疑似新型冠狀病毒肺炎患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療護(hù)理管理專家建議（第一版）

《疑似新型冠狀病毒肺炎患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療護(hù)理管理專家建議》專家組

當(dāng)前，新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎（novel coronavirus pneumonia， NCP）［1］疫情防控正處于關(guān)鍵時期，國家衛(wèi)生健康委員會將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施［2］。截至2020年1月29日，全國31個省、市、自治區(qū)，啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。

此次疫情暴發(fā)正值心血管疾病高發(fā)季節(jié)，在防控NCP的同時，不可忽略急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrmone，ACS）的診治。疫情防控期間，需嚴(yán)格把握“就近治療、安全防護(hù)、溶栓優(yōu)先、定點轉(zhuǎn)運、遠(yuǎn)程會診”五大基礎(chǔ)原則，對ACS患者首選藥物治療，但是患者綜合評估行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）獲益大于風(fēng)險（醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險＋患者手術(shù)風(fēng)險）時，則考慮行急診PCI［3］。當(dāng)患者為NCP疑似病例時，則對急診PCI全流程的感染控制提出了很高的要求。對此類患者進(jìn)行更加規(guī)范、快速有效救治的同時，應(yīng)嚴(yán)格按照“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的原則，嚴(yán)格實施防控措施，堅決防止疫情蔓延。目前形勢下，針對此類患者的PCI護(hù)理管理經(jīng)驗較少，缺乏有效且規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)由中國心血管健康聯(lián)盟心血管病護(hù)理和技術(shù)培訓(xùn)中心組織，集合全國13名具有心臟介入中心工作經(jīng)驗的護(hù)理專家和1名醫(yī)院感染科專家組成本專家建議組。專家組成員的專業(yè)領(lǐng)域涵蓋了心血管護(hù)理及院內(nèi)感染，主要職責(zé)為監(jiān)督本專家建議制訂流程、批準(zhǔn)文獻(xiàn)證據(jù)的納入、函詢并整理專家意見。

編寫本專家建議，旨在為全國（除武漢疫情嚴(yán)重地區(qū)外）的護(hù)理管理工作提出建議。本專家建議特別針對NCP防控期間因ACS需行急診PCI的疑似NCP患者，從制度制定、前期準(zhǔn)備、接診和轉(zhuǎn)運、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中防控、術(shù)后處置，貫穿整個急診PCI流程，實現(xiàn)全面護(hù)理管理模式，從而滿足臨床需求，在保證患者得到快速、高效救治的同時，實現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員零感染及防止交叉感染。

1 制定應(yīng)急預(yù)案

1.1 組建應(yīng)急工作小組

心導(dǎo)管室成立接診需行急診PCI且疑似NCP患者的應(yīng)急工作小組。組長由心內(nèi)科科主任擔(dān)任，副組長由醫(yī)療分管主任和護(hù)士長擔(dān)任；組員由導(dǎo)管室所有工作人員組成，包括醫(yī)護(hù)技、客服、工勤、文職輔助人員等。有明確的人員排班和職責(zé)分工（表1），人人知曉。建議工作小組每周召開線上工作討論會，遇到上級新任務(wù)、新要求和突發(fā)事件或緊急情況，隨時召開緊急會議。要求小組所有人員參加，各抒己見，暢所欲言，對工作提出建議，進(jìn)行反饋，改善流程。

表1 應(yīng)急工作小組成員職責(zé)分工

1.2 嚴(yán)格執(zhí)行“日報告制度”和“零報告制度”

所有工作人員登記外省市出游信息。有外省市出游史的員工返回后不得上崗，配合居家隔離14 d（自返回到達(dá)日計算）。每天做好自我評估，上崗前均應(yīng)檢測體溫，不得超過37.3℃，并自我評估是否符合疑似NCP癥狀［4］。發(fā)現(xiàn)異常及時向科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)院感染管理部門匯報，按照發(fā)熱預(yù)案處理，嚴(yán)禁帶病上崗。

