預防性置入主動脈內(nèi)球囊反搏對老年急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者PCI治療后心功能及預后的影響

蒙 革，吳 偉，石銀華，楊明華，王曉潔

（1.石家莊市第一醫(yī)院心臟大血管外科，石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院護理部，石家莊 050011；3.石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科，石家莊 050011）

經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療能夠迅速開通梗死區(qū)域血管，恢復冠狀動脈血供，挽救瀕死心肌，是治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）并發(fā)心源性休克（cardiogenic shock，CS）患者的首選治療方案［1］，但由于CS 多伴有血流動力學紊亂，許多患者預后情況不佳。主動脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是可通過球囊充氣、放氣提高主動脈舒張壓，增加冠狀動脈灌注和改善心肌血供的心室輔助裝置，被廣泛用于危重心臟病的循環(huán)輔助支持治療。目前國內(nèi)IABP 多應用于已經(jīng)發(fā)生心功能不全或CS 的補救性搶救［2］，而IABP 用于補救性治療的死亡率較高（可達35%～50%）［3］，而另有文獻［4］顯示，在PCI 治療前預防性置入IABP 能夠顯著降低冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊呦嚓P(guān)并發(fā)癥和病死率。本研究擬通過回顧性分析PCI 治療前置入IABP 對老年AMI 并發(fā)CS 患者資料，分析其對預后及并發(fā)癥的影響，探討預防性置入IABP 的效果及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年3 月 至2018 年5 月在石家莊市第一醫(yī)院行急診PCI 治療的老年AMI 并發(fā)CS患者87 例資料，均符合AMI 及CS 診斷標準。納入標準：（1）AMI 符合典型胸痛＞30 min、心電圖新出現(xiàn)病理性Q 波及ST 段抬高和ST-T 動態(tài)演變、心肌壞死血清標志物濃度升高等；（2）CS 符合收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持續(xù)＞30 min 或需要正性肌力藥物/縮血管藥物維持SBP＞90 mmHg，且存在肺淤血和終末器官低灌注受損證據(jù)（肢端濕冷或尿量＜30 mL/h）；（3）Killip 心功能分級為Ⅳ級。排除心力衰竭而應用IABP 的患者。以IABP 輔助下行PCI 治療的AMI 并發(fā)CS 患者46 例為IABP 組，以未IABP 輔助行PCI 治療的AMI 并發(fā)CS 患者41 例為對照組。

1.2 治療方法

對照組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上行急診PCI 治療。IABP 組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，IABP 置入術(shù)后再行急診PCI 治療。IABP 置入方法：采用Seldinger 技術(shù)于股動脈穿刺置球囊導管至降主動脈，球囊導管置入后連接IABP 機，IABP 由心電圖或動脈壓曲線觸發(fā)，反搏頻率保持在1∶1 或1∶2。球囊置入鞘管后即給予肝素3 000 U 靜脈注射抗凝，IABP 開始后以1 000 U/h 持續(xù)靜脈滴注，使激活全血凝固時間（ACT）維持在正常值的1.5～2.0 倍。PCI 治療后繼續(xù)應用IABP 1～14 d。IABP 撤除指征：低灌注消失；尿量＞30 mL/h；正性肌力藥物或縮血管藥物低劑量需求；心率＜100 次/min；室性期前收縮＜6 次/min。當患者病情穩(wěn)定后，逐漸降低反搏比例至1∶4，即撤除IABP。

1.3 觀察指標

（1）收集兩組患者性別、年齡、高脂血癥、糖尿病、原發(fā)性高血壓（高血壓）、吸煙、術(shù)前左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、平均動脈壓、心率、尿量、梗死類型、病變部位、梗死血管、支架置入數(shù)等一般資料。（2）比較兩組用藥種類及用藥劑量。（3）比較兩組PCI 治療后30 d、術(shù)后1 年左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDd）、LVEF、N 末端B 型腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及主要不良心血管事件。（4）記錄與IABP 治療有關(guān)的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。正態(tài)分布計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線臨床資料比較

兩組患者在性別、年齡、高脂血癥、糖尿病、高血壓、吸煙、術(shù)前LVEF、平均動脈壓、心率、尿量、梗死類型、病變部位、梗死血管、支架置入數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1 和表2。

表1 兩組患者計量基線臨床資料比較 ［±s］

表1 兩組患者計量基線臨床資料比較 ［±s］

表2 兩組患者計數(shù)基線臨床資料比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者用藥情況比較

IABP 組用藥種類、用藥劑量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后30 d、術(shù)后1 年心臟相關(guān)指標比較

IABP 組術(shù) 后30 d、術(shù) 后1 年LVEDd、LVEF、NT-proBNP 等心臟指標均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后30 d、術(shù)后1 年主要不良心血管事件發(fā)生率比較

