冠心病患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的血壓反應(yīng)及其臨床應(yīng)用價(jià)值

余 萍，季 鵬，胡樹罡，湯 瑤，王 萍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院心臟康復(fù)門診，南京 210024）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侨蜃盍餍械募膊≈唬?］，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)未來(lái)10 年冠心病發(fā)病率將會(huì)以每年50%的速度遞增［2］。若不及時(shí)給予有效的診治，患者會(huì)出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭等病變，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和生命安全［3］。對(duì)冠心病患者實(shí)施及時(shí)有效的早期治療，有賴于臨床對(duì)冠心病患者及時(shí)、準(zhǔn)確的臨床診斷［4］。目前，冠心病最準(zhǔn)確的診斷方法為冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（coronary arteriongraphy，CAG），但其檢查設(shè)備復(fù)雜且昂貴，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有較高的要求，且為有創(chuàng)性檢查，種種原因?qū)е挛茨芷毡槭褂茫?］。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill exercise test，TET）設(shè)備簡(jiǎn)單，且為無(wú)創(chuàng)性檢查，在臨床中得到廣泛應(yīng)用［6］。但TET 在診斷冠心病中的準(zhǔn)確性有限，故本研究旨在研究冠心病患者TET 中的血壓反應(yīng)，探討舒張壓增量作為輔助診斷依據(jù)對(duì)提高冠心病診斷準(zhǔn)確性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月至2018 年11 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院進(jìn)行TET 檢查的患者142 例，根據(jù)有無(wú)冠心病、高血壓分為3組：冠心病組40例，其中男22 例，女18 例，年齡（64.40±11.21）歲；高血壓組50 例，其中男29 例，女21 例，年齡（62.18±9.92）歲；健康對(duì)照組52 例，其中男23 例，女29 例，年齡（63.96±11.48）歲。3 組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法

研究對(duì)象年齡＜70 歲采用Bruce 方案，≥70 歲采用改良Bruce 方案。于運(yùn)動(dòng)前安靜休息5 min 后所測(cè)的坐位血壓值作為靜息血壓，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期1 min 內(nèi)完成運(yùn)動(dòng)后血壓的測(cè)量，如果運(yùn)動(dòng)后血壓比測(cè)試期間收集到的血壓值高，這個(gè)值被記錄為峰值血壓［7］。峰值收縮壓［（systolic blood pressure，SBP）peak］和靜息SBP（SBPrest）的差值記錄為SBP增量（△SBP），峰值舒張壓［（diastolic blood pressure，DBP）peak］和靜息DBP（DBPrest）的差值記錄為DBP 增量（△DBP）。

1.3 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠狀動(dòng)脈造影檢查示冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%作為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用Logistic 曲線回歸明確TET 中△DBP 和冠心病之間有無(wú)關(guān)系。應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）確定冠心病組的△DBP 界值，并計(jì)算ROC 曲線下的面積。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者靜息收縮壓、峰值收縮壓和收縮壓增量比較

冠心病組、高血壓組及對(duì)照組的SBPpeak、SBPrest 和△SBP 比較，詳見表1。

表1 3 組患者SBPpeak、SBPrest 和△SBP 比較 ［mmHg，±s］

表1 3 組患者SBPpeak、SBPrest 和△SBP 比較 ［mmHg，±s］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 3 組靜息舒張壓、峰值舒張壓和舒張壓增量比較

冠心病組、高血壓組及對(duì)照組的DBPpeak、DBPrest 和△DBP 比較，詳見表2。

表2 3 組患者DBPpeak、DBPrest 和△DBP 比較 ［mmHg，±s］

表2 3 組患者DBPpeak、DBPrest 和△DBP 比較 ［mmHg，±s］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

2.3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中舒張壓增量和冠心病之間的關(guān)系

應(yīng)用Logistic 曲線回歸分析，將△DBP 作為冠心病的預(yù)測(cè)因子，結(jié)果顯示TET 中△DBP 與冠心病之間顯著相關(guān)（P＜0.05）。

