有氧運動對冠狀動脈支架術(shù)后患者血管內(nèi)皮功能的影響△

江文龍，馬 華，王迎梅，程 晶，程芳洲

（深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳5 180081）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦前l(fā)達國家人口死亡的主要原因之一，在我國其發(fā)病率迅速增高，其中行冠狀動脈支架植入治療的患者數(shù)量也逐年遞增。冠狀動脈支架植入術(shù)后再次發(fā)生心絞痛、心肌梗死一直是困擾臨床醫(yī)生和患者的難題。血管內(nèi)皮功能在冠心病發(fā)病中起重要作用。研究表明冠狀動脈急性缺血發(fā)作與冠狀動脈狹窄程度相關(guān)，與冠狀動脈內(nèi)皮功能不良關(guān)系密切［1］。因此，在心臟康復治療過程中，我們研究觀察有氧運動治療是否能改善支架植入術(shù)后患者血管內(nèi)皮細胞功能及其預后，從而為改善冠狀動脈支架術(shù)后患者預后提供新的治療途徑及提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院2017 年1 月至2018 年12 月心內(nèi)科住院行冠狀動脈支架術(shù)后3 個月的患者78 例，其中行有氧運動治療的40 例，常規(guī)治療組38 例。兩組患者年齡、性別以及病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：所有入選患者均符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》行支架植入術(shù)后3 個月，心功能恢復至Ⅰ/Ⅱ級（紐約心臟協(xié)會心功能分級），并且身體狀況完全可以耐受中等強度有氧運動。有氧運動強度評定標準［2］參考世界衛(wèi)生組織（WHO）以及國內(nèi)相關(guān)機構(gòu)基于研究證據(jù)給出的體力活動量推薦標準，以1 個代謝當量（MET）為基準強度，低強度為≤3.0 METs，中等強度為3.0～6.0 METs，高強度為＞6.0 METs。所有患者及家屬對試驗內(nèi)容和風險知情。排除標準：（1）治療配合意愿較差的患者；（2）伴有肝、腎等重要臟器功能障礙的患者；（3）合并精神障礙史的患者；（4）嚴重心律失常的患者；（5）臨床資料不完善的患者。

1.2 方 法

兩組患者均嚴格按支架植入術(shù)后規(guī)范的藥物治療，并在研究全程均未改變藥物治療方案，也不限制體力活動，對照組患者只需保持原有生活習慣，無需作出改變，也不予運動治療。有氧運動組患者則接受為期6 周的中等強度有氧訓練，2 次/周，每次1 h，患者進行訓練之前行運動心肺測試，保證運動強度能符合其自身情況，患者在運動過程中可對運動速度進行自身調(diào)節(jié)，保證在50%～60%最大攝氧運動量。謹遵運動治療醫(yī)生叮囑，進行健身操鍛煉，在每次運動前，患者需進行5～10 min 的關(guān)節(jié)活動或舒心操，在結(jié)束運動后進行5～10 min 的放松。在整個訓練過程中，患者無需改變自身的飲食和生活習慣。

1.3 觀察指標

內(nèi)皮素（endothelin，ET）-1 和一氧化氮（nitric oxide，NO）濃度的監(jiān)測：兩組患者均在干預開始第1 天早晨、干預結(jié)束后隔天早晨，空腹狀態(tài)下抽取靜脈血5 mL，在含有抑肽酶和乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中置入2 mL 靜脈血，立即進行血漿分離，并置于-80 ℃冰箱中保存，對血漿ET-1 和NO 濃度進行檢測。血漿ET-1 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測，試劑盒由齊一生物科技公司提供；NO 濃度應(yīng)用Clark 電極法或者聚合卟啉微感器法檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)計處理采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件。對計量資料先進行正態(tài)分析，正態(tài)分布資料以（）表示，并進行獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

有氧運動治療組的年齡、性別、原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、因心肌梗死植入支架患者的比例、射血分數(shù)、尿酸、尿素氮、腎小球濾過率及支架長度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1 和表2。

表1 兩組患者計數(shù)基線資料比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者干預前后一氧化氮及內(nèi)皮素-1濃度比較

兩組患者干預前的NO、ET-1 的濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但干預后的有氧運動組NO 濃度顯著高于對照組，ET-1 濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

冠狀動脈介入治療是目前冠心病最為有效的治療方法之一。近年來，隨著冠狀動脈介入治療在臨床的廣泛開展，冠狀動脈支架術(shù)后的遠期預后越來越受人們重視。冠狀動脈支架術(shù)后血管內(nèi)皮增生、支架內(nèi)再狹窄或血栓、微血栓形成誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等問題，一直是困擾臨床的難題。因此，保護好血管內(nèi)皮細胞功能對于冠狀動脈支架術(shù)后患者尤其重要，目前臨床上多以強化藥物治療為主要改善措施。運動能力是人體日常生活的基本能力，既反映了血管內(nèi)皮、心肌、骨骼肌等器官的功能狀態(tài)，也是所有人群的死亡預測因子［3］。Myers 等［4］學者研究發(fā)現(xiàn)，提高運動能力可以增加人的生存率，這說明提高運動能力可以明顯改善預后。有研究表明，有氧運動可以促進冠心病患者心臟功能改善，提高生活質(zhì)量，但其機制尚不明確［5］。Calvert［6］報道，有氧運動可促進內(nèi)皮細胞分泌NO，減少ET-1 的釋放，與本研究結(jié)果相符，支持有氧運動治療可提高冠狀動脈支架術(shù)后患者血NO 濃度，降低血漿ET-1 濃度的結(jié)論。

