替羅非班對介入治療后ST段回落不良的急性心肌梗死患者的影響△

許賢彬，李春來，林銳波，陳淑真，吳平彬

（潮州市中心醫(yī)院心血管內科，廣東潮州 521021）

急性心肌梗死為臨床多發(fā)心血管疾病，經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronay intervention，PCI）治療為疾病首選治療措施，可有效降低病死率，改善患者心功能與生活質量。但相關研究發(fā)現，約30%急性心肌梗死患者經PCI 治療后可出現心肌血供再灌注不佳，發(fā)生ST 段回落（ST-segment regression，STR）不良，此類患者PCI 治療后30 d 與6 個月心功能不全發(fā)生風險及病死率均較高，故如何改善此類患者預后成為研究難點［1-3］。同時，PCI治療后心電圖STR 程度為具有良好可操作性，且操作簡單的心肌再灌注情況的重要評估措施，再灌注后STR 不良和急性心肌梗死遠近期預后（特別是心臟性死亡、心功能不全）具有密切相關性，故可直接作為PCI 治療有效性的評估指標［4-5］。替羅非班在急性心肌梗死中較常用，具備良好抗血小板功效，可有效減少血栓栓塞及血栓負荷，且臨床相關研究已證實替羅非班可降低STR 不良患者術后30 d 與6個月主要不良心血管事件發(fā)生風險［6］。但由于替羅非班抗血小板效果較強，加之PCI 治療后患者通常需常規(guī)采取低分子肝素等抗凝藥物與雙聯(lián)抗血小板藥物治療，故導致替羅非班治療后出血等發(fā)生風險較高，且其出血風險與出血嚴重程度和替羅非班應用劑量間存在明顯相關性，故臨床嘗試減少其用藥劑量治療急性心肌梗死［7-8］。本研究選取潮州市中心醫(yī)院PCI治療后STR回落不良急性心肌梗死患者80例，探討低劑量替羅非班應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取潮州市中心醫(yī)院PCI治療后STR不良的急性心肌梗死患者80例（2015年3月至2017年3月），采用隨機數字表法分為常規(guī)劑量組（n=40）與低劑量組（n=40），兩組性別、年齡、心功能Killip 分級、合并疾病、胸痛至球囊擴張時間、吸煙及飲酒情況等基線資料均衡可比（P＞0.05），見表1。本研究經我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較 ［n=40，n（%），±s］

表1 兩組一般資料比較 ［n=40，n（%），±s］

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準（1）均采取PCI治療；（2）PCI治療后梗死動脈前向血流心肌梗死溶栓試驗（TIMI）分級為Ⅲ級；（3）年齡≤70 歲；（4）知曉本研究，簽署同意書；（5）治療后1 h單一最高導聯(lián)STR程度＜50%。

1.2.2 排除標準（1）納入研究前6 個月內采取心肺復蘇治療的患者；（2）納入研究前6 個月內發(fā)生腦血管意外、出血性病變及采取重大手術治療的患者；（3）合并血小板病變及凝血功能障礙的患者；（4）納入研究期間需采取華法林治療的患者；（5）納入研究前合并腎肝等臟器器質性病變的患者；（6）過敏體質及對研究藥物具有過敏史的患者；（7）存在出血傾向患者。

1.3 方 法

1.3.1 治療方法 患者口服氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20000542）及阿司匹林［國藥集團同濟堂（貴州）制藥有限公司，國藥準字H52020181］各600 mg，PCI 治療前給予100 U/kg 負荷劑量普通肝素；對照組靜脈注射8 μg/kg，隨后經微量泵以4 μg（kg·h）速率泵入替羅非班進行維持治療，共治療24～36 h；研究組替羅非班用藥劑量減少1/2。

1.3.2 檢測方法 治療前及治療48 h 后空腹抽取患者4 mL靜脈血，離心（3 000 r/min，10 min）取上清液，以電化學發(fā)光法測定腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）血清濃度，以金標定量法測定C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）血清濃度。

1.4 觀察指標

（1）統(tǒng)計兩組PCI 治療前及治療后30 d、6 個月的左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（2）統(tǒng)計兩組治療前及治療48 h 后BNP 及CRP 血清濃度。（3）統(tǒng)計兩組PCI 治療后30 d及術后6個月主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率，包括靶血管重建、再次心肌梗死、病死、心源性休克、心力衰竭。（4）統(tǒng)計兩組出血事件發(fā)生率，依據全球梗死相關動脈開通策略（global use of strategies to open occluded coronary arteries，GUSTO）標準評估，血紅蛋白降低≥50 g/L 為重度出血；血紅蛋白降低≥30 g/L 為中度出血；血小板計數不足60×109/L，但未至上述標準為輕度出血［9］。

1.5 統(tǒng)計學分析

通過SPSS 25.0 對數據進行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后左心室射血分數比較

PCI治療前兩組患者LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后30 d、6 個月兩組患者LVEF 較治療前增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但治療后不同時間段LVEF 組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后LVEF 比較 ［n=40，±s］

表2 兩組患者治療前后LVEF 比較 ［n=40，±s］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者治療前后腦鈉肽及C-反應蛋白血清濃度比較

治療前兩組患者BNP及CRP血清濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組BNP 及CRP血清濃度較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但治療后組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后BNP 及CRP 血清濃度比較 ［n=40，±s］

表3 兩組患者治療前后BNP 及CRP 血清濃度比較 ［n=40，±s］

2.3 兩組患者PCI 治療后30 d 主要不良心血管事件發(fā)生率比較

PCI治療后30 d低劑量組MACE發(fā)生率（12.50%）與常規(guī)劑量組（10.00%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