IABP 組術(shù)后30 d 嚴重心力衰竭、心源性猝死的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后30 d 非致死性心肌梗死、再次PCI治療及術(shù)后1 年非致死性心肌梗死、再次PCI、嚴重心力衰竭、心源性猝死的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

2.5 主動脈球囊反搏并發(fā)癥

有12 例（26.09%）發(fā)生了與IABP 治療有關(guān)的并發(fā)癥，其中嚴重并發(fā)癥3 例（6.52%），包括2 例腸系膜動脈血栓和1 例股動脈假性動脈瘤；輕微并發(fā)癥9 例（19.57%），包括5 例穿刺部位滲血、3 例穿刺部位血腫及1 例輕度肢體缺血。

表3 兩組患者用藥情況比較 ［±s］

表3 兩組患者用藥情況比較 ［±s］

表4 兩組患者術(shù)后30 d、術(shù)后1 年心臟相關(guān)指標比較 ［±s］

表5 兩組患者術(shù)后30 d、術(shù)后1 年主要不良心血管事件發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

近年來隨著PCI 治療技術(shù)的不斷進展，AMI 并發(fā)CS 的預后情況有所改善，但住院期間的病死率仍很高。IABP 是對病變心臟進行救治的重要心室輔助裝置，其利用反搏原理，通過舒張期的球囊充氣、提高舒張壓和增加冠狀動脈血流灌注；通過收縮期前球囊排氣，降低心室后負荷和減少心肌耗氧量，從而改善心功能和外周血液循環(huán)。尤其是在PCI 治療中緊急出現(xiàn)嚴重低血壓、急性心功能不全時，IABP 輔助治療可使患者的外周血液循環(huán)和血流動力學指標得到明顯改善。

關(guān)于IABP 的置入時機，多項臨床研究已經(jīng)證實，當患者出現(xiàn)急性心功能不全時，實施IABP 緊急置入治療，患者預后較差，病死率可高達35%～50%［5-6］。分析原因在于高危心臟病患者心肌處于嚴重缺血、缺氧、甚至壞死狀態(tài)，心臟泵血功能較差，一旦發(fā)生泵功能衰竭，將造成重要臟器灌注急劇下降和嚴重受損，此時再實施IABP 補救性治療往往效果不佳。而老年AMI 并發(fā)CS 患者多并發(fā)重要臟器功能不全，臨床情況更加復雜，IABP輔助治療的并發(fā)癥更多，通常病死率更高。已有較多研究證實，術(shù)前早期應用IABP 較術(shù)后更能有效改善高危冠心病患者的心功能指標從而降低病死率［7-8］。本研究中，患者病死率較高可能與納入患者均并發(fā)CS 且病情較重有關(guān)。但預防性置入IABP 的IABP 組用藥種類及劑量、術(shù)后30 d、術(shù)后1 年LVEDd、LVEF、NT-proBNP 等心臟指標均明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后30 d 嚴重心力衰竭、CS 的發(fā)病率也顯著低于對照組，表明PCI 治療前預防性置入IABP 的有效性，與其他研究［9］結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示有近期療效而遠期效果不眀顯，提示臨床工作中，應進一步掌握好適應證，及時盡早應用，能夠減少患者心肌損傷，改善預后。另有研究顯示，PCI 治療能顯著提高AMI 并發(fā)CS 患者的生存率，而IABP 輔助支持治療可增加舒張期冠狀動脈灌注、緩解心肌缺血；同時減輕左心室后負荷、降低心肌做功［10］。另外，AMI 并發(fā)CS 患者PCI 治療后由微血管阻塞引起的無復流現(xiàn)象較多，IABP可增加心肌水平灌注，減少無復流的發(fā)生［11］。以往多項研究報告的IABP 并發(fā)癥發(fā)生率不盡一致。一項迄今為止最大規(guī)模的多個國家注冊登記資料顯示，有接近十分之一的AMI 患者發(fā)生了與IABP置入有關(guān)的并發(fā)癥，其中2.7%為較為嚴重的并發(fā)癥［12］。本研究中，有12 例（26.1%）發(fā)生了與IABP治療有關(guān)的并發(fā)癥，其中包括3 例（6.5%）較為嚴重的并發(fā)癥。IABP 應用于老年患者時并發(fā)癥較多，應嚴格掌握置入適應證及禁忌證，提高AMI 并發(fā)CS 患者血運重建成功率。對有血液系統(tǒng)疾病，并發(fā)腦出血、凝血功能異常的患者，下肢動脈閉塞、腹主動脈瘤等患者，并發(fā)癥發(fā)生率高，風險大。對于以上患者，需進一步評估應用指征，以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，預防性置入IABP 可有效改善老年AMI 并發(fā)CS 患者的心功能，并降低近期主要不良心血管事件的發(fā)生率，但并發(fā)癥的發(fā)生率較高。由于本研究為單中心、回顧性研究，且樣本量較小，因此，研究結(jié)論仍需大樣本、多中心、更長時間的隨訪觀察證實。