基于PubMed數(shù)據(jù)庫及共詞聚類分析的心臟康復研究熱點△

陳 齊，楊 飛，魯 迪，謝紅珍，陳 煌，黎蔚華

（1.長江大學醫(yī)學部，湖北荊州 434000；2.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護理部，廣州 510310）

心臟康復是涵蓋了醫(yī)學評價、運動處方、心血管危險因素矯正、教育、咨詢及行為干預(yù)的綜合程序［1］。大量循證醫(yī)學數(shù)據(jù)表明，心臟康復對患者有益。德國、澳大利亞、加拿大等發(fā)達國家的心臟康復發(fā)展較為成熟，形成了健全的醫(yī)療保險制度、相關(guān)指南以及心臟康復轉(zhuǎn)介制度［2］。但我國心臟康復事業(yè)起步晚、關(guān)注度不夠、普及率低、發(fā)展緩慢。因此，了解國際心臟康復研究熱點及趨勢，對我國心臟康復事業(yè)具有指導作用。本研究基于PubMed 數(shù)據(jù)庫對2013 年至2018 年心臟康復的文獻進行共詞聚類分析，探討近5 年心臟康復領(lǐng)域的研究熱點和發(fā)展趨勢，以期為進一步研究提供參考和借鑒。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)庫及檢索式

以“cardiac rehabilitation”為主題詞，擴展檢索2013 年11 月至2018 年11 月PubMed 數(shù)據(jù)庫中的文獻。檢索式為（cardiac rehabilitation［MeSH Terms］）AND（“2013/10/22”［Date-Publication］：“2018/10/22”［Date-Publication］）?！癝pecies”選 項中設(shè)定“Humans”，文獻類型設(shè)定為“Article”和“Review”，語言不限。利用Note Express 軟件查重，未查到重復題錄，將文獻題錄以XML 格式保存。

1.2 資料提取

運用Bicomb 2.0 軟件提取文獻的發(fā)表年份、期刊、主題詞等。將PubMed 數(shù)據(jù)庫中的XML 數(shù)據(jù)導入該系統(tǒng)進行主題詞提取和頻次統(tǒng)計，采用關(guān)鍵字段為“主要主題詞＋副主題詞”的提取方式，將所有主題詞按出現(xiàn)頻次由高至低降序排列，選取詞頻累積百分比前30%的主題詞作為高頻主題詞。截取的高頻詞和文獻編號2 個字段可生成詞篇矩陣，即統(tǒng)計這些高頻詞兩兩在同一篇論文中出現(xiàn)的頻次。

1.3 分析方法

本研究按照以下流程進行心臟康復研究熱點分析：（1）應(yīng)用書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)——Bicomb 2.0軟件，對納入的近5 年發(fā)表文獻中的主題詞、期刊、年份進行文獻計量學分析；（2）選取詞頻累積百分比前30%的主題詞作為高頻主題詞，使用Bicomb 2.0 軟件對高頻主題詞進行詞篇矩陣分析；（3）采用SPSS 22.0 對高頻主題詞詞篇矩陣進行共詞聚類分析；（4）結(jié)合具體文獻對各類團進行解讀。聚類方法根據(jù)聚類分析圖的效果進行多次嘗試后選取最佳方法。

2 結(jié)果

2.1 心臟康復研究現(xiàn)狀

2.1.1 年份分布 本研究共納入4 598 篇文獻，心臟康復相關(guān)研究的年發(fā)文量呈穩(wěn)定上升趨勢，具體見圖1。

2.1.2 期刊分布 PubMed 數(shù)據(jù)庫上近5 年心臟康復共發(fā)表在1 259 種期刊上，根據(jù)梅斯醫(yī)學網(wǎng)站上公布的2017 年SCI 影響因子信息，European Journal of Preventive Cardiology的影響因子最高，并且發(fā)文量最多，詳見表1。