2.4 兩組患者PCI 治療后6 個月主要不良心血管事件發(fā)生率比較

PCI 治療后6 個月低劑量組MACE 發(fā)生率（20.00%）與常規(guī)劑量組（17.50%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

2.5 兩組患者出血事件發(fā)生率比較

低劑量組出血事件發(fā)生率（10.00%）低于常規(guī)劑量組（27.50%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

3 討論

急性心肌梗死患者PCI 治療后心肌組織再灌注評估方式較多，包括延遲增強磁共振成像、核素心肌灌注顯像、冠狀動脈多普勒血流檢測、心肌Blush 分級、心肌梗死溶栓試驗心肌灌注分級與心肌聲學造影等，其中STR 情況具備獨立預測價值高、操作易行簡單等優(yōu)勢［10-12］。此外，PCI 治療在心肌梗死治療中較常用，可取得良好效果，但仍有部分患者難以從中有效獲益，STR 不佳，對預后轉歸及生命健康構成了極大威脅，因此，如何對此類患者實施有效干預仍是研究熱點［13-14］。

表5 兩組患者PCI 治療后6 個月MACE 發(fā)生率比較 ［n=40，n（%）］

表6 兩組患者出血事件發(fā)生率比較 ［n=40，n（%）］

替羅非班屬高特異性、高選擇性、高效可逆性非肽類糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，具備良好改善內皮細胞功能、穩(wěn)定斑塊、抑制炎性反應等功效，可通過甘氨酸、門冬氨酸及精氨酸序列占據血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa交聯(lián)位點，對血漿因子或纖維蛋白原所介導血小板聚集產生競爭性抑制作用［15-16］。此外，替羅非班起效迅速，半衰期較短，僅約2 h，用藥后約5 min 對血小板抑制作用高達96%，且停藥3 h左右后血小板聚集率可恢復至基礎值的89%左右。同時，替羅非班可減小病變處血栓負荷，更有效恢復心肌灌注及冠狀動脈血流，降低MACE發(fā)生風險［17］。但由于替羅非班抗血小板功效顯著，加之急性心肌梗死患者PCI治療后通常需采取抗血小板藥物及肝素等進行聯(lián)合治療，導致替羅非班與上述藥物聯(lián)合應用時可顯著增加出血等不良事件發(fā)生風險。血小板減少及出血為替羅非班用藥后常見不良反應類型，相關研究表明，替羅非班和抗血小板藥物及普通肝素聯(lián)合應用后，出血風險可達10.5%左右，其中重度出血發(fā)生率約1.4%，且4%左右患者需采取輸血干預［18-19］。因此，受替羅非班用藥后出血等發(fā)生率較高影響，導致其臨床應用存在顯著局限性。

隨著臨床研究不斷深入，替羅非班用藥后出血發(fā)生風險及出血程度和用藥劑量具有顯著相關性，因此臨床推測減少藥物用量可在一定程度上降低出血事件發(fā)生率［20］。同時，既往臨床關于替羅非班對PCI 治療后STR 不良急性心肌梗死患者心功能影響的系統(tǒng)性研究較少，本研究分別采取常規(guī)劑量及低劑量替羅非班對STR 不良急性心肌梗死患者實施干預，結果發(fā)現治療后兩組BNP 及CRP 血清濃度、治療后30 d 及6 個月MACE 發(fā)生率與LVEF 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明采取替羅非班治療STR 不良急性心肌梗死可有效減少患者BNP 及CRP 血清濃度，改善其心功能，降低MACE 發(fā)生風險，且低劑量治療效果與常規(guī)劑量治療效果較接近。近年來，臨床進行了大量關于低劑量替羅非班在急性心肌梗死患者中應用價值的相關報道研究，任琳等學者［21］研究結果表明，急性ST 段抬高型心肌梗死老年患者采取急診冠狀動脈介入治療期間應用低劑量替羅非班后，心肌再灌注分級與心肌梗死溶栓試驗血流分級和采取標準劑量患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。陳貝健等［22］研究結果顯示，急診PCI 治療后心肌梗死溶栓試驗血流Ⅲ級的急性ST 段抬高型心肌梗死患者采取半量替羅非班治療后肌鈣蛋白I及肌酸激酶同工酶濃度、術后90 min STR 不良率與采取標準劑量患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。此外，BNP 為心室心肌細胞所合成分泌血管活性多肽類型，具備擴血管、利尿利鈉等功能，其血清濃度可于急性心肌梗死發(fā)病后異常增高；而CRP為非特異性炎性反應蛋白，心肌組織缺氧及缺血均可致使其血清濃度增加，故多用于急性心肌梗死診斷與預后評估［23］。因此，上述結果還可表明低劑量與常規(guī)劑量替羅非班均可降低STR 不良急性心肌梗死患者血清BNP 及CRP 濃度，減輕病情程度，提高疾病整體療效。另由本研究結果可知，治療后低劑量組出血事件發(fā)生率低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），有力佐證減少替羅非班用量對STR 不良急性心肌梗死患者實施干預，不僅能取得與常規(guī)劑量相當的治療效果，且能顯著減少出血，對保證治療安全性具有重要意義。

綜上所述，采取低劑量與常規(guī)劑量替羅非班治療STR 不良急性心肌梗死均可有效改善患者LVEF，降低BNP及CRP血清濃度，減少術后MACE，且低劑量替羅非班還可有效降低出血事件發(fā)生風險，利于保證治療安全性。