急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝普鈉防治慢血流或無(wú)復(fù)流有效性的Meta分析

曹 斌，潘蘭萍，蔣柏楓，鄧振興，陳玉紅

（永州市中心醫(yī)院北院心內(nèi)科，湖南永州 425000）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是急性心肌梗死患者最有效的再灌注治療之一。當(dāng)“罪犯血管”被擴(kuò)張或置入支架后，大約10%～40%的急性心肌梗死患者出現(xiàn)心外膜冠狀動(dòng)脈血流明顯減慢或停止的現(xiàn)象，即慢血流或無(wú)復(fù)流［1-2］。慢血流及無(wú)復(fù)流現(xiàn)象作為心肌灌注不足的表現(xiàn)，與術(shù)后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的發(fā)生密切相關(guān)［2-3］。目前認(rèn)為，慢血流及無(wú)復(fù)流現(xiàn)象與阻力小動(dòng)脈的痙攣、末梢血管阻塞、微循環(huán)功能障礙等多因素相關(guān)［4］。急診PCI 治療中冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉能否防治慢血流或無(wú)復(fù)流及改善患者的預(yù)后，目前仍存在爭(zhēng)議。本研究擬對(duì)已發(fā)表的有關(guān)急診PCI 治療中冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用硝普鈉防治慢血流或無(wú)復(fù)流的研究進(jìn)行Meta 分析，旨在評(píng)估冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用硝普鈉的有效性。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

通過(guò)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用硝普鈉的相關(guān)研究，并輔以文獻(xiàn)追溯法查找相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

2018年3月之前公開(kāi)發(fā)表的涉及急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用硝普鈉防治慢血流或無(wú)復(fù)流的隨機(jī)對(duì)照研究，文中報(bào)告數(shù)據(jù)完整，能直接或間接提供統(tǒng)計(jì)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）及95%置信區(qū)間（confidence intervals，CI）。

1.3 主要研究指標(biāo)

主要研究指標(biāo)包括靶血管術(shù)后校正的心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）幀數(shù)（corrected TIMI frame count，CTFC）、ST段明顯回落（＞70%）、MACE（再發(fā)心肌梗死、靶血管重建、嚴(yán)重心力衰竭及死亡）發(fā)生。

1.4 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估方法

由2 名研究者分別獨(dú)立進(jìn)行提取資料，內(nèi)容包括試驗(yàn)設(shè)計(jì)類(lèi)型，研究對(duì)象的例數(shù)、干預(yù)和對(duì)照設(shè)置，隨訪時(shí)間，主要終點(diǎn)事件等，若有爭(zhēng)議通過(guò)第三人進(jìn)行討論以決定是否納入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用REVMAN 5.3 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.10 認(rèn)為合并數(shù)據(jù)無(wú)顯著的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；P＜0.10 采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，計(jì)算各研究及合并數(shù)據(jù)的相對(duì)危險(xiǎn)度（計(jì)數(shù)資料）RR 值及其95%CI，加權(quán)均數(shù)差（WMD）（計(jì)量資料）及其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)及特征

通過(guò)文獻(xiàn)檢索，共納入7 篇［5-12］符合要求的文獻(xiàn)。累計(jì)硝普鈉組患者443例，對(duì)照組患者411例，納入文獻(xiàn)的基本信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.2 各研究間術(shù)后校正的心肌梗死溶栓試驗(yàn)幀數(shù)比較的Meta 分析

共5 篇文獻(xiàn)對(duì)硝普鈉組與對(duì)照組術(shù)后CTFC進(jìn)行比較，各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=19%，P=0.19），固定效應(yīng)模型合并WMD=-5.51，95%CI（-7.35～-3.67），P＜0.00001（圖1）。Meta 分析結(jié)果示，與對(duì)照組比較，硝普鈉組能改善心肌梗死患者PCI 治療后靶血管CTFC。

2.3 各研究間術(shù)后ST 段回落比較的Meta 分析

共4 篇文獻(xiàn)對(duì)硝普鈉組與對(duì)照組術(shù)后ST 段回落情況進(jìn)行比較，各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=27%，P=0.25），固定效應(yīng)模型合并RR=0.90，95%CI（0.73～+1.10），P=0.30（圖2）。Meta 分析結(jié)果示，與對(duì)照組比較，硝普鈉組未能改善心肌梗死患者PCI 治療后ST 段回落。

2.4 各研究間主要不良心血管事件比較的Meta分析

共3 篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了MACE，各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=54%，P=0.11），按固定效應(yīng)模型合并RR=0.70，95%CI（0.40～1.20），P=0.19（圖3）。Meta 分析結(jié)果示，與對(duì)照組比較，硝普鈉組未能減少急性心肌梗死患者PCI 治療后死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建，嚴(yán)重心力衰竭等MACE 的發(fā)生。

2.5 發(fā)表偏倚

以“CTFC”指標(biāo)所涉及研究繪制漏斗圖（如圖4）。各研究結(jié)果間無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

慢血流或無(wú)復(fù)流是急性心肌梗死患者急診PCI 治療時(shí)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與阻力血管痙攣、微循環(huán)栓塞及功能不全、炎癥因子活化等多因素相關(guān)［2-4］。硝普鈉無(wú)需通過(guò)細(xì)胞內(nèi)代謝，直接形成一氧化氮作用于血管平滑肌，擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管、改善血管痙攣，從而改善微血管功能障礙［4，6］，故急診PCI 治療中冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝普鈉，被認(rèn)為可能是防治慢血流或無(wú)復(fù)流等的有效措施。

CTFC 作為定量評(píng)估冠狀動(dòng)脈的血流指標(biāo)，可以對(duì)TIMI 血流＜3 級(jí)的急性心肌梗死患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，與預(yù)后相關(guān)［3-4］。完全的ST 段回落作為心電圖數(shù)據(jù)也可作為再灌注治療的有效性評(píng)估指標(biāo)，有研究認(rèn)為它是患者臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［2-3］。Pan 等［6］通過(guò)對(duì)急性心肌梗死患者術(shù)后24 h 及1 周后進(jìn)行心肌聲學(xué)造影發(fā)現(xiàn)，急診PCI 治療時(shí)冠狀動(dòng)脈使用硝普鈉患者的對(duì)比評(píng)分指數(shù)、室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。Nazir等［10］通過(guò)心臟磁共振成像評(píng)估發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用硝普鈉組患者并未減少梗死面積及微循環(huán)阻塞。Sakamoto 等［7］通過(guò)心肌單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像檢查發(fā)現(xiàn)，硝普鈉組與對(duì)照組患者的心肌梗死面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本文通過(guò)對(duì)急診PCI 治療時(shí)冠狀動(dòng)脈使用硝普鈉防治慢血流或無(wú)復(fù)流的相關(guān)研究進(jìn)行Meta 分析，提示冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用硝普鈉可能改善PCI 治療后即刻TIMI 血流，但未能改善術(shù)后ST 段回落情況，也未能減少M(fèi)ACE發(fā)生。本Meta分析納入文獻(xiàn)較少，樣本量不足，且各研究冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用硝普鈉的劑量不同，可能影響本研究結(jié)果。對(duì)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用硝普鈉能否防治慢血流或無(wú)復(fù)流，能否改善預(yù)后，需要更進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究以證實(shí)。