脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、同型半胱氨酸和高密度脂蛋白膽固醇及D-二聚體檢測對冠狀動脈易損斑塊的預(yù)測價值

劉亞東，王海晶，王麗萍，馮莉莉，孫 娟，劉 歡，王 健，楊延星

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西延安 716000）

對冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑南嚓P(guān)研究表明，急性心血管病事件的病理學(xué)基礎(chǔ)多數(shù)為易損斑塊（vulnerable plaques，VP）破裂導(dǎo)致的［1-2］，其性質(zhì)受多種因素的影響［3-6］。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是冠心病的熱點(diǎn)預(yù)測因子［7］，同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）與動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關(guān)［8-9］。高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）作為血脂管理的監(jiān)測靶點(diǎn)，與冠心病發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性以及臨床干預(yù)效果尚存在爭議，但其濃度與冠心病患者的預(yù)后密切相關(guān)［10-11］。有研究顯示，D-二聚體（D-dimer，D-D）濃度隨冠心病的加重而升高［12］。但迄今為止，Lp-PLA2、HCY、HDL-C及D-D聯(lián)合檢測用于診斷冠狀動脈易損斑塊的報道較少。因此，本研究探討檢測血清Lp-PLA2、HCY、HDL-C 濃度及血漿D-D 濃度對冠狀動脈VP 的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018 年2 月至2019 年1 月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的冠心病患者147 例，所有冠心病患者診斷均符合人民衛(wèi)生出版社第八版《內(nèi)科學(xué)》中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有納入患者均為首次診斷冠心病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有陳舊性心肌梗死，心肌炎、心源性休克及心臟瓣膜病或其他心臟病史的患者；（2）合并糖尿病、腎病及其他器官病變的患者；（3）有精神異常的患者；（4）孕婦及哺乳期婦女；（5）惡性腫瘤、嚴(yán)重肝及腎功能不全、全身性感染、自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病等患者。其中，血管內(nèi)超聲和冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)斑塊無偏心和破裂者［穩(wěn)定斑塊（stable plaques，SP）組］87 例，男49 例，女38 例，年齡（58±10.8）歲；血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)斑塊偏心指數(shù)＞0.5，斑塊出現(xiàn)糜爛、破裂、潰瘍，且冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)一處或多處斑塊破裂和血栓者（VP 組）60 例，男33 例，女27 例，年齡（66±11.6）歲。選取同期本院血管內(nèi)超聲和冠狀動脈造影檢查均為陰性的表觀健康體檢者200 名為健康對照（healthy controls，HC）組，男116 例，女84 例，年齡（48±9.4）歲。3 組研究對象性別比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=-0.195，P=0.907）；VP 組年齡大于SP 組和HC 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.552、5.608，P＜0.05）。

1.2 儀器與試劑

血清Lp-PLA2、HCY 及HDL-C 均使用BECKMAN COULTER AU2700 全自動生化分析儀測定。Lp-PLA2（連續(xù)檢測法）使用上海德賽配套試劑盒、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品。HCY（循環(huán)酶法）使用寧波美康配套試劑盒、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品。HDL-C（選擇性清除法）使用寧波美康配套試劑盒、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品。D-D（膠乳凝集法）使用BECKMAN COULTER TOP700 全自動血凝分析儀及原裝配套試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品。所有操作均嚴(yán)格按照SOP 文件規(guī)定進(jìn)行。所測定項目室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評均在控。

1.3 方 法

所有納入的冠心病患者均在確診后、臨床未開始治療之前，清晨空腹使用促凝管采集靜脈血5 mL 用于測定Lp-PLA2、HCY 及HDL-C 濃度，同時使用枸櫞酸鈉抗凝管采集靜脈血2 mL（抗凝劑∶全血=1∶3）用于測定血漿D-D 濃度。健康體檢者于當(dāng)日清晨空腹采血，采集方法同冠心病患者一致。所有標(biāo)本均在30 min 內(nèi)以3 000 r/min 離心10 min，測定血清Lp-PLA2、HCY 及HDL-C 及血漿D-D 濃度。所有檢測在2 h 內(nèi)完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用MedCalc 15.2.2 和SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用（）表示，多組間比較使用方差分析，兩兩之間比較使用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用［M（P25～P75）］表示，多組之間比較使用Welch 近似方差分析，多重比較使用Dunnet′s T3 檢驗。計數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。經(jīng)單樣本Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)檢驗，除年齡呈正態(tài)分布外，Lp-PLA2、HCY、HDL-C 及D-D 均呈非正態(tài)分布，故年齡采用單因素方差分析，Lp-PLA2、HCY、HDL-C 及D-D 使用Welch 近似方差分析。聯(lián)合診斷使用Logistic 回歸分析。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評價所觀察指標(biāo)的診斷性能，計算曲線下面積（area under curve，AUC）。AUC的比較采用delong檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各指標(biāo)單獨(dú)檢測時，選擇各指標(biāo)實驗室結(jié)果作ROC 曲線，評價其單獨(dú)檢測的診斷價值；聯(lián)合檢測時，選擇各檢測指標(biāo)聯(lián)合檢測，使用二元Logistic 回歸方程計算其聯(lián)合檢測的概率值作ROC，評價Lp-PLA2、HCY、HDL-C、D-D聯(lián)合檢測的診斷價值。界值取約登指數(shù)（Youden index，YI；YI=敏感度+特異性-1）最大處的實驗室結(jié)果或預(yù)測概率值，此時所觀察指標(biāo)的診斷性能最大。

