分級護理在環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后吞咽障礙患者中的應用

孫振，查慧芳，張亞萍，王俊國，高下

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 南京 210008)

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)(supracrieoid partial laryngectomy,SCPL)是目前治療聲門型和聲門上型喉癌的最常用術(shù)式[1-3]，其5年生存率可達75%～95%[4]，但因手術(shù)破壞了喉體的局部解剖結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后會有不同程度的吞咽障礙，誤吸率高達32%～89%[5-6]，嚴重影響患者術(shù)后康復和生活質(zhì)量，并可能導致吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥，延長住院時間，增加住院費用，嚴重時對生命造成威脅。因此，準確評估SCPL術(shù)后患者的吞咽功能，對SCPL術(shù)后患者進行個性化、系統(tǒng)化的康復訓練和進食指導，對于促進患者吞咽功能恢復具有重要的臨床意義。目前，國內(nèi)關(guān)于SCPL術(shù)后患者吞咽功能康復訓練的研究較少，缺少能夠全面記錄SCPL術(shù)后患者吞咽功能評估及訓練的工具。本研究旨在通過對SCPL術(shù)后患者實施分級護理，連續(xù)性動態(tài)觀察病情和調(diào)整康復訓練方法與進食方案，以促進SCPL術(shù)后患者吞咽功能的恢復，從而減少誤咽發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年1月至2019年1月，采取便利抽樣法選取在南京某三級甲等醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行SCPL的90例喉癌患者為研究對象。納入標準：(1)首發(fā)病例，病理診斷確診為鱗狀細胞癌，手術(shù)方式為SCPL；(2)年齡≤65歲，病程<3個月，首次發(fā)生吞咽障礙，才藤氏吞咽障礙7級評估[7]≤6級；(3)入院時無肺部感染及精神疾??；(4)無貧血(血紅蛋白>90 g/L)，無中～重度營養(yǎng)不良[白蛋白>25 g/L、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>17、營養(yǎng)風險篩查2002評分<3分]；(5)術(shù)前無吞咽功能障礙；(6)知情同意。排除標準：(1)術(shù)前行放、化療患者；(2)術(shù)前存在神經(jīng)肌肉功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)異常，可能影響術(shù)后吞咽功能恢復的患者；(3)術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如傷口嚴重感染、嚴重吸入性肺炎患者；(4)依從性差，難以配合完成研究者。按隨機數(shù)字表法將90例患者分為觀察組和對照組各45例，兩組患者的年齡、性別、文化程度、臨床分期等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，具體情況見表1。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 所有干預均從患者入組開始，至其胃管拔除出院截止，一般持續(xù)2～3周，兩組患者的康復訓練均由責任護士在病區(qū)的訓練室一對一單獨指導。

1.2.1 觀察組 觀察組利用分級護理監(jiān)測單對患者進行分級護理，首先應用才藤式吞咽障礙7級評估法[7]評估患者的吞咽功能，根據(jù)評估等級給予不同的康復訓練計劃和進食計劃。

1.2.1.1 分級護理方案 成立分級護理小組，護士長擔任組長，組員為咽喉科主治及以上醫(yī)師、主管及以上護師、1名營養(yǎng)師、1名康復師。通過文獻研究和課題小組討論制訂SCPL術(shù)后患者分級護理方案。

1.2.1.1.1 分級護理監(jiān)測單的設計 根據(jù)SCPL術(shù)后患者吞咽評估和康復訓練要求，自行設計分級護理監(jiān)測單(見圖1)。監(jiān)測單包括患者一般資料和監(jiān)測項目，其中患者一般資料包含床號、姓名、手術(shù)天數(shù)等；監(jiān)測項目包含吞咽功能等級、吞咽功能訓練、經(jīng)口進食和留置胃管等4部分。責任護士每天評估患者吞咽功能等級并記錄。

1.2.1.1.2 吞咽功能評估 采用才藤式吞咽障礙7級評估法[7]將患者的吞咽功能分為7級：1級，唾液誤咽，不能試行直接訓練；2級，食物誤咽，需間接訓練加直接訓練；3級，水的誤咽，可進行直接咽下訓練；4級，機會誤咽，需要積極進行咽下訓練；5級，口腔問題，是吞咽訓練的適應證；6級，攝食下咽有輕度困難，不一定要進行咽下訓練；7級，正常吞咽。

