方年新 張平 葉觀生 劉鎮(zhèn)威 盧偉波 吳森泉
急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支,引起的肺循環(huán)障礙綜合征,是常見的心血管系統(tǒng)疾病,也是常見的三大致死性心血管疾病之一[1],是臨床常見的危重癥。該病發(fā)病率高、致死率高,臨床上誤診和漏診情況嚴(yán)重。許多病例因未被識(shí)別而導(dǎo)致嚴(yán)重后果,其中住院病死率為30%,經(jīng)充分治療后病死率降至2%~8%[2,3],因此肺栓塞明確診斷尤為重要。本研究選取2017 年7 月~2019 年6 月收治的158 例經(jīng)年齡校正的D-二聚體陽性疑似急性肺栓塞患者為研究對(duì)象,探討年齡校正的D-二聚體聯(lián)合Daniel 心電圖評(píng)分對(duì)急性肺栓塞的診斷價(jià)值。具體內(nèi)容報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2017 年7 月~2019 年6 月收治的158 例經(jīng)年齡校正的D-二聚體陽性疑似急性肺栓塞患者為研究對(duì)象,患者均具有咳嗽、氣促、胸痛等呼吸道癥狀,根據(jù)肺動(dòng)脈CTA 檢查結(jié)果分為急性肺栓塞組(急性肺栓塞患者)和對(duì)照組(無急性肺栓塞患者),每組79 例。急性肺栓塞組男53 例,女26 例;年齡23~88 歲,平均年齡(59.86±17.30)歲。對(duì)照組男47 例,女32 例;年齡22~85 歲,平均年齡(59.96±16.64)歲。兩組除病情外一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均在知情理解下簽署知情同意書。
1.2 方法 所有患者均接受心電圖、D-二聚體檢測及肺動(dòng)脈CTA 檢查。D-二聚體在年齡≤50 歲界值為500 μg/L,>50 歲的人群中,需進(jìn)行年齡校正,即測定值+年齡×10[4]。Daniel 心電圖評(píng)分見表1。
表1 Daniel 心電圖評(píng)分
1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組Daniel 心電圖評(píng)分。通過ROC 曲線確定Daniel 心電圖評(píng)分確定診斷界值及靈敏度和特異度。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組Daniel 心電圖評(píng)分比較 急性肺栓塞組的Daniel 心電圖評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組Daniel 心電圖評(píng)分比較(,分)
表2 兩組Daniel 心電圖評(píng)分比較(,分)
注:與對(duì)照組比較,aP<0.05
2.2 Daniel 心電圖評(píng)分診斷是否為急性肺栓塞的ROC 曲線ROC 曲線下面積為0.832(標(biāo)準(zhǔn)誤為0.033),面積95%CI=(0.767,0.897),Daniel 心電圖評(píng)分越大診斷肺栓塞的可能性越大,最佳界值為2 分,在該處敏感性和特異度為最大,以≥2 分診斷肺栓塞的敏感性為82.28%,特異度為75.95%。見圖1。
圖1 Daniel 心電圖評(píng)分診斷是否為急性肺栓塞的ROC 曲線
肺栓塞臨床表現(xiàn)為胸痛、暈厥、咯血、呼吸困難、低血壓等,但其無特異性,現(xiàn)僅作為診斷時(shí)的參考依據(jù),肺動(dòng)脈CTA 是目前大多數(shù)醫(yī)院診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。病情危重?zé)o法搬運(yùn)或基層醫(yī)院缺失相關(guān)設(shè)備均難以獲得CTA 檢查,腎功能差使用造影劑可能造成病情加重,懷孕、造影劑過敏等因素均導(dǎo)致不能進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA 檢查,導(dǎo)致肺栓塞診斷困難延誤治療,死亡率升高。
肺動(dòng)脈血栓形成后可經(jīng)活化的纖溶酶水解產(chǎn)生特異的降解產(chǎn)物,稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物。D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物,其質(zhì)量濃度的增加反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。因此,D-二聚體質(zhì)量濃度對(duì)血栓性疾病的診斷、療效評(píng)估和預(yù)后判斷具有重要的意義,具有較高的敏感性和較好的陰性預(yù)測值,經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn),該方法用于排除和診斷靜脈血栓栓塞癥。目前研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體質(zhì)量濃度隨著年齡的增加而上升,當(dāng)年齡>80 歲時(shí)體內(nèi)D-二聚體質(zhì)量濃度<500 ng/ml 的比率只有5%,由于生理現(xiàn)象造成了D-二聚體臨界濃度的增加。因此,D-二聚體質(zhì)量濃度臨界值需要做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整才能適合老年人群的篩查[5]。2018 年我國肺血栓栓塞癥(PTE)診治與預(yù)防指南推薦對(duì)D-二聚體在年齡>50 歲的人群中,需進(jìn)行年齡校正,即測定值+年齡×10,代替以往500 μg/L 的臨界值,仍具有較高的敏感性,為>97%[6],可使特異度提高34%~36%,但既往研究顯示其較低的陽性預(yù)測值,低風(fēng)險(xiǎn)組僅為11.2%[7],需要引進(jìn)一個(gè)新的指標(biāo)提高陽性預(yù)測值。
