2018年度某三甲綜合醫(yī)院常見多重耐藥菌的科室分布特點及耐藥性分析*

游義琴,王晶晶#，王雪梅，張立群△

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，重慶 400037;2.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心檢驗科，重慶 400037)

抗菌藥物在治療各種感染性疾病過程中起著極其重要的作用。但近十年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用、細(xì)菌本身的耐藥機(jī)制等原因，醫(yī)院感染病原菌對常用抗菌藥物的耐藥問題也越來越嚴(yán)重，有些細(xì)菌甚至出現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象，這已經(jīng)成為世界性難題，在我國更為嚴(yán)重[1]。多重耐藥菌(MDRO)，其定義為細(xì)菌對常用抗菌藥物包括β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦)、頭孢菌素類(頭孢他啶或頭孢曲松等)、碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)、氨基糖苷類(慶大霉素或阿米卡星)、四環(huán)素類(米諾環(huán)素)、甘酰胺類(替加環(huán)素)、磺胺類(復(fù)方磺胺甲噁唑)等3類或3類以上藥物同時耐藥，而不是同一類的三種抗菌藥物[2]。MDRO是導(dǎo)致住院患者發(fā)生嚴(yán)重感染的病原菌，MDRO感染的患者感染病情復(fù)雜、病程延長，病死率較高。此外，新型抗菌藥物的研發(fā)速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上細(xì)菌變異、進(jìn)化的速度，患者將面臨無藥可用的“后抗菌藥物”時代，公眾健康安全因此受到嚴(yán)重威脅。為有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，阻斷多重耐藥菌的傳播，國家衛(wèi)生管理部門及各級醫(yī)療單位均采取相關(guān)措施，加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的院內(nèi)產(chǎn)生和傳播[3]。因此，為了解本院多重耐藥細(xì)菌的分布特點及其耐藥情況，筆者選用2018年度新橋醫(yī)院住院患者送檢標(biāo)本中多重耐藥菌檢測情況及其細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果資料，分析了多重耐藥菌的分布特點及其耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考[4]。

1 資料與方法

1.1菌株來源 選取并分析2018年1-12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科微生物實驗室接收各臨床科室送檢的病原學(xué)標(biāo)本，包括痰液、尿液、分泌物、血液、腦脊液、穿刺液、咽拭子、創(chuàng)口分泌物、肺泡灌洗液、胸腔積液、膽汁、組織標(biāo)本等各類標(biāo)本，分離并鑒定其中的多重耐藥菌，排除同一患者同一部位的重復(fù)樣本。主要選取本院常見的5類耐藥菌進(jìn)行分析，包括耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CRE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌(CR-PAE)、耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌(CR-KPN)以及泛耐藥鮑曼不動桿菌(PDR-AB)。

1.2菌株鑒定及藥敏實驗 采用VITEK-2型全自動微生物鑒定和藥敏檢測系統(tǒng)(法國梅里埃公司)及其配套的鑒定卡進(jìn)行菌種分析鑒定與最低抑菌濃度(MIC)檢測，并參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)推薦的紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗，藥敏結(jié)果按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。所有操作均嚴(yán)格遵守全國檢驗技術(shù)操作規(guī)程中的相關(guān)要求進(jìn)行。

1.3質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為購自重慶市臨床檢驗中心的金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC70063、大腸埃希菌ATCC25922、鮑曼不動桿菌ATCC、銅綠假單胞菌ATCC27853等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行藥敏數(shù)據(jù)分析，折點標(biāo)準(zhǔn)參考CLSI M100-S27中有關(guān)規(guī)定要求。

2 結(jié) 果

2.1多重耐藥菌標(biāo)本的臨床分布

2.1.1多重耐藥菌株標(biāo)本來源及構(gòu)成比 本院2018年度檢測出的多重耐藥菌株主要來源于痰液標(biāo)本、血液標(biāo)本、傷口標(biāo)本和尿標(biāo)本，其中痰液標(biāo)本檢出641例，占多重耐藥菌株總數(shù)的75.6%，其次為血液和傷口標(biāo)本，分別為8.2%和5.5%，見表1。

表1 多重耐藥菌菌株標(biāo)本來源及構(gòu)成比

2.1.2多重耐藥菌菌株分類及構(gòu)成比 2018年的5 368例細(xì)菌感染患者中，居感染前5位的菌種分別是金黃色葡萄球菌398例(其中MRSA為85例，占21.4%)占比為7.4%，大腸埃希菌828例(其中CRE為4例，占0.5%)占比15.4%，肺炎克雷伯菌有641例(其中CR-KPN 238例，占37.1 %)占比11.9%，鮑曼不動桿菌453例(其中PDR-AB為394例，占86.9%)占比8.4%，銅綠假單胞菌520例(其中CR-PAE為118例，占22.7%)占比9.7%。在調(diào)研的五種主要耐藥菌中，PDR-AB的耐藥率最高，達(dá)86.9%，見表2。