2.2 心臟康復研究熱點

2.2.1 獲得的高頻主題詞 共納入主題詞81 個作為高頻主題詞，前10 位見表2。

表1 刊載PubMed 心臟康復相關(guān)文獻的核心期刊 ［n=4 598］

表2 2013 至2018 年心臟康復的高頻主題詞（前10 位）

2.2.2 高頻主題詞聚類分析 根據(jù)聚類分析圖的效果以及本專業(yè)知識，本研究將81 個高頻主題詞總結(jié)為6 類，具體信息見圖2。

2.2.3 聚類結(jié)果 利用Bicomb 2.0 軟件生成的熱點主題詞聚類分析圖將心臟康復熱點歸于6 類，第一類是心臟康復應(yīng)用對象以及相關(guān)疾病的病理生理學，主題詞包括1、3、4、8、9、11、13、19、20、40、45、48、49、53、56、59、68、72、74、75、77；第二類是心血管疾病的二級預(yù)防，主題詞包括2、12、14、22、23、26、28、29、32、35、36、52、64、69；第三類是心力衰竭患者的康復，主題詞包括5、7、10、16、17、21、42、54、55、58、60、65、73、78、80；第四類是患者依從性、心臟康復知信行相關(guān)的研究，主題詞包括6、18、27、30、31、37、38、39、46、51、57、61、62、63、66、70、81；第五類是運動處方中運動能力的評估，主題詞包括15、24、25、34、41、43、44、47、67、76；第六類是心臟康復制定指南標準，主題詞包括33、50、71、79。

3 討論

3.1 研究方法的科學性與嚴謹性

與以往類似研究相比，本研究納入的是PubMed 數(shù)據(jù)庫中近5 年的心臟康復研究的全部文獻，在提取關(guān)鍵字段采用的“主要主題詞+副主題詞的形式”，納入的主題詞更全面更具有代表性。通過嘗試不同方法進行主題詞的聚類，最后總結(jié)為6 類是較為合適的。本研究對高頻主題詞聚類分析時納入的主題詞是86 個，是由于統(tǒng)計頻次時位于累計百分比為30%的相同頻次的主題詞較多，此外，有的主題詞之間的聯(lián)系并不是完全一致的，會存在偏差，但不影響解釋總體的研究方向。

3.2 研究結(jié)果較真實地反映了心臟康復近5 年的研究熱點

近年來國內(nèi)、外學者在不斷探索可受益于心臟康復的病種及應(yīng)用機制，對于心力衰竭患者以及運動療法較為關(guān)注。同時，心血管疾病二級預(yù)防也仍舊是當今研究熱點，基于心臟康復的普及率及依從性低的現(xiàn)狀，相關(guān)指南的制定也是值得被關(guān)注。

3.2.1 心臟康復應(yīng)用對象以及相關(guān)疾病的病理生理學 心臟康復是二級預(yù)防的一部分，最早于20 世紀40 年代應(yīng)用于急性心肌梗死患者。隨著近幾十年心臟康復的快速發(fā)展，其適應(yīng)證在不斷擴大，除了急性冠狀動脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后、冠狀動脈旁路移植術(shù)后等之外［2］，心臟康復應(yīng)用對象逐步擴大到心血管疾病范圍外的疾病，如外周血管疾病、糖尿病、爆發(fā)性心肌炎等，并且發(fā)現(xiàn)在更多人群中有不同程度上的獲益［4］。部分臨床醫(yī)師聚焦于心臟康復各組成部件在疾病中的應(yīng)用機制及病理生理學，Chauvet-Gelinier 等［5］從病理生理學的角度探討了心理療法的生物學機制。目前，我國大部分研究集中在心臟康復在心血管疾病范圍內(nèi)的疾病，未來可以探索更多的疾病及相關(guān)的應(yīng)用機制，使更多的人群獲益于心臟康復。

3.2.2 心血管疾病二級預(yù)防 心臟康復二級預(yù)防計劃是醫(yī)學監(jiān)督計劃，幫助心血管疾病患者在心臟事件后更快地恢復和保持健康，減少疾病的再發(fā)率和致殘率。目前已經(jīng)形成了較多心臟康復二級預(yù)防相關(guān)指南［1，6］，心血管疾病危險因素的管理是心臟康復的關(guān)鍵組成部分。目前有較多的二級預(yù)防研究［7］，多是探討各種干預(yù)方法的有效性，相關(guān)研究表明心理社會干預(yù)、行為療法、電話支持等方法對吸煙的控制有著積極的影響［8-9］，這其中護士作為心臟康復的一部分，進行吸煙干預(yù)措施是有效的［10］。另外，對于健康的飲食結(jié)構(gòu)以及促進飲食建議的堅持的措施也在不斷研究中［10］。關(guān)于積極控制心血管疾病危險因素或改變患者行為生活方式的長期有益的醫(yī)學證據(jù)是缺乏的，未來可以進行大樣本、長時間跟蹤隨訪的研究，并且以護士為主導，全程對患者進行危險因素的管理計劃將普及［10］。

