新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行流程中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸痛專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì) 中國(guó)胸痛中心聯(lián)盟中國(guó)心血管健康聯(lián)盟

當(dāng)前，新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）［1］疫情防控工作形勢(shì)嚴(yán)峻。我國(guó)將該疾病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按照甲類(lèi)傳染病管理。多地區(qū)已根據(jù)國(guó)家要求，啟動(dòng)了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)施區(qū)域交通管制。全國(guó)4000多家以區(qū)域協(xié)同救治體系為核心理念的胸痛中心，面臨著新的挑戰(zhàn)，在實(shí)際工作中也有很多困惑。為了更加規(guī)范、有效地救治急性胸痛患者，同時(shí)最大限度地降低新型冠狀病毒疫情的蔓延風(fēng)險(xiǎn)，盡力保護(hù)醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸痛專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)胸痛中心聯(lián)盟及中國(guó)心血管健康聯(lián)盟組織全國(guó)胸痛中心建設(shè)及感染控制專(zhuān)家適時(shí)制定了本共識(shí)，旨在為全國(guó)胸痛中心一線醫(yī)務(wù)工作者在新型冠狀病毒防控期間提供工作指導(dǎo)。本共識(shí)中的相關(guān)建議僅適用于NCP疫情的特殊時(shí)期，主要針對(duì)疑似/確診NCP合并急性胸痛的患者，包括了不滿足國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（國(guó)家衛(wèi)健委）疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)但目前無(wú)法排除NCP的病例［2-3］，對(duì)于能夠明確排除NCP的急性胸痛患者，仍執(zhí)行胸痛中心常規(guī)流程。當(dāng)渡過(guò)NCP疫情后應(yīng)恢復(fù)胸痛中心的常規(guī)工作流程［4-5］。

本共識(shí)是根據(jù)全國(guó)新型冠狀病毒感染防控要求而提出的胸痛中心運(yùn)行總體原則，由于各地區(qū)新型冠狀病毒感染的嚴(yán)重程度和管控措施不同、醫(yī)療資源分布不一致，各地區(qū)、各醫(yī)院可以在本共識(shí)基礎(chǔ)上根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，制訂適合本地區(qū)、本醫(yī)院的工作流程和實(shí)施細(xì)則。

1 自行來(lái)院患者的診治流程

1.1 分診流程

各醫(yī)院應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)健委防控要求，新型冠狀病毒感染防控期間重新布局預(yù)檢分診臺(tái)及發(fā)熱門(mén)診，將預(yù)檢分診臺(tái)與胸痛中心分診臺(tái)分開(kāi)［2-3，6］。預(yù)檢分診臺(tái)應(yīng)設(shè)置在門(mén)診、急診的入口處，防止未經(jīng)預(yù)檢分診的患者進(jìn)入門(mén)診、急診。對(duì)所有進(jìn)入急診、門(mén)診的患者，均先測(cè)量體溫及進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，預(yù)檢分診人員執(zhí)行二級(jí)或以上傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。在疫情嚴(yán)重地區(qū)，可以不進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查［2］。疑似NCP合并胸痛患者，先進(jìn)入發(fā)熱門(mén)診。建議有條件的醫(yī)院，在發(fā)熱門(mén)診配備專(zhuān)用心電圖機(jī)。不具備條件時(shí)應(yīng)由相關(guān)人員在二級(jí)或以上傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)條件下進(jìn)行心電圖檢查。預(yù)檢基本排除疑似NCP的胸痛患者進(jìn)入胸痛中心分診臺(tái)執(zhí)行常規(guī)胸痛中心流程。

1.2 針對(duì)所有疑似NCP合并胸痛患者

首先判斷患者生命體征是否穩(wěn)定，如果生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)判斷是因胸痛相關(guān)疾病引起還是因NCP引起的可能性大，如果判斷為NCP引起，應(yīng)立即送往發(fā)熱門(mén)診隔離病房進(jìn)行后續(xù)搶救和治療，并逐級(jí)上報(bào)；如因胸痛相關(guān)疾病引起或暫時(shí)無(wú)法判斷具體原因，建議立即在急診科隔離區(qū)就地?fù)尵?，維持生命體征。醫(yī)護(hù)人員做好二級(jí)或以上傳染病防護(hù)，有創(chuàng)操作時(shí)應(yīng)做好三級(jí)傳染病防護(hù)（圖1）。