1.2.1.1.3 吞咽功能訓練計劃 康復訓練遵循吞咽肌群鍛煉-加強呼吸道保護-強化聲門閉合的遞進原則。訓練項目從易到難依次為：(1)舌操訓練：可起到增強吞咽輔助肌群的作用。指導患者伸舌、卷舌、咬舌、彈舌、頂腮運動，強化術(shù)后舌頭的運動能力；8拍為一套動作，每項運動循環(huán)做4次[8]。(2)口腔感覺刺激訓練：增強咽部吞咽運動啟動的敏感性，強化吞咽反射。用棉簽沾少許冷檸檬汁觸碰口腔內(nèi)部敏感部位，提高患者對知覺的敏感度[9]。(3)咽冷刺激和空咽訓練：鍛煉患者吞咽肌群。用冰凍后的壓舌板刺激患者軟腭、舌根、后壁，同時囑患者做吞咽動作；每個部位停留5 s，每次循環(huán)做10次[10-11]。(4)門德爾松運動：起到保護作用，產(chǎn)生E波，推動食團進入食道，減少食團殘留量和誤吸發(fā)生。指導患者舌頭頂住硬腭、屏住呼吸、喉部上抬，保持3 s，訓練3 min/次[12]。(5)屏氣發(fā)聲訓練：可強化聲門閉合?；颊咦谝巫由希p手撐住椅子面，做推壓、屏氣運動，同時發(fā)出“a”音，5 min/次[13]。吞咽功能訓練3次/d，分早、中、晚3個時間段完成，避開進食前后30 min。

1.2.1.1.4 進食計劃 飲食種類分為布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀和水。布丁狀的飲食包括肉丸、饅頭、面包、香蕉，蛋羹狀的飲食包括稠肉粥、蒸蛋羹、老酸奶，糖漿類飲食包括米湯、藕粉、牛奶、蔬菜汁。根據(jù)患者吞咽功能評估情況，進食遵循“布丁狀-蛋羹狀-糖漿狀-水”逐步過渡方案。

圖1 分級護理監(jiān)測單

1.2.1.2 分級護理實施流程 從術(shù)后第5天[14]起，每天應用才藤式吞咽障礙7級評估法評估患者的吞咽功能，根據(jù)吞咽功能等級給予不同的康復訓練和進食指導。在訓練過程中分級護理監(jiān)測單24 h更換1次，各班護士交接時，作為常規(guī)床邊交接內(nèi)容；總責護士督促檢查監(jiān)測單完成情況，并匯總需要解決的問題提交護士長；護士長通過微信群、早會與主任醫(yī)師、康復師、營養(yǎng)師進行溝通交流，做到及時解決問題，持續(xù)改進[15]，見圖2。具體實施方案如下：(1)1～2級患者 吞咽功能訓練：僅給予簡單的鍛煉吞咽肌群和強化吞咽反射的功能鍛煉(①舌操訓練、②口腔感覺刺激訓練、③咽冷刺激和空咽訓練)；進食指導：吞咽障礙較重不進行進食訓練；管理與記錄：通過“317護”平臺(臨床通用的健康宣教平臺)推送吞咽訓練視頻，督促患者根據(jù)自身的耐受情況從易到難逐項進行訓練。使用分級護理監(jiān)測單，在能夠完成的吞咽功能訓練項目欄打“√”。并且每天記錄管飼液名稱、量和熱量。(2)3～4級患者 吞咽功能訓練：在上述①②③基礎(chǔ)上，疊加④門德爾松運動，增強呼吸道保護，訓練遵循從易到難依次疊加的方式；進食指導：當患者可以完成門德爾松運動時開始進行進食訓練，經(jīng)口進食訓練于常規(guī)鼻飼時間30 min前進行，食物從布丁狀開始；管理與記錄：護士觀察并記錄進食情況(進食的時間、食物種類、質(zhì)量、熱量)和異常情況(刺激性嗆咳、顯性誤吸、發(fā)熱體征等)，并記錄當天管飼液名稱、量和熱量。遇到問題立即停止進食訓練，并與管床醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師溝通，及時解決，并在護理記錄欄里記錄，以提醒下一班護士注意。(3)5～6級患者 吞咽功能訓練：在上述①②③④基礎(chǔ)上，疊加⑤屏氣發(fā)聲訓練，以強化聲門閉合；進食指導：當患者可以完成屏氣發(fā)聲訓練時，進食訓練開始改為蛋羹狀食物，并逐步過渡到糖漿狀食物；管理與記錄：同3～4級患者。(4)7級患者 當才藤式吞咽障礙7級評估法評估為7級時，經(jīng)口進水無嗆咳，可進行拔管，記錄拔管時間。

