根本原因分析法在血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管感染中的應(yīng)用*

暴青竹， 魏崇一， 楊福燕， 王 銳， 張秀娟， 曹 莉

(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，河南 新鄉(xiāng) 453000)

血液透析是有效的腎臟替代治療方法之一，但由于長期置管，容易發(fā)生導(dǎo)管感染，威脅患者生命，造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和糾紛[1]。因此，降低導(dǎo)管感染的發(fā)生率，是當(dāng)前血液透析中心面臨的重要挑戰(zhàn)之一。根本原因分析法(root cause analysis,RCA)簡稱根因分析，是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)的探詢程序和回溯性失誤分析方法[2]。使用目標(biāo)是降低解決問題的成本，找出問題的根本原因，找到問題解決辦法。目前，RCA也成為我國國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析醫(yī)療異常事件,檢視醫(yī)療異常問題的重要方法[3]。長期以來,醫(yī)療活動(dòng)常被視為醫(yī)療專業(yè)人員的個(gè)人責(zé)任，卻往往忽略了非常重要的系統(tǒng)失誤因素是否得到控制,以避免錯(cuò)誤重復(fù)發(fā)生[4]。本研究應(yīng)用RCA分析了血液透析導(dǎo)管發(fā)生感染的根本原因，并結(jié)合現(xiàn)狀探討防范措施并加以改進(jìn)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象 對(duì)2017年7月—2018年6月新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院血液透析中心發(fā)生的導(dǎo)管感染患者19例進(jìn)行分析研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①帶有血液透析管路患者置管局部皮膚紅腫、熱痛，發(fā)熱(>38 ℃)等感染表現(xiàn)。②實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 應(yīng)用RCA分析原因:組成多團(tuán)隊(duì)合作的RCA小組，成員包括業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)處處長、質(zhì)管辦主任、醫(yī)務(wù)科干事、質(zhì)管辦護(hù)士長、感染管理科護(hù)士長、血液透析中心主任、醫(yī)生及護(hù)士長、護(hù)士等12人。由業(yè)務(wù)副院長組織小組成員學(xué)習(xí)RCA理論知識(shí)與點(diǎn)評(píng)臨床實(shí)際案例。運(yùn)用管理工具魚骨圖和柏拉圖分析直接原因和根本原因[5]。

1.2.2 研究內(nèi)容 通過學(xué)習(xí)RCA理論知識(shí)，對(duì)工作中出現(xiàn)較為突出的導(dǎo)管感染問題運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的方法進(jìn)行原因分析。頭腦風(fēng)暴是一組相關(guān)的人員通過開會(huì)方式對(duì)某一特定問題出謀獻(xiàn)策，群策群力解決問題的一種方法。其特點(diǎn)是讓與會(huì)者敞開思想，使各種設(shè)想在相互碰撞中激起腦海的創(chuàng)造性風(fēng)暴[6]。一般從“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測”六個(gè)方面進(jìn)行分析。人：人員因素，包括醫(yī)生、護(hù)士、患者三方面的因素。環(huán)：環(huán)境因素，包括布局、通風(fēng)、面積等因素。料：物料因素，包括水處理、物料消毒等因素。機(jī)：透析設(shè)備因素，包括機(jī)器維護(hù)、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)交班登記等因素。法：流程制度及方法，包括操作流程、制度落實(shí)、?？婆嘤?xùn)。測：測量、考核等方面。分析發(fā)生導(dǎo)管感染的相關(guān)因素，找出問題直接原因和根本原因。分析問題直接原因時(shí)采用管理工具魚骨圖，具體內(nèi)容見圖1。再通過使用80/20法則找出問題的根本原因，見圖2。80/20法則是指由20%的品質(zhì)問題導(dǎo)致80%的品質(zhì)問題，或80%的問題由20%的原因引起[7]。

