腦血管造影術(shù)后并發(fā)皮質(zhì)盲1例報(bào)告

王一帆 簡崇東

【關(guān)鍵詞】 腦血管造影術(shù);手術(shù)后并發(fā)癥;皮質(zhì)盲

中圖分類號：R743 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.02.017

隨著腦血管造影術(shù)的快速發(fā)展，造影術(shù)后并發(fā)癥也越來越多見，皮質(zhì)盲是其并發(fā)癥中較為罕見的一種，常為可逆性。目前國內(nèi)外報(bào)道動脈造影術(shù)后皮質(zhì)盲的發(fā)生率為0.3%～1.0%，在應(yīng)用了高滲的離子型對比劑后皮質(zhì)盲的發(fā)生率為4.0%[1]。腦血管造影術(shù)后發(fā)生皮質(zhì)盲的原因和機(jī)制尚不明確，好發(fā)人群亦不清楚?，F(xiàn)將我院腦血管造影術(shù)后發(fā)生皮質(zhì)盲的1例患者臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，46歲，因“發(fā)作性右側(cè)肢體乏力、言語障礙11小時(shí)”于2019年9月9日23：24入我院神經(jīng)內(nèi)科，患者自述于2019年9月9日13：20無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力、麻木，言語障礙，持物無力，不能行走，言語含糊，構(gòu)詞欠清。每次發(fā)作持續(xù)10余分鐘，可自行緩解，無伴頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、意識障礙、大小便失禁等不適，共發(fā)作5次。既往有“胃炎”病史，曾在我院消化內(nèi)科住院治療，具體不詳，無腹痛等不適;有過敏性鼻炎病史;有長期飲酒史，飲酒10余年，每日半斤白酒。

入院查體：T36.6℃，P77次，R20次，BP173/113 mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：神清，言語含糊，高級神經(jīng)功能檢查正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，眼球各向活動充分，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，余顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射（++），病理征（-）。雙側(cè)痛覺存在、對稱。腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，雙側(cè)克尼格征（-），布魯津斯基征（-），自主神經(jīng)檢查未見異常。ABCD2評分：4分。顱腦CT平掃未見明顯異常。為進(jìn)一步明確診斷，予2019年9月11日12：10在局部浸潤麻醉下行全腦血管造影術(shù)，采用2%利多卡因注射液5 mL局部麻醉，以改良的Seldinger技術(shù)穿刺股動脈成功后，置入5F動脈鞘，在150 cm 0.035導(dǎo)絲導(dǎo)引下將造影管分別送至主動脈弓、兩側(cè)頸總動脈、兩側(cè)鎖骨下動脈，并分別造影，造影結(jié)果提示腦動脈大致正常。術(shù)中共用造影110 mL。造影成功后，拔出造影管并拔除動脈鞘，以無菌紗布覆蓋并以彈力繃帶加壓包扎，囑其保持右下肢體伸直位制動8小時(shí)，手術(shù)過程順利，無特殊不適，安返病房。術(shù)后予尼莫地平預(yù)防血管痙攣，囑注意穿刺部位有無滲血、血腫，觀察足背動脈搏動情況，檢測生命體征，急查腎功能未見明顯異常。

術(shù)后第一天（2019年9月12日10：08），患者訴視物不清，右側(cè)肢體乏力癥狀好轉(zhuǎn)。查體患者神清，意識清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，雙側(cè)瞳孔對光反射正常，眼外肌運(yùn)動正常，四肢肌力5級，肌張力正常。急查頭顱MRI平掃示（圖1A、B）：雙側(cè)額顳頂葉皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)多發(fā)缺血灶，少部分為急性期腔隙性腦梗死，部分軟化灶。考慮為腦血管造影術(shù)后并發(fā)皮質(zhì)盲。予地塞米松以穩(wěn)定血-腦屏障，甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，尼莫地平解除血管痙攣，以及補(bǔ)液等治療。術(shù)后第二天（2019年9月13日10：15）患者訴視物模糊癥狀較之前好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體持物無力、不能行走等癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后第五天（2019年9月16日10：35）患者訴已無視物模糊，右側(cè)肢體持物無力、不能行走等癥狀基本緩解。查體生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。復(fù)查頭顱CT，頭顱MRI示：未見明顯異常。因此，認(rèn)為腦血管造影術(shù)后并發(fā)皮質(zhì)盲明確?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，要求出院，予辦理出院。出院時(shí)患者視力已完全恢復(fù)。

2 討論

腦血管造影術(shù)是目前腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但它是一種有創(chuàng)性操作，會造成一定的術(shù)后并發(fā)癥，隨著腦血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展及應(yīng)用增多，腦血管造影術(shù)后皮質(zhì)盲的發(fā)生也越來越多見，這一罕見并發(fā)癥也逐漸被人們認(rèn)識，但目前還有許多機(jī)制不明，對它的研究還有待深入。