1.3 優(yōu)化快速調(diào)配、領(lǐng)取防護(hù)設(shè)備物資流程

及時向醫(yī)院防治NCP工作小組匯報，快速、合理調(diào)配防護(hù)設(shè)備、物資，以保證臨床使用。將特殊物資配備齊全，包括：一體式防護(hù)服、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、紅外線測溫儀、醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性鞋套（推薦長款）及空氣消毒機(jī)等。

1.4 新增外來人員進(jìn)出管理制度和門禁管理制度嚴(yán)格限制導(dǎo)管室人員進(jìn)出。

1.5 培訓(xùn)教育

（1）完成新增制度、應(yīng)急預(yù)案、流程改進(jìn)的培訓(xùn)，并有記錄和人員掌握程度反饋。（2）特殊防護(hù)和醫(yī)院感染管理知識進(jìn)行全面培訓(xùn)，人人考核。（3）完成應(yīng)急預(yù)案的情景模擬演練。

2 患者接診與轉(zhuǎn)運

2.1 建立上報制度

患者必須經(jīng)過醫(yī)院發(fā)熱門診篩查，對疑似NCP患者，報上級部門（如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染科）備案。確定需要啟動導(dǎo)管室時，電話通知急診手術(shù)備班人員，備班人員接到電話后必須立即上報科主任和護(hù)士長。

2.2 重新梳理、優(yōu)化接診和轉(zhuǎn)運路線［5-6］

疑似NCP患者直接由胸痛中心醫(yī)師陪同，盡量避開公共區(qū)域，經(jīng)專用通道及專用電梯直達(dá)導(dǎo)管室。從患者通道進(jìn)入指定隔離手術(shù)間，并關(guān)閉緩沖區(qū)?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備由導(dǎo)管室護(hù)士按醫(yī)囑完成。術(shù)后再由醫(yī)護(hù)人員陪同從專用電梯及專用通道轉(zhuǎn)運至隔離病房繼續(xù)觀察治療。所有轉(zhuǎn)運人員按要求做好個人二級傳染病防護(hù)?；颊咴跅l件允許時應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩。

2.3 患者轉(zhuǎn)運交接啟用“ISBAR”溝通模式

啟用“ISBAR”溝通模式，重點把控轉(zhuǎn)運交接兩大關(guān)鍵環(huán)節(jié)：胸痛中心醫(yī)護(hù)與導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員、導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)與隔離病房醫(yī)護(hù)人員。“ISBAR”溝通模式具體為［7］：Identification（身份信息），包括患者的床號、姓名、年齡、性別、是否已完成網(wǎng)絡(luò)直報；Situation（情境） ，包括患者的主訴、初步診斷、入院經(jīng)過、體溫情況、咳嗽情況、呼吸癥狀、病情變化、相關(guān)處理及效果；Background（背景），包括患者的既往史、疫區(qū)接觸史、過敏史等；Assessment（評估），包括患者的各種管道、實驗室檢測結(jié)果、肺部CT結(jié)果、心電圖、皮膚傷口、安全風(fēng)險評估及家庭支持情況等；Recommendation（建議），包括護(hù)理重點及建議等特殊交班。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 手術(shù)談話簽字流程和家屬安排

對于需要行急診PCI的疑似NCP患者，建議由一位簽署《手術(shù)知情同意書》的家屬陪同。手術(shù)全程家屬不得進(jìn)入導(dǎo)管室，在家屬等候區(qū)等候（需佩戴口罩）。

3.2 手術(shù)間醫(yī)院感染控制

隔離手術(shù)間首選負(fù)壓手術(shù)間，如為普通手術(shù)間必須關(guān)閉中央空調(diào)（層流與通風(fēng)）。將手術(shù)間內(nèi)暫時不用或可能不用的物品全部移至室外，以免被污染，將手術(shù)所需用物準(zhǔn)備齊全并放入室內(nèi)。隔離手術(shù)間的門外懸掛“感染手術(shù)，無關(guān)人員不得進(jìn)出”的警示牌。在此期間，非手術(shù)人員不得隨意進(jìn)入?yún)⒂^。

3.3 準(zhǔn)確評估患者病情

所有患者術(shù)前均應(yīng)評估呼吸情況和氧飽和度，根據(jù)氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，建議面罩吸氧［8］。對全麻患者確認(rèn)呼吸機(jī)呈良好工作狀態(tài)。術(shù)中加強(qiáng)對患者病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，有效配合，快速安全完成手術(shù)。

