急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后早期運動康復(fù)對心肺功能及不良事件療效的評價△

高 麗，李 倩，朱繼田，郭 飛

（1.宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽宿州 234000；2.安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥 230001）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）是導(dǎo)致全球心臟病相關(guān)死亡的常見原因。根據(jù)2015 年世界衛(wèi)生組織報道［1］，2014 年全球CHD 導(dǎo)致了876萬人死亡，占所有死亡人數(shù)的26.6%。在治療CHD 時，首要目的是有效降低患者的病死率和發(fā)病率。出現(xiàn)心絞痛癥狀的患者，盡管進(jìn)行了最佳的藥物治療，但仍需要冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）或經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention PCI）治療進(jìn)行機(jī)械血運重建［2］。PCI 治療是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通冠狀動脈管腔狹窄或閉塞，以改善心肌灌注的治療方法。PCI 治療的安全性較高，且能夠一定程度上改善患者的臨床癥狀［3］。然而，手術(shù)本身可能會導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，甚至再狹窄或血栓，同時，血栓或動脈粥樣硬化斑塊的碎片可誘發(fā)冠狀動脈栓塞，導(dǎo)致心肌損傷或心肌缺血?，F(xiàn)階段，由于這種治療手段能夠明顯延長患者的生存時間，提高生活質(zhì)量，故有必要加強(qiáng)并改進(jìn)PCI 治療后患者的康復(fù)工作。研究表明，運動治療對PCI 治療后的康復(fù)和降低疾病復(fù)發(fā)有一定的幫助［4］。但在患者群體中將優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為可測量的臨床結(jié)果的報告較少。故本研究探討急性心肌梗死患者PCI 治療后早期運動康復(fù)對其心肺功能的影響，以及對PCI治療后心源性死亡、心肌梗死復(fù)發(fā)、重復(fù)PCI 治療、CABG、再狹窄等主要不良心血管事件的影響，以期提高PCI 治療后患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月至2018 年9 月于宿州市立醫(yī)院心臟監(jiān)護(hù)病房（CCU）因急性心肌梗死行PCI 治療的患者進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）診斷符合美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，意識清楚；（3）美國心臟協(xié)會心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）思維意識清晰，具有良好溝通能力；（5）無肢體活動障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞70 歲；（2）合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如伴隨持續(xù)心絞痛發(fā)作，心力衰竭，中、重度二尖瓣反流，心源性休克、出血傾向等；（3）患有癌癥、腫瘤、腦卒中、精神疾病、嚴(yán)重意識障礙。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的97 例患者按隨機(jī)對照原則分成對照組（48 例）和觀察組（49 例）。對照組男35 例，女13 例，年齡35～69 歲；觀察組男34 例，女15 例，年齡34～70 歲；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審批批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與本研究，患者及家屬均閱讀并簽署同意書。

1.2 方 法

PCI 治療后，對照組所有患者接受常規(guī)治療，在除外床上必要活動如翻身坐起以及必要檢查外，禁止一切用力活動，且大小便均于床旁完成，由醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行心肌梗死的常規(guī)護(hù)理。觀察組所有患者在規(guī)范用藥的基礎(chǔ)上接受I 期運動康復(fù)治療，康復(fù)治療處方參照2015 年《CHD 患者運動治療中國專家共識》和2016 年《中國PCI 治療的康復(fù)程序》制定［5-6］，由主治醫(yī)師和護(hù)理人員根據(jù)患者不同情況進(jìn)行個性化健康宣教，指導(dǎo)并協(xié)助其完成，具體方案見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能：測定治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）、心排血量（cardiac output，CO）、心臟指數(shù)（cardiac index CI）、血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）變化情況。（2）肺功能：測定治療前后用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（first second forced expiratory volume，F(xiàn)EV1）以及FEV1/FVC。（3）6 min 步行試驗：用以評估患者在康復(fù)過程中的恢復(fù)程度。選取長20 m 走道，設(shè)置米尺，告知患者以自己可以接受的最大速度，來回行走。記錄患者6 min 時行走的距離。期間密切觀測患者面色、呼吸、步態(tài)等，一旦出現(xiàn)不能耐受情況則終止試驗。（4）主要不良心血管事件：記錄患者術(shù)后1 個月內(nèi)再梗死、嚴(yán)重心律失常、心絞痛、心力衰竭、心源性猝死等主要不良心血管事件的發(fā)生情況。

表1 Ⅰ期運動康復(fù)治療方案

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所有結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。治療前后心肺功能變化、6 min 步行試驗結(jié)果等計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗進(jìn)行比較。主要不良心血管事件等計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能比較