皮質(zhì)盲是一種中樞性視功能障礙，是由于大腦枕葉皮質(zhì)受到毒素影響或血管痙攣缺血而引起的，以血管痙攣性損害最為常見?？赏ㄟ^以下臨床癥狀、體征、輔助檢查等輔助診斷，如：雙眼視力完全消失，用強(qiáng)光束突然照眼或用尖物假做刺眼動作，無瞬目反射及躲避反應(yīng);瞳孔光反射及調(diào)節(jié)反射無異常;眼底檢查無異常，VEP檢查異常;眼球檢查無異常;眼外肌運(yùn)動正常;彩色多普勒超聲檢查示視網(wǎng)膜無異常;有時(shí)可伴有偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)病理體征。本例患者無偏癱、失語、偏身感覺障礙等神經(jīng)病理體征，其余臨床特點(diǎn)均符合上述診斷指標(biāo)。

腦血管造影術(shù)后并發(fā)皮質(zhì)盲的原因，目前公認(rèn)的有兩個(gè)方面[2]：①碘造影劑的神經(jīng)毒性。碘造影劑極易穿透血-腦脊液屏障，進(jìn)入視皮層導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫等，產(chǎn)生毒性損傷。②腦血管痙攣。腦血管造影術(shù)中，腦血管壁受到具有一定神經(jīng)毒性造影劑的刺激，發(fā)生血管壁痙攣，導(dǎo)致視皮質(zhì)短暫缺血;另外術(shù)中的機(jī)械操作，對血管內(nèi)皮造成機(jī)械性損傷，引起血管痙攣。在同時(shí)伴有出血性腦卒中的患者中，血液可播散至腦實(shí)質(zhì)，刺激腦血管持續(xù)性收縮，血管正常功能受損，此類患者更易發(fā)生皮質(zhì)盲。此外，還有三個(gè)原因偶有提及：①高灌注損傷。造影時(shí)高壓注射器快速進(jìn)行造影劑加壓注射，引起高灌注損傷，導(dǎo)致枕葉視區(qū)的損傷。②微血栓的脫落。血管功能較差者更易發(fā)生。③自身免疫學(xué)說。多見于對碘造影劑過敏的患者。

有關(guān)腦血管造影術(shù)后發(fā)生皮質(zhì)盲的治療尚未有統(tǒng)一明確的指南，目前大多是針對以下可能的病因進(jìn)行治療：①保護(hù)血-腦屏障[3]。常用皮質(zhì)激素如糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行治療，用于減輕腦實(shí)質(zhì)的變態(tài)反應(yīng)。同時(shí)積極給予20%甘露醇治療，抗腦水腫以及促進(jìn)造影劑的排出。②解除腦血管痙攣[4]。腦血管阻塞性疾病發(fā)生造影術(shù)后并發(fā)癥的病因中，血管異常（動脈瘤、動靜脈畸形）占3.4%。因此，給予尼莫地平等解除血管痙攣的藥物可緩解此病理反應(yīng)。另外采用針灸等中醫(yī)手段治療皮質(zhì)盲，效果亦較好。由于臨床上幾乎很難鑒別是腦血管痙攣單獨(dú)還是合并造影劑的毒性作用導(dǎo)致皮質(zhì)盲發(fā)生[5]，因此我們采取雙管齊下的治療方法治療本例患者，兩種治療方案均應(yīng)用，治療后效果顯著，患者癥狀逐漸改善，視力在造影術(shù)后5日內(nèi)恢復(fù)正常。

結(jié)合本例治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為預(yù)防腦血管造影術(shù)后并發(fā)皮質(zhì)盲需要注意以下幾點(diǎn)：①提高腦血管造影技術(shù);②縮短造影時(shí)間;③常規(guī)進(jìn)行碘過敏試驗(yàn);④嚴(yán)格掌握腦血管造影術(shù)的禁忌證和適應(yīng)證，規(guī)范操作;⑤控制造影劑的使用劑量及濃度，避免應(yīng)用高滲性離子型的造影劑，可用非離子型造影劑替代，如依據(jù)患者病情必須應(yīng)用時(shí)，可加適當(dāng)生理鹽水稀釋后使用;⑥術(shù)中避免將高壓注射器的壓力設(shè)置過高，速度避免過快，以預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生;⑦造影的整個(gè)過程中，注意與患者家屬溝通患者病情及發(fā)展?fàn)顩r，術(shù)中持續(xù)觀察患者的變化，如有不適，要立即停止操作，維持患者的生命體征;⑧在造影術(shù)后出現(xiàn)雙眼失明等情況時(shí)，切勿慌張，要保持理智，依據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查等全面分析患者病情，對癥支持處理，并及時(shí)復(fù)查頭顱CT等相關(guān)檢查，請眼科會診，明確患者病因后進(jìn)行對應(yīng)處理;⑨在皮質(zhì)盲的診斷確定后，需要盡早進(jìn)行保護(hù)血-腦屏障和解除血管痙攣等病因治療，以及營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制腦水腫及促進(jìn)造影劑排出、皮質(zhì)激素等相關(guān)治療，防止對患者造成不可逆性的損傷。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-12-23 修回日期：2019-12-30）

（編輯：王琳葵 潘明志）