3.4 床單位

數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）手術(shù)床鋪雙層一次性床單?；颊咿D(zhuǎn)運車放在手術(shù)間內(nèi)（“一車一人一消毒”）。

3.5 物品準(zhǔn)備

手術(shù)間內(nèi)所有儀器用一次性儀器套包裹覆蓋，以免患者血液、體液污染。

3.6 人員限制

盡量減少參與手術(shù)人員，且按國家要求做好醫(yī)院感染防控。

3.7 消毒液的準(zhǔn)備

75%酒精或過氧化氫等消毒液對2019-nCoV敏感有效，避免使用單純氯已定（洗必泰）類消毒產(chǎn)品。

4 術(shù)中防控［9-10］

4.1 手術(shù)人員

手術(shù)間內(nèi)配備術(shù)者1名、助手1名、臺下護(hù)士1名、控制室技師1名，盡量精簡參與手術(shù)人員。室內(nèi)人員執(zhí)行三級傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)中不得離開手術(shù)間。室外人員執(zhí)行二級傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，無特殊情況不得進(jìn)入感染手術(shù)間。如遇搶救及特殊情況必須進(jìn)入手術(shù)間時，做好三級傳染病防護(hù)后，不能從手術(shù)間和控制室通道進(jìn)入，而應(yīng)從患者通道進(jìn)入手術(shù)間，完畢后也不能直接返回控制室，需完成脫摘流程，再重新穿戴后方可回到控制室。

4.2 個人防護(hù)

手術(shù)人員在手術(shù)間外穿好防護(hù)用具后方可進(jìn)入手術(shù)間。實施PCI術(shù)的所有人員必須按三級傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿脫防護(hù)物品［8］。清潔區(qū)域二、三級傳染病防護(hù)穿戴防護(hù)物品流程見表2。手術(shù)結(jié)束脫摘防護(hù)物品流程見表3。個人防護(hù)分級及要求見表4。

4.3 耗材傳遞

術(shù)中需要的一次性耗材盡量在本手術(shù)間取用，減少開門傳遞次數(shù)。室外護(hù)士做好手術(shù)記錄。

表2 清潔區(qū)域二、三級傳染病防護(hù)穿戴防護(hù)物品流程

表3 手術(shù)結(jié)束脫摘防護(hù)物品流程

表4 個人防護(hù)分級及要求

4.4 污物處理

嚴(yán)禁二次污染，盡量減少地面的污染。

（1）隔離手術(shù)間內(nèi)所有使用的耗材、藥品外包裝都按醫(yī)療廢物處置。所有醫(yī)療垃圾均棄于雙層醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。銳器放入銳器盒［11］。使用后的高值耗材需要保留的條形碼，建議連同術(shù)后手術(shù)房間一起完成終末消毒后，方可拿出手術(shù)間，并粘貼于病史中。

（2）手術(shù)盡可能采用一次性手術(shù)包和一次性手術(shù)器械、敷料、耗材。使用完畢直接丟棄在醫(yī)療垃圾桶（黃色帶蓋）內(nèi)，統(tǒng)一處理；如為復(fù)用手術(shù)器械，于床旁噴保濕液后密閉做好標(biāo)記送消毒供應(yīng)中心。

4.5 人員管理

術(shù)中手術(shù)人員必須待在手術(shù)間內(nèi)，不得隨意離開手術(shù)間。操作宜輕柔，防止患者血液、體液飛濺，造成污染。

5 術(shù)后處置［12-14］

5.1 衛(wèi)生時效性

為確保消毒效果，術(shù)后應(yīng)立即采取消毒措施。

5.2 工勤防護(hù)

清潔人員必須穿工作服、戴一次性帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性手套或長袖加厚橡膠手套、防水隔離衣、防護(hù)面屏、工作鞋（應(yīng)防水靴套）或膠靴等進(jìn)行消毒清潔工作。