表2 兩組患者計量基線資料比較 ［±s］

表2 兩組患者計量基線資料比較 ［±s］

表3 兩組患者干預前后NO 及ET-1 濃度比較 ［pg/mL，±s］

表3 兩組患者干預前后NO 及ET-1 濃度比較 ［pg/mL，±s］

有研究表明，血管內(nèi)皮功能紊亂是心肌梗死發(fā)病的基礎(chǔ)及核心［7］。內(nèi)皮細胞功能損傷被認為是動脈粥樣硬化發(fā)生過程中的始動環(huán)節(jié)，并在引起血管壁結(jié)構(gòu)改變之前起關(guān)鍵作用。內(nèi)皮細胞分泌的介質(zhì)ET-1 和NO 被認為是內(nèi)皮功能的標志物。ET-1 是內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的主要縮血管物質(zhì)。研究表明ET-1 能夠使運動實驗中誘發(fā)心絞痛發(fā)作的時間縮短，并且ET-1 和缺血疼痛閾值呈負相關(guān)，內(nèi)皮衍生舒張因子NO 是機體內(nèi)重要的信息分子和效應(yīng)分子，起舒張血管作用，二者對維持正常的血管張力有著重要作用。當內(nèi)皮細胞受損時，NO 分泌減少，ET 分泌增加，進一步導致血管內(nèi)皮功能失衡，促進并加重冠心病病情的發(fā)展［8］。Kaskid 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，ET-1 濃度升高在冠心病心血管事件中起了重要作用。因此，對于支架植入術(shù)后患者，植入支架過程血管內(nèi)皮是嚴重受損的，其體內(nèi)NO 及ET-1 濃度調(diào)節(jié)紊亂，可出現(xiàn)血管痙攣、血管異常收縮，血栓形成及血管增生等動脈粥樣硬化的病理生理變化［10］。改善血管內(nèi)皮功能對其預后具有極其重要作用。研究證實，內(nèi)皮功能障礙貫穿于動脈粥樣硬化進程的各個階段［11］。多種危險因素導致動脈粥樣硬化發(fā)生時，血管內(nèi)皮功能即受損，出現(xiàn)緩激肽降解失活加速，NO 分泌量及活性降低，抑制前列腺素I2（PGI2）生成；同時，所分泌的ET-1，血栓素A2（TXA2），血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）等增加。研究表明，動脈粥樣硬化血管內(nèi)皮功能損傷程度及其狀態(tài)與冠心病的臨床表現(xiàn)密切相關(guān)［12］。

大量動物研究證實，有氧運動可以增加大動脈的血管內(nèi)皮內(nèi)皮型NO 合成酶（eNOS）的活性，增加NO 的基礎(chǔ)釋放量，改善血管內(nèi)皮依賴性舒張功能［13-14］。運動訓練可以改善自發(fā)性高血壓大鼠大動脈的內(nèi)皮依賴性舒張功能，其原因是有氧運動增加了機體的抗氧化能力、增加內(nèi)皮型NO 合成酶的濃度、從而改善內(nèi)皮舒張功能［15］。有氧運動訓練也可以改善由于年齡增加的內(nèi)皮型NO合成酶的活性下降，可以增加幼年大鼠動脈血管內(nèi)皮型NO 合成酶的活性，將對由于年齡增加而引起的血管內(nèi)皮功能損傷具有有益的作用［16］。運動訓練作為一種非藥物性的治療手段，可以推遲由于人類年齡增加而引起的血管內(nèi)皮機能下降［17］，可以改善動脈硬化患者和高血壓患者損傷的血管內(nèi)皮功能。運動可以增加心臟和運動肢體的血流量，血流量經(jīng)常性的增加使血管內(nèi)皮依賴性舒張功能產(chǎn)生適應(yīng)性增強。運動訓練對于有一個或多個心血管危險因子的個體來講，可以改善他們的血管內(nèi)皮機能。如高膽固醇患者經(jīng)過訓練，可以增加上肢血管NO 的基礎(chǔ)釋放量而改善其血管內(nèi)皮機能?？觳叫凶呖梢愿淖兏哐獕夯颊呱现难軆?nèi)皮機能，糖尿患者通過運動訓練，可以改善血管的內(nèi)皮依賴性舒張功能。并且有大量的資料證明，運動可以改善血管內(nèi)皮機能。結(jié)合以上研究結(jié)論，推測在本研究中，有氧運動治療可調(diào)節(jié)冠狀動脈支架植入術(shù)后患者NO 及ET-1 的濃度，從而改善血管內(nèi)皮細胞功能。

綜上所述，對于冠狀動脈嚴重病變患者植入支架后，在規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上，有氧運動治療可調(diào)節(jié)其NO 及ET-1 濃度，有助于改善其血管內(nèi)皮功能。