1.2.3 收集資料 2018年1月10日通過5WIE方法(即出現(xiàn)何種問題What、在何處發(fā)生Where、何時(shí)發(fā)生When、 如何發(fā)生How、達(dá)到何種程度extent)方法調(diào)查事件與確認(rèn)問題[8]。收集病例、查看檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)院對(duì)血液透析中心制定的有關(guān)規(guī)章制度、導(dǎo)管維護(hù)的操作流程、護(hù)士排班表等資料。由質(zhì)管辦及感染管理科人員訪談醫(yī)生及護(hù)士：置管、導(dǎo)管維護(hù)的操作步驟及規(guī)章制度掌握情況，并實(shí)地現(xiàn)場考察醫(yī)護(hù)人員置管、管路維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，將訪談結(jié)果記錄在檢查表上。置管主要存在問題：無菌操作不嚴(yán)格，消毒待干時(shí)間不夠，未認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，操作區(qū)域小。管路維護(hù)中主要存在問題：無菌操作不嚴(yán)格，穿刺點(diǎn)有滲血，未及時(shí)更換敷料等。訪談醫(yī)生、護(hù)士，對(duì)《中國血液透析臨床實(shí)踐指南》的相關(guān)內(nèi)容不了解，護(hù)士回答管路維護(hù)操作流程不全面。醫(yī)生、護(hù)士交接班時(shí)均對(duì)管道查看不仔細(xì)。

1.2.3.1 近端原因分析(魚骨圖) 2018年1月24日RCA小組根據(jù)收集的相關(guān)信息資料進(jìn)行討論，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴采用魚骨圖工具從中分析出最直接原因。見圖1。在此步驟基礎(chǔ)上，更深層次的進(jìn)行研究，運(yùn)用80/20法則以確認(rèn)問題的根本原因。

血液透析患者發(fā)生感染受多因素的影響[9]，所以預(yù)防血透患者導(dǎo)管感染，采取了以下措施，如針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)如置管和管道維護(hù)分別制定了檢查表；制定了置管資質(zhì)的準(zhǔn)入與培訓(xùn)考核制度，修改完善了透析患者病情評(píng)估表；對(duì)發(fā)生導(dǎo)管感染者，必須做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)要求采集兩處不同位置的靜脈血[10]；為了提高手衛(wèi)生的依從性，在每張床床尾懸掛快速洗手液；規(guī)定透析靜脈置管皮膚外漏長度列入交班內(nèi)容；對(duì)出汗較多、敷料有污跡者，隨時(shí)更換敷料，并徹底消毒皮膚及皮膚外漏管路；合理使用抗生素，盡可能減少靜脈用藥等[11]。

圖1 近端原因分析魚骨圖

1.2.3.2 查找根本原因 小組成員對(duì)找出的原因進(jìn)行分類，從血液透析發(fā)生管路感染中找出導(dǎo)致管路感染原因的原因即根本原因。運(yùn)用80/20法則對(duì)問題進(jìn)行排列，找出根本原因繪制出柏拉圖。見圖2。從圖2可以看出操作不規(guī)范、制度落實(shí)不到位、無菌觀念欠缺應(yīng)作為改進(jìn)的主要對(duì)象，提示應(yīng)對(duì)操作流程的再學(xué)習(xí)和學(xué)習(xí)后效果的考核、行業(yè)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)、制度、無菌原則及手衛(wèi)生作為下一步培訓(xùn)及考核重點(diǎn)。