圖2 基于才藤式7級評估法的分級護理流程

1.2.2 對照組 對照組給予喉癌術(shù)后常規(guī)康復訓練和進食指導。應用才藤式吞咽障礙7級評估法對患者進行吞咽功能評估，于術(shù)后1周左右開始指導患者進行舌操訓練和空咽訓練，練習2 d后指導患者開始試進食少量固體軟食，鼓勵患者克服吞咽恐懼感，加強練習;通過嗆咳情況和適應情況來評估患者吞咽功能，逐漸調(diào)整飲食種類到半流質(zhì)，最終過渡到流質(zhì)；詢問患者經(jīng)口進食無嗆咳后拔除胃管，并進行常規(guī)護理記錄。

1.3 評價指標 由責任護士每天對各項評價指標進行評價并記錄：(1)刺激性嗆咳的發(fā)生情況：以發(fā)生例數(shù)計算。(2)誤咽的發(fā)生情況：以發(fā)生例數(shù)計算，每日記錄在監(jiān)測單中。顯性誤咽表現(xiàn)為在進食后出現(xiàn)唇色、面色發(fā)紺或食物自氣管套管口噴出；隱形誤咽表現(xiàn)為患者明顯咳嗽無力、有哮喘樣發(fā)作體征，懷疑有隱形誤咽者，可行X線吞咽檢查(vidio fluoroscopic swallowing study，VFSS)或纖維內(nèi)鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)ESS)，以便確診。(3)胃管留置時間。(4)胃管拔除后再插管例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者刺激性嗆咳、誤咽發(fā)生情況的比較 結(jié)果顯示，觀察組患者刺激性嗆咳及誤咽的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，具體見表2。

表2 兩組患者刺激性嗆咳、誤咽發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.2 兩組患者胃管留置時間及再插管情況的比較 結(jié)果顯示，觀察組患者胃管留置時間短于對照組，再插管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者胃管留置時間及再插管情況的比較

3 討論

3.1 分級護理的實施可有效促進SCPL術(shù)后患者吞咽功能的恢復 本次研究結(jié)果顯示，對SCLP術(shù)后吞咽功能障礙患者實施分級護理方案減少了刺激性嗆咳、誤咽等的發(fā)生，改善了患者吞咽功能。本次研究結(jié)果與楊華等[4]、張焱等[15]的研究結(jié)果一致，說明術(shù)后早期吞咽功能訓練和進食訓練有助于改善SCPL術(shù)后患者的吞咽功能，促進患者術(shù)后快速康復。另外，本研究采用才藤式7級評價法每天對SCPL術(shù)后患者進行吞咽功能評價，可以動態(tài)反映患者吞咽功能的變化情況，并及時對患者的康復訓練和進食指導進行調(diào)整，使得訓練更具針對性，實現(xiàn)了對患者的個體化、精細化的管理，有效縮短了胃管留置時間。因此，對SCPL術(shù)后患者實施動態(tài)評價，針對評價結(jié)果給予個體化的分級護理能有效減少嗆咳、誤咽等并發(fā)癥，明顯縮短胃管留置時間，降低再插管率。

3.2 分級護理監(jiān)測單有利于規(guī)范SCPL術(shù)后吞咽障礙患者的分級護理 統(tǒng)一規(guī)范的研究工具是實施分級護理方案的關(guān)鍵。高巖等[16]設計了腦卒中吞咽障礙患者早期分級管理監(jiān)測單，并用于腦卒中后吞咽障礙患者早期進食的安全管理，效果良好。目前，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)針對SCPL術(shù)后吞咽障礙患者功能訓練的管理工具，本研究借鑒高巖等[16]的設計，結(jié)合SCPL術(shù)后吞咽障礙患者吞咽功能評估情況，以及患者對于康復訓練和進食指導的個性化需求，設計了針對SCPL術(shù)后患者的分級護理監(jiān)測單，護士能夠在其基礎(chǔ)上對患者進行吞咽功能情況的評價，并根據(jù)評價等級結(jié)果針對性的進行康復訓練和進食指導，保證了護理工作的一致性和規(guī)范性，有利于促進患者術(shù)后吞咽功能的早日恢復，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，分級護理的應用，能夠減少喉癌術(shù)后患者嗆咳、誤咽等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短胃管留置時間，有利于提高患者及家屬對疾病康復的信心，值得臨床推廣應用。