圖 1 新型冠狀病毒防控期間胸痛預(yù)檢分診流程圖

新型冠狀病毒感染潛伏期可長(zhǎng)達(dá)14 d以上，人群普遍易感，部分患者癥狀不典型，無(wú)發(fā)熱的患者也較多，且無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。因此，所有急診接診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)執(zhí)行至少二級(jí)傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)［3］。因目前各地區(qū)對(duì)新型冠狀病毒的核酸檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，且假陰性率較高，對(duì)于胸痛合并發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀的患者，建議可常規(guī)行肺部CT檢查和血常規(guī)檢查，時(shí)間和條件允許時(shí)可行超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原以及呼吸道病毒檢測(cè)等檢查［2-3］。尤其是在新型冠狀病毒感染高發(fā)地區(qū)，建議對(duì)所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的普通胸痛患者行胸部CT檢查以排查潛伏期NCP。若檢查結(jié)果有異常，尤其胸部CT結(jié)果提示具有NCP影像學(xué)特征者，在湖北地區(qū)可確定為臨床診斷病例［2］。其他地區(qū)可盡快聯(lián)系核酸檢測(cè)，將患者隔離留觀或轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)匦滦凸跔畈《径c(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步治療。當(dāng)前對(duì)于新型冠狀病毒的認(rèn)知還十分有限，其中部分危重癥患者可能是在NCP的同時(shí)存在暴發(fā)性心肌炎，但臨床表現(xiàn)可能類(lèi)似于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）。對(duì)此類(lèi)患者一旦明確診斷可按照《2017年成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［7］進(jìn)行救治。因此，對(duì)于疑似NCP合并胸痛患者應(yīng)引起高度重視，各胸痛中心應(yīng)建立由急診科、發(fā)熱門(mén)診、感染控制科、心血管內(nèi)科、呼吸科、醫(yī)務(wù)部門(mén)及其他相關(guān)科室共同參與協(xié)同診治的多學(xué)科工作機(jī)制，為此類(lèi)患者的診療提供必要的支持。

1.3 ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）救治流程

（1）對(duì)于明確診斷STEMI的患者如果能完全排除新型冠狀病毒感染，應(yīng)該按照胸痛中心的常規(guī)流程進(jìn)行救治［4-5］；但如果患者首診于不具備急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能力的醫(yī)院，應(yīng)首選靜脈溶栓治療（盡量選用第三代溶栓藥物）［8］，盡可能減少轉(zhuǎn)運(yùn)。（2）無(wú)論是標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心還是基層版胸痛中心，疑似/確診NCP患者如確診為STEMI，若發(fā)病在12 h之內(nèi)，原則上首選在首診醫(yī)院溶栓治療。溶栓場(chǎng)所可以根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況決定放在急診科或發(fā)熱門(mén)診，但需具備隔離條件且應(yīng)在具備二級(jí)、最好三級(jí)傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)下執(zhí)行溶栓。溶栓成功患者繼續(xù)在隔離病房進(jìn)行觀察，后續(xù)如果排除新型冠狀病毒感染，則安排轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科擇期行冠狀動(dòng)脈造影；如果確診為新型冠狀病毒感染則轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房進(jìn)行后續(xù)治療。（3）溶栓失敗或者具有溶栓禁忌證的患者，須進(jìn)一步評(píng)估患者行急診PCI的獲益與醫(yī)患雙方所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)（醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)＋患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）比，如果風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，或雖然PCI獲益較大但患者本人或家屬不同意手術(shù)，或者發(fā)病超過(guò)12 h且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者則轉(zhuǎn)入隔離病房保守治療，進(jìn)一步排查NCP。如果獲益顯著大于風(fēng)險(xiǎn)且患者與家屬均同意手術(shù)，則進(jìn)行急診PCI（圖2）。對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過(guò)12 h但仍有胸痛癥狀或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在平衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)后亦可考慮行急診PCI。