1.2.3.3 制定并實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃 每周二下午下班后，RCA小組組織血液透析中心全體人員學(xué)習(xí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行提問。結(jié)合我國2015年《中國血液透析和臨床實(shí)踐指南》及根據(jù)2010版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》《血液透析置管及維護(hù)的操作規(guī)程》，修訂了本院的操作流程，包括《血液透析置管操作流程》《血液透析管路維護(hù)操作流程》 等，并制定了系統(tǒng)化的干預(yù)措施。如針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)如置管和管道維護(hù)分別制定了檢查表，質(zhì)管辦和感染管理科專人進(jìn)行蹲點(diǎn)工作，在每月科室質(zhì)量分析會(huì)上反饋，對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析并提出改進(jìn)措施。通過RCA小組人員1個(gè)月的蹲點(diǎn)指導(dǎo)工作，科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)2015《中國血液透析和臨床實(shí)踐指南》及根據(jù)2010版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中的血液透析置管及維護(hù)的操作規(guī)程、無菌原則、手衛(wèi)生等，透析患者導(dǎo)管感染率明顯下降。

圖2 改進(jìn)前問題項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)柏拉圖

1.2.3.4 指標(biāo)評(píng)價(jià) ①置管感染發(fā)生率比較。②改進(jìn)前后血液透析置管操作規(guī)范性比較。③改進(jìn)前后血液透析管路維護(hù)規(guī)范性比較。

2 結(jié)果

2.2 改進(jìn)前后醫(yī)護(hù)人員置管操作規(guī)范性比較 如嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范管理，改進(jìn)前后抽查人數(shù)1周累計(jì)各50例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 改進(jìn)前后醫(yī)護(hù)人員管路維護(hù)規(guī)范性比較 改進(jìn)前后抽查人數(shù)1周累計(jì)各75例，結(jié)果顯示，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率均較前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 改進(jìn)前后醫(yī)護(hù)人員置管操作規(guī)范性比較[n=50,n(%)]

表2 改進(jìn)前后醫(yī)護(hù)人員管路維護(hù)規(guī)范性比較[n=75,n(%)]

3 討論

通過RCA進(jìn)行頭腦風(fēng)暴分析，再利用管理工具魚骨圖從“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測”六個(gè)方面進(jìn)行分析找出造成導(dǎo)管感染的直接原因。之后采取了有力措施，如加強(qiáng)無菌觀念的培訓(xùn)、完善操作流程、修訂及補(bǔ)充各項(xiàng)相關(guān)制度并組織學(xué)習(xí)加強(qiáng)督導(dǎo)等。又通過管理工具80/20法則繪制出柏拉圖，分析根本原因，如置管操作不規(guī)范、制度落實(shí)不到位、手衛(wèi)生的依從性差等。根據(jù)根本原因有針對(duì)性地采取措施，達(dá)到了較滿意效果。血液透析患者均為長期依賴透析治療維持生命，透析導(dǎo)管是其生命通道，由于發(fā)生感染，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給生命造成威脅[12-13]。因此預(yù)防和降低血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管感染是醫(yī)務(wù)工作者的重要任務(wù)。從系統(tǒng)管理的角度進(jìn)行安全管理，才能建立預(yù)防發(fā)生透析患者管理感染的長效機(jī)制[14-15]。而RCA是一種回溯性失誤分析工具，可以通過對(duì)已經(jīng)發(fā)生的事故進(jìn)行分析調(diào)查，找出事故發(fā)生的根本原因，然后制定切實(shí)可行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生[16-17]。其分析的重點(diǎn)是整個(gè)系統(tǒng)及過程，而不是討論個(gè)人執(zhí)行上的過錯(cuò)與責(zé)任，從而營造一種安全文化。實(shí)施RCA后，對(duì)發(fā)生的7例導(dǎo)管感染事件進(jìn)行了系統(tǒng)的分析與梳理，從根本上找出導(dǎo)致導(dǎo)管感染的原因，采取有效措施，降低透析患者導(dǎo)管發(fā)生感染，達(dá)到PDCA循環(huán)[18-19]。

總之，造成血液透析導(dǎo)管發(fā)生感染的原因不是單一的，是多個(gè)原因和多個(gè)環(huán)節(jié)所致。RCA可以從系統(tǒng)的角度考慮問題，分析發(fā)生導(dǎo)管感染的根本原因，規(guī)范工作流程及工作的依從性，保證患者醫(yī)療安全。