3.2.3 心力衰竭患者的心臟康復 20 世紀70 年代，慢性心力衰竭列為運動康復的禁忌癥，2013年，美國心臟病學會在心力衰竭指南中將運動康復列為ⅠA 級證據(jù)［12］。盡管運動康復已經(jīng)被證實在心力衰竭患者中心肌功能、緩解癥狀、提高運動耐力方面獲益明顯［12］，但是只有不到10%符合條件的患者參與運動康復，心力衰竭患者人群的納入標準、運動強度、頻率、方式等目前為止并沒有規(guī)范的標準，一直是處于研究中［14］。對于心功能分級為Ⅱ級和Ⅲ級的患者，指南推薦在監(jiān)護下進行心臟康復，大多數(shù)研究對此類患者進行運動訓練，患者臨床結(jié)局較好［15］。盡管大量的meta 分析表明對合適的心力衰竭患者進行運動訓練不會存在不良反應(yīng)，但是對于老年人以及左心室射血分數(shù)較低的心力衰竭患者仍處于研究中［15］。由于心力衰竭患者的年齡一般較大，循證醫(yī)學證據(jù)建議采用中等強度的運動訓練，Ades 等［15］研究發(fā)現(xiàn)高強度的有氧訓練也同樣適用。我國對心力衰竭患者的運動形式一般建議采取具有中國特色的八段錦和太極拳［16］，此種方法價廉、簡單、方便，未來可以進一步研究以促進中國傳統(tǒng)運動融于心臟康復中。

3.2.4 心臟康復知信行及患者依從性 盡管心臟康復對患者的益處已被證實，但目前國內(nèi)、外均存在患者參與率比較低、退出率高并且依從性差的特點［6，17］。一項研究表明，心臟康復轉(zhuǎn)診在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中占48%、外科手術(shù)中占91%、門診心臟康復轉(zhuǎn)介率在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療為10%、冠狀動脈旁路移植術(shù)為0%［3］。臨床護士及患者對于心臟康復的知識、態(tài)度及行為是患者預(yù)后的影響因素［18］。心臟康復專科護士需要對心血管領(lǐng)域進行深入和全面的了解，包括病理生理學、藥理學、危險因素管理知識以及行為改變策略等［19］，未來會有更多提高心臟康復依從性的研究［19］。

3.2.5 運動處方中運動能力的評估 心臟康復處方中的營養(yǎng)、心理、藥物依從性現(xiàn)在已經(jīng)形成了規(guī)范的指導體系，而運動康復是心臟康復的核心，也是心臟康復中的難點。歐洲心血管預(yù)防與康復協(xié)會及美國、加拿大心肺康復協(xié)會早在2013 年聯(lián)合聲明［21］應(yīng)對患者進行全面的臨床評估及運動相關(guān)的運動風險測試，并建議增加心肺運動測試，從而最大限度發(fā)揮運動訓練在心臟康復中的益處。運動形式、頻率、強度、場所的選擇在不同臨床特征人群中是個性化的。但是，運動康復能否使心力衰竭患者長期受益仍處于不斷研究中［22］。運動評估貫穿于心臟康復全程，心肺運動試驗是歐美發(fā)達國家臨床評估心肺功能、制定運動處方的“金標準”，而在我國使用率并不高［23］。

3.2.6 心臟康復指南及標準的制定 美國、澳大利亞、日本、法國等國家制定了本國家的心臟康復指南［6，24-26］，中國也制定了相關(guān)的專家共識來指導心臟康復［27-28］。但是心臟康復相關(guān)指南仍然有較多地方存在爭議，例如早期心臟康復開始時間、轉(zhuǎn)介制度、心力衰竭患者運動處方制定等，心臟康復亟需規(guī)范化，更多的國家在心臟康復指南上不斷地探索。另外，各國家因一些客觀因素如醫(yī)療保險、醫(yī)院設(shè)施、患者自身情況等，并未完全遵循指南，導致指南的利用度不高。心臟康復應(yīng)盡快規(guī)范化并且提高政府及相關(guān)機構(gòu)的關(guān)注度，滿足心血管疾病患者的康復需求。

本文運用共詞聚類分析方法，結(jié)合具體文獻及專業(yè)知識初步總結(jié)了近5 年P(guān)ubMed 數(shù)據(jù)庫中該領(lǐng)域的6 個研究熱點，不足之處是只研究了PubMed 數(shù)據(jù)庫，可能會造成其他研究結(jié)果的丟失，今后可通過專家咨詢法等方法進行完善。盡管如此，本研究仍可為我們從某種角度來了解近年來國際心臟康復研究熱點，為我國發(fā)展心臟康復事業(yè)提供借鑒和研究方向。