開窗口閉合，導(dǎo)致治療失敗或二次手術(shù)開窗[12,25-26]。

2.7 其他

還有學(xué)者進(jìn)行了一些其他有益的嘗試，Ramsey 等[27]設(shè)計鑄造引流塞，能維持口徑不變，組織相容性好，方便取戴和清洗，尤其具有X線阻射性，但制作相對麻煩，同時隨著囊腔變小，不方便調(diào)整囊腫塞長度。

由于頜骨囊腫的不同病理類型對開窗減壓術(shù)后的恢復(fù)速度并無顯著影響[19]，因此臨床上選擇制作囊腫塞的類型通常是根據(jù)頜骨囊腫開窗創(chuàng)口的位置、是否需要恢復(fù)咬合功能等來確定，而無需參考具體的囊腫病理類型。

3 現(xiàn)有囊腫塞的局限性

3.1 材料及加工工藝

卡環(huán)義齒型囊腫塞及樹脂托無引流孔型囊腫塞采用的材料是甲基丙烯酸甲酯，制作流程與制作可摘局部義齒相類似，完成基托蠟型，常規(guī)裝盒、去蠟、填塞塑料熱處理，開盒，常規(guī)打磨，拋光[28]。醫(yī)師在臨床上完成取模后需將灌制好的模型送至加工廠，待囊腫塞完成后再給患者試戴。這樣就產(chǎn)生了約一周的加工時間，在這一周的時間內(nèi)，患者的術(shù)創(chuàng)黏膜可能會發(fā)生較大的變化，以致于做好的囊腫塞無法就位，甚至術(shù)創(chuàng)已經(jīng)閉合需要二次開窗，且如果剩余牙列無天然隙卡間隙，可能需要對牙體進(jìn)行一定量的預(yù)備，同時，卡環(huán)義齒型囊腫塞佩戴起來異物感較強(qiáng)，需要患者具有較高的依從性。

在壓膜固位型囊腫塞的制作及使用過程中，由于使用的材料是正畸用壓膜保持器的材料，彈性較差，且需要一定厚度，否則容易折斷；但這就產(chǎn)生了另外一個問題，保持器具有一定的厚度，長期佩戴可能誘發(fā)或者加重顳下頜關(guān)節(jié)疾病，且會干擾咀嚼運動，因此進(jìn)食時需摘下，無法有效防止食物殘渣進(jìn)入囊腔，增加了患者的沖洗難度。

制作直接塑形式無引流孔囊腫塞時，需使用硅橡膠，雖然制作簡單，僅需基質(zhì)與催化劑混勻調(diào)拌均勻后在口內(nèi)直接塑形即可，但其表面微小孔隙較多，不易拋光和清潔，容易出現(xiàn)菌斑等附著，而且一旦定型，無法調(diào)整[21]。此種制作方法主觀性較強(qiáng)，因此對醫(yī)師的臨床經(jīng)驗也具有一定的要求。

3.2 黏膜損傷問題

傳統(tǒng)囊腫塞使用材料多為義齒基托材料——聚甲基丙烯酸甲酯，由于質(zhì)地堅硬，在行使功能時容易引起黏膜局部壓迫與疼痛。

壓膜固定式囊腫塞與正畸用保持器相類似，幾乎沒有基托延展，但臨床中發(fā)現(xiàn)戴用時間過長會引起牙齦紅腫， 最終導(dǎo)致牙齦萎縮[16]。

3.3 固位問題

傳統(tǒng)的囊腫塞一般利用余留天然牙，運用卡環(huán)進(jìn)行固位。而對于簡化設(shè)計的囊腫塞，單純利用唇頰肌肉的夾持力無法實現(xiàn)理想的固位效果[29]。對于青少年的頜骨囊腫，尤其是處于替牙期的患兒，可以用來固位的磨牙和乳磨牙很少，放置卡環(huán)的牙齒固位力較差[11]，只有直接塑形式無引流孔囊腫塞較為合適。

3.4 就位道問題

卡環(huán)義齒式囊腫塞及壓膜固定式囊腫塞的固位效果通常依賴于天然牙列，因此對就位道產(chǎn)生了一定的要求，如果義齒就位道方向與囊腔方向無法取得一致，則會干擾囊腫塞就位，甚至需要調(diào)改基牙外形，或者更換囊腫塞的制作類型。

綜上，每一種囊腫塞由于其材料、制作工藝及設(shè)計等條件的不同，適用于不同情況的囊腫開窗減壓術(shù)后的患者，尚未有某種囊腫塞能夠較好地兼顧便于取戴、固位良好、佩戴舒適、制作簡單的要求。

4 小 結(jié)

合適的囊腫塞不僅是開窗減壓術(shù)后治療成功的關(guān)鍵，而且能夠提高患者后在后續(xù)治療期間的生活質(zhì)量[30]。由于囊腫開窗減壓術(shù)的術(shù)區(qū)選擇靈活多變，為適應(yīng)不同情況，目前囊腫塞的制作十分雜亂多樣，沒有相對一致的要求與標(biāo)準(zhǔn)，尚未建立起有效的評價體系。因此，對囊腫塞的設(shè)計制作及應(yīng)用進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究十分必要。