兩組患者治療前心功能各項指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的LVEF、CO、CI 均較治療前明顯提高，BNP 濃度明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中觀察組LVEF、CO、BNP 濃度較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能比較 ［±s］

表2 兩組患者治療前后心功能比較 ［±s］

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組差值比較，1）*P＜0.05

2.2 兩組患者治療前后肺功能比較

兩組患者治療前肺功能各項指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者FEV1、FVC 和FEV1/FVC 均較治療前明顯提高，且觀察組較對照組提高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者6 min 步行試驗結(jié)果比較

兩組患者出院1 個月后進(jìn)行6 min 步行試驗，對照組（396.6±38.7）m，觀察組（480.7±20.8）m，觀察組6 min 步行試驗結(jié)果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.369，P=0.000）。

表3 兩組患者治療前后肺功能比較 ［±s］

表3 兩組患者治療前后肺功能比較 ［±s］

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組差值比較，1）*P＜0.05

2.4 兩組出院1個月內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率比較

兩組患者出院1 個月內(nèi)主要心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［81.2%（39/48）vs.91.8%（45/49），χ2=2.342，P=0.126）］。

3 討論

PCI 治療是目前治療CHD 的主要手段之一，因其不能消除CHD 的危險因素，故無法阻止動脈硬化的發(fā)展，且術(shù)后仍可以存在心肌缺血、心絞痛、支架內(nèi)再狹窄等風(fēng)險。心臟康復(fù)是由運動訓(xùn)練、控制心血管危險因素、藥物治療，教育、心理支持等多種方法相互結(jié)合的一種綜合干預(yù)措施。在PCI 治療后，尤其是在PCI 治療康復(fù)過程中，運動康復(fù)已成為主要的干預(yù)措施，有助于減輕患者的癥狀。相關(guān)研究表明，在CHD 患者中，進(jìn)行運動訓(xùn)練，能夠激發(fā)內(nèi)源性神經(jīng)激素的平衡，通過機(jī)體自然恢復(fù)機(jī)制，改善心肌供血，增加心臟的側(cè)支循環(huán)［7］。同時，運動鍛煉可以增強(qiáng)體能，改善日常體力活動，從而對個人的生活方式產(chǎn)生有利的影響［8］，運動康復(fù)能夠增加流向心臟的血流，改善冠狀動脈血管的灌注情況，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟泵力［9］。此外，相關(guān)學(xué)者認(rèn)識到接受PCI 治療的患者多為中老年人，術(shù)后容易造成肺功能減退，且心功能的改變常會引起肺功能的變化［10］。因此，關(guān)注PCI 治療后心肺功能的恢復(fù)有著重要的意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過院內(nèi)早期運動康復(fù)后的觀察組患者PCI 治療后心功能改善明顯，且能夠較對照組顯著降低影響疾病預(yù)后的BNP 濃度，此在一定程度上提示，早期的院內(nèi)康復(fù)治療能夠改善術(shù)后患者的心功能。此外，本文中觀察組治療后肺功能得到明顯改善，在攝氧量方面有顯著提高，有利于改善術(shù)后患者的日常體力活動，增加血液中的氧濃度。

關(guān)于運動康復(fù)實施的時間，有報道顯示心臟康復(fù)有助于將心血管疾病病死率降低約25%，且后者與參與心臟康復(fù)的時間呈負(fù)相關(guān)［11］。但是，早期康復(fù)運動對PCI 治療后主要不良心血管事件發(fā)生率的直接相關(guān)性，國內(nèi)、外研究的結(jié)果并不統(tǒng)一［12-13］。在本研究中，觀察組PCI 治療后再發(fā)主要不良心血管事件的發(fā)生率低于對照組。這里需要明確的是，雖然康復(fù)運動有助于減輕PCI 治療后患者的壓力，增強(qiáng)體力，減輕痛苦，但心臟康復(fù)可能無法阻止冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，抑制血管炎癥的發(fā)生，或使斑塊更加穩(wěn)定［14］，因而運動康復(fù)可能不能十分有效地減少主要不良心血管事件的發(fā)生。同時，本研究樣本量較少，隨訪時間有限，尚未進(jìn)行出院后的Ⅱ期康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練，對長期運動訓(xùn)練后患者病情改善尚未可知。

綜上所述，早期院內(nèi)運動康復(fù)有助于因急性心肌梗死行PCI 治療后患者心肺功能的改善，院內(nèi)早期開展運動康復(fù)在改善PCI 治療后患者的生活質(zhì)量方面具有一定意義。