圖 2 新型冠狀病毒防控期間ST段抬高型急性心肌梗死處理流程圖

1.4 確診/疑似NCP合并非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）的處理流程

對(duì)于所有確診的NSTE-ACS患者，在新型冠狀病毒感染疫情防控期間建議原則上在首診醫(yī)院以藥物治療為主，在充分藥物治療同時(shí)排查新型冠狀病毒感染，對(duì)藥物治療病情難以穩(wěn)定的患者建議轉(zhuǎn)診至本地區(qū)既有急診PCI條件又是新型冠狀病毒感染定點(diǎn)的醫(yī)院進(jìn)行診治。在充分藥物治療基礎(chǔ)上根據(jù)NSTE-ACS診治指南進(jìn)行缺血及出血危險(xiǎn)分層［9］，如果不是缺血極高危，或者即使是缺血極高危但同時(shí)合并出血高危因素，則建議在隔離病房進(jìn)行保守治療，由心血管內(nèi)科醫(yī)師提供專(zhuān)業(yè)治療意見(jiàn)；如果是缺血極高危且不具備出血高危風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)期患者接受急診PCI的獲益顯著大于醫(yī)患雙方的總體風(fēng)險(xiǎn)，則建議在具備隔離條件且符合感染控制要求的導(dǎo)管室進(jìn)行緊急P(pán)CI，術(shù)后如果確診為新型冠狀病毒感染，則在新型冠狀病毒感染定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房進(jìn)行后續(xù)治療；排除新型冠狀病毒感染者轉(zhuǎn)入CCU進(jìn)行后續(xù)治療（圖3）。

1.5 疑似NCP合并ACS患者的急診PCI流程

因新型冠狀病毒感染具有傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)，且目前對(duì)其中間宿主和傳播途徑均未完全闡明，防控難度極大。因此，對(duì)于疑似NCP合并ACS患者進(jìn)行急診PCI必須是基于權(quán)衡患者獲益與醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)之后慎重做出的決策。一旦做出需要進(jìn)行急診PCI的決策，除了遵循急診PCI的常規(guī)流程外，關(guān)鍵是做好感染控制工作。

圖 3 新型冠狀病毒防控期間非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征處理流程圖

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）急診科/發(fā)熱門(mén)診準(zhǔn)備：①由急診科/發(fā)熱門(mén)診醫(yī)護(hù)人員落實(shí)患者及家屬（原則上只允許1名家屬陪同）戴口罩、帽子，輕度低氧血癥患者可在鼻導(dǎo)管吸氧基礎(chǔ)上戴口罩，已經(jīng)插管使用呼吸機(jī)輔助的患者應(yīng)在面部覆蓋一次性防水治療巾，防止經(jīng)鼻或口腔排出的污染物造成大面積污染。請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)師遠(yuǎn)程會(huì)診，減少不必要的現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診，必須現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診時(shí)醫(yī)師必須在二級(jí)傳染病防護(hù)條件下進(jìn)行會(huì)診，確診并獲取知情同意后激活導(dǎo)管室、下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑。②首診醫(yī)師負(fù)責(zé)按照感染控制要求上報(bào)病例，并請(qǐng)感染控制科給出感染控制指導(dǎo)意見(jiàn)。③急診科/發(fā)熱門(mén)診醫(yī)護(hù)人員協(xié)助完成術(shù)前醫(yī)囑及轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。④急診科/發(fā)熱門(mén)診醫(yī)師完成NCP及ACS診斷相關(guān)的血液化驗(yàn)，所有疑似NCP患者均需完成急診肺部CT平掃，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員做好隔離防護(hù)，防護(hù)執(zhí)行二級(jí)或以上傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。病情允許時(shí)完成咽拭子取樣，取樣人員應(yīng)執(zhí)行三級(jí)傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。⑤急診科/發(fā)熱門(mén)診在完成肺部CT后如無(wú)特殊情況直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室。（2）導(dǎo)管室準(zhǔn)備：醫(yī)院必須事先指定符合感染控制要求的專(zhuān)用導(dǎo)管室進(jìn)行新型冠狀病毒感染患者的急診PCI手術(shù)，以防止交叉感染。導(dǎo)管室值班人員在接到啟動(dòng)指令后：①開(kāi)放專(zhuān)用導(dǎo)管室，關(guān)閉運(yùn)送患者通道兩側(cè)的其余通道。②專(zhuān)用導(dǎo)管室關(guān)閉中央空調(diào)，若有獨(dú)立的新風(fēng)系統(tǒng)及空氣凈化器應(yīng)呈持續(xù)開(kāi)啟狀態(tài)。③將數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）設(shè)備C臂的球管、探測(cè)器及控制面板套入一次性無(wú)菌透明套，對(duì)手術(shù)床使用雙層一次性床單覆蓋，手術(shù)室內(nèi)其他設(shè)備盡可能使用一次性無(wú)菌透明套保護(hù)。④醫(yī)療垃圾桶備黃色雙層垃圾袋套裝。⑤準(zhǔn)備一次性消毒鋪巾材料。⑥備齊術(shù)中可能使用的各類(lèi)耗材但不開(kāi)封，在患者到達(dá)并完成消毒鋪巾后再撕開(kāi)包裝。（3）人員準(zhǔn)備：手術(shù)室配備術(shù)者1名，助手1名，臺(tái)下護(hù)士1名，控制室技師1名，盡量精簡(jiǎn)參與手術(shù)人員。臺(tái)下護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者和助手原則上亦應(yīng)執(zhí)行三級(jí)傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，但規(guī)范的三級(jí)傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)可能影響術(shù)者的精細(xì)操作，建議各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況采取既要滿足感染控制和射線防護(hù)要求，又要兼顧手術(shù)精細(xì)操作需要的措施。比如在充分利用鉛屏防護(hù)使患者與術(shù)者相對(duì)隔離的條件下，可適當(dāng)降低感染控制防護(hù)級(jí)別，使用隔離衣替代防護(hù)服或者穿雙層手術(shù)衣等。亦可使用超薄鉛衣以減少防護(hù)措施對(duì)術(shù)者身體靈活性的影響。防護(hù)服、鉛衣及手術(shù)衣的穿戴順序：先手衛(wèi)生、穿洗手衣、口罩、手術(shù)帽、防護(hù)服（或隔離衣）、穿鞋套、戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、鉛衣、手衛(wèi)生、穿一次性手術(shù)衣（未穿防護(hù)服時(shí)可雙層手術(shù)衣）、戴雙層手套。