表2 多重耐藥菌耐藥率比較

2.1.3多重耐藥菌感染科室分布 見表3。

2.2多重耐藥菌藥敏試驗

2.2.1MRSA藥敏試驗 在檢出的398例金黃色葡萄球菌患者中有85位患者檢出MRSA，占21.4%；MRSA對糖肽類、硝基呋喃類、惡唑酮類抗菌藥物極其敏感，對于氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的敏感率≥75%，而對于青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類抗菌藥物的耐藥性極高，均在75%以上，見表4。目前尚未發(fā)現(xiàn)對替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的MRSA菌株。萬古霉素是目前臨床治療MRSA重癥感染的首選藥物[5]。

表3 多重耐藥菌感染科室分布情況

表4 MRSA對常見抗菌藥物的耐藥性分析

注：S表示敏感；R表示耐藥。

2.2.2CRE的藥敏試驗 CRE僅有4例，對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率僅為0.5%，此處不探討CRE的藥敏結(jié)果。但是大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類均顯示出較高的耐藥率，見表5。此外，大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性率高達(dá)59.5%，《產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識》明確指出，對輕至中度產(chǎn)EBSLs大腸埃希菌感染患者，首選復(fù)方β-內(nèi)酰胺酶類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦)，治療效果不佳者，換用碳青霉烯類抗菌藥物(包括亞胺培南、美羅培南)，碳青霉烯類是抗菌譜最廣、抗菌活性最強的一類β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，是臨床治療革蘭陰性桿菌感染的最后選擇。

表5 CRE對常見抗菌藥物的耐藥性分析

注：S表示敏感；R表示耐藥。

2.2.3CR-PAE藥敏試驗 見表6。CR-PAE對多黏菌素B極為敏感，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株；對氨基糖苷類的阿米卡星與喹諾酮類的環(huán)丙沙星耐藥率相對較低，分別為1.7%和17.8%，β-內(nèi)酰胺酶類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等抗菌藥物的耐藥率較高，其中對碳青霉烯類耐藥率>70%，而對于β-內(nèi)酰胺類與酶抑制劑復(fù)合物的耐藥率較低，約為25%，提示實驗菌株包含不同種類的耐藥基因。銅綠假單胞菌抗菌藥物治療的選擇和大腸埃希菌基本一致，可以選擇復(fù)方β-內(nèi)酰胺酶類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物，但是本院銅綠假單胞菌對頭孢菌素類抗菌藥物、亞胺培南、美羅培南顯示出較高的耐藥性，需引起醫(yī)生的關(guān)注。過度使用碳青霉烯類藥物、氟喹諾酮類或三代頭孢等具有抗假單胞菌活性的廣譜抗菌藥物是導(dǎo)致MDR-PA產(chǎn)生的高危因素[6]。

2.2.4CR-KPN的藥敏試驗 見表7，CP-KPN對四環(huán)素類抗菌藥物的敏感性最高，特別是對于甘氨酰四環(huán)素類的替加環(huán)素敏感性達(dá)97.5%；然而其對氨基糖苷類、喹諾酮類、青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺類與酶抑制劑復(fù)合物及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率在50%以上，尤其是對于喹諾酮類、青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺類與酶抑制劑復(fù)合物及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率高達(dá)97.5%，提示目前臨床常用的抗菌藥物對于CR-KPN感染的患者基本無效，應(yīng)該選用敏感性較高的四環(huán)素類抗菌藥物。

2.2.5PDR-AB藥敏試驗結(jié)果 見表8，PDR-AB對全部氨基青霉素，一、二代頭孢菌素和一代喹諾酮類抗菌藥物天然耐藥。碳青霉烯類抗菌藥物曾作為治療鮑曼不動桿菌的首選藥物，但是本院的藥敏結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌不僅對三代頭孢菌素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類均顯示出較高的耐藥性，對碳青霉烯類的耐藥率為85%以上，這可能與碳青霉烯類藥物的不合理使用有關(guān)，需引起醫(yī)生的關(guān)注。多黏菌素B、替加環(huán)素和米諾環(huán)素對該耐藥菌敏感性較高，可作為臨床用藥參考。