2 結(jié)果

2.1 3 組研究對象的實驗室檢測結(jié)果比較

3 組研究對象血清Lp-PLA2、HCY、HDL-C濃度及血漿D-D 濃度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；多重比較顯示，VP 組Lp-PLA2、HCY、HDL-C、D-D 濃度高于SP 組和HC 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 3 組研究對象的實驗室檢測結(jié)果比較 ［M（P25～P75）］

2.2 所觀察的指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測對易損斑塊的診斷價值

2.2.1 各指標(biāo)單獨(dú)檢測結(jié)果比較 各指標(biāo)單獨(dú)檢測時，AUC 從大到小依次為Lp-PLA2（0.920）、D-D（0.903）、HDL-C（0.757）、HCY（0.698），即Lp-PLA2的診斷性能最高，HCY 最低。診斷性能的統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示，Lp-PLA2 和HDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（z=0.482，P=0.630）；但Lp-PLA2 高于HCY、D-D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=4.282、3.093，P＜0.05）；HDL-C 高于HCY、D-D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=4.1、2.734，P＜0.05）；HCY 和D-D 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（z=0.952，P=0.341），詳見表2 及圖1。

2.2.2 各指標(biāo)兩兩檢測結(jié)果比較 各指標(biāo)兩兩聯(lián)合檢測時，AUC 從大到小依次為Lp-PLA2+HDL-C（0.985）、HDL-C+D-D（0.955）、Lp-PLA2+D-D（0.940）、Lp-PLA2+HCY（0.934）、HCY+HDL-C（0.922）、HCY+D-D（0.782），即Lp-PLA2+HDL-C的診斷性能最高，HCY+D-D 最低。診斷性能的統(tǒng)計學(xué)分析顯示，Lp-PLA2+HDL-C 與HDL-C+D-D比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（z=1.870，P=0.061），但高于其他4 種組合，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；HDL-C+D-D 與Lp-PLA2+D-D、Lp-PLA2+HCY、HCY+HDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（z=0.598、0.756、1.700，P=0.550、0.450、0.089）；HCY+D-D 的診斷性能低于與其他5 種組合，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2 及圖1。

2.2.3 各指標(biāo)3 項聯(lián)合檢測結(jié)果比較 各指標(biāo)3項聯(lián)合檢測時，AUC 從大到小依次為Lp-PLA2+HDL-C+D-D（0.994）、Lp-PLA2+HCY+HDL-C（0.985）、HCY+HDL-C+D-D（0.960）、Lp-PLA2+HCY+D-D（0.949），即Lp-PLA2+HDL-C+D-D 的診斷性能最高，Lp-PLA2+HCY+D-D 最低。診斷性能的統(tǒng)計學(xué)分析顯示，Lp-PLA2+HDL-C+D-D 與Lp-PLA2+HCY+HDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（z=1.954，P=0.051），但高于其他兩種組合，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Lp-PLA2+HCY+HDL-C 與HCY+HDL-C+D-D 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（z=1.830，P=0.067），但高于Lp-PLA2+HCY+D-D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=2.110，P＜0.05）；HCY+HDL-C+D-D 與Lp-PLA2+HCY+D-D 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（z=0.454，P=0.650），詳見表2 及圖1。

2.2.4 各指標(biāo)4 項聯(lián)合檢測結(jié)果比較 4 種指標(biāo)聯(lián)合檢測時，其診斷性能（AUC=0.997）與單一檢測最高的Lp-PLA2（0.920）、兩項聯(lián)合監(jiān)測最高的Lp-PLA2+HDL-C（0.985）和3 項聯(lián)合檢測最高的Lp-PLA2+HDL-C+D-D（0.994）相互比較顯示，Lp-PLA2+HDL-C 與Lp-PLA2+HDL-C+D-D、Lp-PLA2+HCY+HDL-C+D-D 間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（z=0.846、1.864，P=0.398、0.062），但均高于Lp-PLA2 的診斷性能，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=3.099、3.040、2.899，P＜0.05），表明Lp-PLA2、HCY、HDL-C、D-D 在 對VP進(jìn)行診斷時，Lp-PLA2+HDL-C 已達(dá)到最大診斷性能，詳見表2 及圖1。