2.4 受試者工作特征曲線分析結(jié)果

利用ROC 描繪出的△DBP 界值為5.5 mmHg，其敏感性為0.850，特異性為0.615，曲線下面積為0.713（見圖1）。

3 討論

有文獻(xiàn)指出健康人群在進(jìn)行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中血壓反應(yīng)是SBP 增加，DBP 基本不變或輕度降低［9］，本文研究了冠心病患者在TET 中的血壓反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)冠心病組較高血壓組及健康對(duì)照組運(yùn)動(dòng)后DBP 顯著增加，且筆者將△DBP 作為冠心病的預(yù)測(cè)因子，結(jié)果顯示TET 中△DBP 與冠心病之間顯著相關(guān)，故我們推斷DBP升高對(duì)協(xié)助診斷冠心病有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。徐樹賢等［10］研究中指出冠狀動(dòng)脈的硬化或狹窄造成心肌低氧，可通過(guò)局部代謝產(chǎn)物的增加來(lái)舒張冠狀動(dòng)脈，從而增加血流。另一方面通過(guò)交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)的張力改變提高舒張期血壓來(lái)增加冠狀動(dòng)脈血流。亦有實(shí)驗(yàn)研究了冠心病患者運(yùn)動(dòng)后DBP 升高的機(jī)制，證實(shí)在左心室嚴(yán)重缺血時(shí)，運(yùn)動(dòng)可使心排血量減少到足以引起反射性外周血管阻力增高而導(dǎo)致DBP 升高［11］。

關(guān)于冠心病患者TET 中△DBP 的界定有所不同，李崇信［8］等研究選擇△DBP≥9.75 mmHg。張進(jìn)軍［12］等選擇運(yùn)動(dòng)中DBPpeak 與DBPrest 之差≥24.75 mmHg 為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。Acanfora 等［13］研究中選擇DBP 在休息和運(yùn)動(dòng)后增加15 mmHg 作為冠心病的優(yōu)選預(yù)測(cè)值。本研究通過(guò)繪制ROC，選取5.5 mmHg 為診斷冠心病的界值，其敏感性為0.850，特異性為0.615，并計(jì)算ROC 曲線下面積為0.713。根據(jù)Sweets 的判斷標(biāo)準(zhǔn)，面積在0.5 以下，說(shuō)明試驗(yàn)沒有診斷價(jià)值，面積在0.5～0.7 之間有較低的準(zhǔn)確性，面積在0.7～0.9 之間有一定的準(zhǔn)確性，面積＞0.9 則有較高的準(zhǔn)確性［14］。故選取△DBP 為5.5 mmHg 在協(xié)助診斷冠心病方面具有一定的準(zhǔn)確性。

由于本文研究了冠心病患者TET 中的血壓反應(yīng)，為排除高血壓患者可能出現(xiàn)的假陽(yáng)性應(yīng)，故將高血壓組與對(duì)照組的△DBP 相比較，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這也與劉丹等［15］的研究結(jié)果相同。

近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影因其無(wú)創(chuàng)、低危、快速的特點(diǎn)已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查手段，但此檢查對(duì)設(shè)備有較高要求，且花費(fèi)的醫(yī)療成本相對(duì)較高，TET 在低中?；颊咧腥员蛔鳛槭走x［16］。本文通過(guò)研究冠心病患者TET 中的血壓反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)冠心病患者運(yùn)動(dòng)后DBP 顯著增加，并選取了△DBP≥5.5 mmHg 作為協(xié)助診斷冠心病的界值，對(duì)TET 中出現(xiàn)不典型胸悶、胸痛癥狀或因受試者運(yùn)動(dòng)耐力有限，心電圖ST 段改變未達(dá)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的可疑陽(yáng)性患者的診斷提供輔助診斷依據(jù)，以期提高TET 診斷的正確率。由于本研究的樣本量尚偏小，有待今后大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)增加△DBP作為輔助診斷依據(jù)對(duì)提高TET 診斷準(zhǔn)確性的作用。