表6 CR-PAE對常見抗菌藥物的耐藥性分析

續(xù)表6 CR-PAE對常見抗菌藥物的耐藥性分析

注：S表示敏感；R表示耐藥。

表7 CR-KPN對常見抗菌藥物的耐藥性分析

注：S表示敏感；R表示耐藥。

表8 PDR-AB對常見抗菌藥物的耐藥性分析

續(xù)表8 PDR-AB對常見抗菌藥物的耐藥性分析

注：S表示敏感；R表示耐藥。

3 討 論

以上研究結(jié)果顯示，本院2018年共檢出848株多重耐藥菌。多重耐藥菌以革蘭陰性多重耐藥菌(88.92%)居多，革蘭陽性多重耐藥菌占少部分(10.02%)。革蘭陰性多重耐藥菌中以鮑曼不動桿菌檢出數(shù)為最多(394/453)；其次，為肺炎克雷伯菌(37.1%)、銅綠假單胞菌(22.7%)和大腸埃希菌(0.5%)。革蘭陽性多重耐藥菌主要為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(21.4%)，這與2013年國外監(jiān)測數(shù)據(jù)(18.0%)基本一致[7]。此外，數(shù)據(jù)顯示多重耐藥菌株主要從痰液標(biāo)本、尿液標(biāo)本、分泌物標(biāo)本和血液標(biāo)本中分離出來(93.3%)，表明醫(yī)院多重耐藥菌的感染主要來源于呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染和血流感染。院內(nèi)導(dǎo)致呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染和血流感染的主要原因可能是使用輔助呼吸機(jī)、體內(nèi)留置尿管和血管內(nèi)導(dǎo)管。研究結(jié)果顯示本院的耐藥菌感染病例主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、普外科、泌尿外科和神經(jīng)內(nèi)科。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因有以下幾點：(1)重癥醫(yī)學(xué)科患者病情重、接受多種侵入操作以及大量使用抗菌藥物；(2)呼吸科患者年齡偏大，身體抵抗力偏低；(3)普外科患者多承受大型手術(shù)，對外界抵抗力下降；(4)泌尿外科病患多在體內(nèi)留置尿管[8-10]。以上都是各科室成為多重耐藥菌感染高發(fā)區(qū)的重要原因。

當(dāng)前，細(xì)菌耐藥問題已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題[11]。多重耐藥菌的快速流行散播為臨床的抗感染治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。多重耐藥菌的易感因素與高齡、基礎(chǔ)疾病多、抵抗力下降、住院時間長、不合理使用抗菌藥物及各種有創(chuàng)操作等有關(guān)，是一系列因素綜合作用的結(jié)果[12]。

鑒于現(xiàn)階段多重耐藥菌醫(yī)院感染的嚴(yán)峻形勢，控制多重耐藥菌的產(chǎn)生，首先要從源頭抓起，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，合理實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎選擇抗菌藥物，尤其是限制級以及特殊使用級的抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定。其次就是切斷多重耐藥菌的傳播，做好醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生工作和病房的消毒工作，提高基礎(chǔ)護(hù)理以及加強患者的接觸隔離措施，降低院內(nèi)多重耐藥交叉感染及暴發(fā)。最后要對臨床科室加強監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科要主動加強對泛耐藥菌株與多重耐藥菌株的監(jiān)控管理，定時收集、分析并及時發(fā)布醫(yī)院多重耐藥菌感染情況，嚴(yán)格監(jiān)督相關(guān)科室預(yù)防控制措施與消毒隔離措施，密切追蹤感染患者直到其隔離解除；如有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢出現(xiàn)，應(yīng)立即與相關(guān)科室進(jìn)行交流與溝通，確定暴發(fā)源頭，迅速制訂科學(xué)合理的整改措施[13]。綜上所述，通過連續(xù)動態(tài)分析醫(yī)院感染病原菌臨床分布及耐藥性趨勢變化，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)高危人群及危險因素，并準(zhǔn)確掌握本單位一定時期的細(xì)菌菌譜和耐藥性變化規(guī)律，可為臨床合理用藥和延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生提供重要參考。

4 結(jié) 論

醫(yī)院多重耐藥菌感染日益嚴(yán)重，應(yīng)該加強對多重耐藥菌株的監(jiān)控，根據(jù)送檢藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物治療；同時，還應(yīng)加強醫(yī)護(hù)人員多重耐藥菌預(yù)防控制知識和手衛(wèi)生培訓(xùn)，嚴(yán)格落實消毒隔離措施，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的感染和暴發(fā)；并需加強抗菌藥物的管理和多重耐藥菌的監(jiān)測。