5.3 消毒原則

遵循“消毒-清潔-再消毒/滅菌”的原則。

5.4 感染性污物

患者所有使用或接觸過的設(shè)備、儀器、物品及血液、分泌物、排泄物及可能污染的環(huán)境物體表面、空氣、空調(diào)系統(tǒng)等均默認(rèn)為具有感染性，應(yīng)嚴(yán)格消毒處理。

5.5 消毒方法及消毒液選擇（表5）［15］

5.6 消毒后評估

隔離手術(shù)間消毒處理完畢后，須進(jìn)行空氣、物品表面采樣檢測合格后，方能再啟用。

5.7 醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運

對醫(yī)療垃圾封口密閉后，于手術(shù)間外再套一層黃色垃圾袋密閉后運送，并注明“NCP”的警示標(biāo)簽，由專人上門收集并送至醫(yī)療廢物站處理。

5.8 清潔用具

推薦使用一次性清潔工具。隔離手術(shù)間使用的所有清潔工具獨立配備，不得混用、混放。

5.9 登記及上報

需要逐級上報。首診醫(yī)師即急診科醫(yī)師及時填報《傳染病報告卡》。術(shù)中按ACS救治要求詳細(xì)記錄時間節(jié)點［5］?！妒中g(shù)登記本》必須在備注欄用紅筆標(biāo)注 “疑似NCP”字樣，以備溯源。

表5 消毒方法及消毒液選擇

5.10 建立手術(shù)人員“醫(yī)學(xué)觀察”管理方案

對所有疑似NCP患者進(jìn)行急診PCI 時，所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在三級傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行操作。醫(yī)護(hù)人員在圍術(shù)期有暴露風(fēng)險者，應(yīng)按照規(guī)范進(jìn)行14 d隔離。一旦術(shù)后患者確診為NCP，建議醫(yī)護(hù)團(tuán)隊進(jìn)行密切觀察14 d，觀察期間，每日早晚各測量體溫1次，并通過“醫(yī)學(xué)觀察員工詳情日報”電子版上報主管部門。若出現(xiàn)異常，及時上報并治療［16］。

5.11 做好患者及醫(yī)務(wù)人員緊急心理危機(jī)干預(yù)［17］

（1）認(rèn)真傾聽和同感的回應(yīng)。（2）提供宣泄機(jī)會釋放心理壓力。（3）提供情感支持和鼓勵增強(qiáng)信心。（4）改變非理性的認(rèn)知。（5）探討應(yīng)對的后果。（6）充分認(rèn)識其自己的資源。（7）協(xié)助受助者重新審視自己的問題需要。 （8）提供適當(dāng)信息和解決問題的多種可能性。（9）給予希望和樂觀的精神。

6 結(jié)語

在此次重大疫情面前，各地醫(yī)療工作都把防控疫情作為重中之重。在此特殊時期，醫(yī)護(hù)人員需對ACS患者的管理過程做出調(diào)整。嚴(yán)格把握原則，在快速高效救治的同時保證醫(yī)護(hù)人員零感染和防止其他患者交叉感染，這無疑是一重大挑戰(zhàn)。希望本專家建議提供的管理策略和建議能夠為心臟介入臨床護(hù)理和防控工作提供幫助。由于各地NCP的嚴(yán)重程度和管控措施不同、醫(yī)療資源分布不一致，各地、各級醫(yī)院可在本專家建議基礎(chǔ)上，根據(jù)本地、本院實際情況做合理調(diào)整。隨著疫情變化和對該疾病的逐漸認(rèn)知，醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)策略和管理方案也將適時更新。

寫作組成員：陸蕓嵐（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院），朱麗（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

核心專家組成員（按姓氏拼音排序）：高曉東（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），辜小芳（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心），侯桂華（北京大學(xué)第一醫(yī)院），劉華芬（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），陸蕓嵐（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院），史震濤（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院），王英（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），鄭明霞（四川大學(xué)華西醫(yī)院），朱麗（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳務(wù)賢（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），溫紅梅（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），肖娟（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），藥素毓（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），趙文利（河南省人民醫(yī)院）

志謝葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、徐亞偉（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院）、方唯一（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院）、蘇晞（武漢亞心總醫(yī)院）、王焱（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院）和向定成（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）在專家建議制定中給予的幫助。