表2 觀察指標(biāo)對VP 的診斷性能

3 討論

炎癥學(xué)說和脂質(zhì)學(xué)說是目前公認(rèn)的動脈粥樣硬化形成機(jī)制［13］，目前用于斑塊檢查的方法主要有血管內(nèi)超聲檢查和冠狀動脈造影檢查，但此兩種方法均檢測速度慢、檢查成本高，且均為有創(chuàng)檢查［14］。本研究結(jié)果顯示，VP 組Lp-PLA2、HCY、HDL-C 及D-D 濃度均高于SP 組和HC 組，說明Lp-PLA2、HCY、HDL-C 及D-D 對診斷斑塊的性質(zhì)存在一定的潛能。

Lp-PLA2 與動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關(guān)，可作為斑塊性心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因子［14］，一項納入75 例冠心病患者的研究顯示，Lp-PLA2與血管脂質(zhì)斑塊的纖維帽厚度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.714，P＜0.05）［15］。另一項納入155 例急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者的研究結(jié)果顯示，Lp-PLA2 可作為未來心血管事件的風(fēng)險指標(biāo)（r=0.31，P＜0.01）［15］。本研究通過ROC 評價Lp-PLA2 對VP 的診斷效能，研究結(jié)果顯示Lp-PLA2 對VP 預(yù)測的AUC=0.92，以508 μg/L 為截點(diǎn)，其診斷VP 的Se=86.7%，Sp=90.8。HDL-C 是機(jī)體密度最高的脂蛋白，其主要作用是將組織中的游離膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，降低外周血膽固醇濃度，從而延緩冠心病的進(jìn)展［16］。一項對老年冠心病患者冠狀動脈病變程度的研究結(jié)果顯示，以1.292 mmol/L 為截點(diǎn)，HDL-C對冠心病嚴(yán)重程度預(yù)測的Se=74.16%，Sp=69.23%，AUC=0.790［17］。本研究結(jié)果顯示，以0.76 mmol/L為截點(diǎn)，HDL-C 對VP 預(yù)測的Se=89.7%，Sp=76.7%，AUC=0.903。本研究與上述研究結(jié)果的截點(diǎn)及AUC均存在較大差異，可能與兩組研究選擇的人群年齡、地域差異及預(yù)測方式不同有關(guān)，但結(jié)果均提示HDL-C 濃度與冠心病患者的斑塊穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。HCY是心血管事件的獨(dú)立危險因素，有報道顯示，血液中HCY 濃度每升高5 μmol/L，心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險升高30%以上［18］，一項納入188 例冠心病患者的研究顯示，HCY 對冠狀動脈VP 預(yù)測的AUC=0.779［19］，與本研究HCY 對冠狀動脈VP 預(yù)測的AUC=0.698 接近。另有研究顯示，冠心病患者合并原發(fā)性高血壓（高血壓）時，其中H 型高血壓冠心病組Gensini 積分、雙支及多支冠狀動脈病變的比例、急性心肌梗死患者的比例均高于非H 型高血壓冠心病組［20］。臨床關(guān)于DD 與冠心病患者Gensini 積分、主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率等的研究較多［21-22］，但關(guān)于其與斑塊性質(zhì)的研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)D-D 濃度對冠心病患者冠狀動脈VP 有一定的預(yù)測價值（AUC=0.757）。

為了最大限度地診斷VP，本研究選擇了單一檢測及聯(lián)合檢測共15 種方案（表2）對VP 進(jìn)行預(yù)測，其中兩項聯(lián)合診斷性能最高的Lp-PLA2+HDL-C、3 項聯(lián)合診斷性能最高的Lp-PLA2+HDLC+D-D 及Lp-PLA2+HCY+HDL-C+D-D四項聯(lián)合檢測對VP 的診斷性能均高于單一檢測最高的Lp-PLA2（P＜0.05），而Lp-PLA2+HDL-C、Lp-PLA2+HDL-C+D-D 和Lp-PLA2+HCY+HDL-C+DD 對VP 的診斷性能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。雖然在Lp-PLA2+HDL-C 聯(lián)合檢測的基礎(chǔ)上再增加D-D 或HCY+D-D 可提高對VP 診斷的敏感度或特異度（Se=96.7%，Sp=93.1%vs.Se=98.3%，Sp=96.6%vs.Se=96.7%，Sp=97.7%），但與Lp-PLA2+HDL-C 相比，均不能顯著提高對VP 的診斷性能。

綜上所述，從檢測速度、影響因素、檢測成本及診斷特異性等方面考慮，Lp-PLA2+HDL-C 對VP 有較高的診斷性能，值得臨床推廣。