肺栓塞患者經(jīng)心電圖檢查??梢姼]性心動(dòng)加速及SⅠQⅢTⅢ、電軸右偏等常見右心負(fù)荷增加心電圖表現(xiàn),主要可能因?yàn)榛颊叻蝿?dòng)脈發(fā)生血栓栓塞后往往會(huì)突發(fā)堵塞,肺動(dòng)脈壓相應(yīng)增高,導(dǎo)致右心室負(fù)荷增加,在心電圖中出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn),可在一定程度上反映肺動(dòng)脈血栓栓塞患者的病理生理改變。Daniel 醫(yī)生在2001 年時(shí)研究出了一個(gè)心電圖評(píng)分系統(tǒng)[4],這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)與PTE 患者右心受累程度上存在著一定的相關(guān)性,國內(nèi)谷松濤等[8]研究發(fā)現(xiàn)Daniel 心電圖評(píng)分≥6 分預(yù)測非大面積 PTE 右心室功能異常的敏感性和特異度分別為89.8%和85.7%;王浩[9]發(fā)現(xiàn)Daniel 心電圖評(píng)分≥6 分肺栓塞患者右室舒張未期內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、三尖瓣反流速率及肺動(dòng)脈收縮壓數(shù)值均高于對(duì)照組。
急性肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞,肺血管阻力突然增加,肺動(dòng)脈壓升高,壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭。D-二聚體升高代表血栓形成可能,Daniel 心電圖評(píng)分和右心功能存在著一定的相關(guān)性,兩者相結(jié)合有可能提高肺栓塞診斷的特異性。本研究對(duì)具有咳嗽、氣促、胸痛等呼吸道癥狀疑診肺栓塞患者首先進(jìn)行D-二聚體檢查,利用D-二聚體的高敏感性排除部分患者,然后對(duì)這部分高?;颊呷圆荒芘懦嗡ㄈM(jìn)行心電圖檢查及心電圖評(píng)分進(jìn)一步排除及確診肺栓塞,通過本研究發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者和非肺栓塞患者的Daniel 心電圖評(píng)分具有顯著性差異,然后通過ROC 曲線獲知ROC 曲線下面積為0.832,>0.70,可以作為一個(gè)診斷指標(biāo)應(yīng)用于臨床進(jìn)行病例診斷。Daniel 心電圖評(píng)分越大診斷肺栓塞的可能性越大,統(tǒng)過ROC 曲線獲得最佳界值為2 分,在該處敏感性和特異度為最大,以≥2 分診斷肺栓塞的敏感性為82.28%,特異度為75.95%。心電圖檢查經(jīng)濟(jì)、易獲、可重復(fù),在各級(jí)醫(yī)院和各種患者中均無禁忌,在臨床上容易獲得,Daniel 心電圖評(píng)分簡便易行。通過本研究發(fā)現(xiàn)Daniel 心電圖評(píng)分≥2 可考慮肺栓塞診斷,其特異度為75.95%,臨床上找到一種方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、可靠的方法診斷肺栓塞,方便在臨床推廣尤其適合基層醫(yī)院或病情危重?zé)o法搬運(yùn)難以獲得大型檢查設(shè)備及因腎功能或懷孕存在檢查禁忌時(shí)。
綜上所述,對(duì)疑診肺栓塞患者行D-二聚體檢測及心電圖檢查,然后進(jìn)行心電圖評(píng)分,可以有效預(yù)測及診斷肺栓塞。但本研究樣本量較小,且未納入臨床高度可能性直接進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA 患者以及年齡校正的D-二聚體陰性患者,可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏倚,對(duì)此部分患者可否運(yùn)用此研究有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍進(jìn)行驗(yàn)證。如果臨床其他疾病難以解釋患者,可獲得CT 檢查且無肺動(dòng)脈CTA 檢查禁忌患者仍積極推進(jìn)肺動(dòng)脈CTA 檢查排除,對(duì)單次肺動(dòng)脈CTA 仍無法確診患者可以進(jìn)行臨床進(jìn)一步隨訪觀察,也可以通過心電圖了解其Daniel 心電圖評(píng)分預(yù)測肺栓塞的可能,便于其后面進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA 等大型檢查。