1.5.2 患者轉(zhuǎn)運(yùn) 從急診科/發(fā)熱門(mén)診轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室過(guò)程中應(yīng)注意以下問(wèn)題。（1）患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)戴好口罩、帽子。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)人員在二級(jí)或以上傳染病防護(hù)條件下轉(zhuǎn)運(yùn)，途中不得停留，家屬不得進(jìn)入導(dǎo)管室，在大廳等候，整個(gè)手術(shù)過(guò)程，如非特殊情況盡量不要二次知情同意，減少與患者家屬接觸和交流。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)須經(jīng)過(guò)專(zhuān)用通道，盡量固定一個(gè)電梯轉(zhuǎn)運(yùn)，在患者推出電梯后立即由感染控制消毒團(tuán)隊(duì)及時(shí)對(duì)空氣（3%的過(guò)氧化氫噴霧）、地面、墻面、電梯內(nèi)外按鈕（含氯消毒劑）進(jìn)行消毒［10］。（4）患者轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)導(dǎo)管室后，醫(yī)護(hù)人員在二級(jí)或以上傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)下搬運(yùn)患者至手術(shù)臺(tái)。經(jīng)鼻導(dǎo)管繼續(xù)給氧，口罩繼續(xù)保留，對(duì)已行氣管插管患者則用防水治療巾遮蓋面部。完成消毒鋪巾后打開(kāi)手術(shù)耗材包裝。

1.5.3 PCI過(guò)程 除遵循急診PCI操作基本要求外，應(yīng)注意以下問(wèn)題。（1）術(shù)中操作需輕柔謹(jǐn)慎，防止患者血液、體液飛濺，造成污染。（2）術(shù)中需要其他房間的藥物或者器械時(shí)應(yīng)由其他人員傳遞，送入的物品不得直接傳出手術(shù)操作室。（3）接觸過(guò)患者的人員在未脫防護(hù)服前不得進(jìn)入其他區(qū)域。（4）無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入控制室及操作室。（5）盡量避免操作室和控制室之間的人員流動(dòng)，如必須進(jìn)入時(shí)穿好防護(hù)用具后方能進(jìn)入操作室；如進(jìn)入操作室并接觸到患者污染物等，不能直接返回控制室，需要脫掉污染防護(hù)用具，重新穿戴新的防護(hù)用具后方可返回。

1.5.4 PCI術(shù)后管理及注意事項(xiàng) 除常規(guī)處理外，應(yīng)注意以下問(wèn)題。（1）患者處理：手術(shù)人員在脫去最外層的手術(shù)衣服但保留二級(jí)以上傳染病防護(hù)狀態(tài)下，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至獨(dú)立的隔離監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療并排查NCP，如果排除NCP診斷，則轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房接受后續(xù)治療；如果確診為NCP，則轉(zhuǎn)入新型冠狀病毒感染定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房進(jìn)行后續(xù)治療。（2）手術(shù)人員：在操作室先脫手術(shù)衣服及外層手套，快速洗消手衛(wèi)生，脫鉛衣，再次手衛(wèi)生，脫護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，再次手衛(wèi)生后脫腳套、防護(hù)服、內(nèi)層手套并丟棄在醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，手衛(wèi)生、進(jìn)入緩沖區(qū)脫手術(shù)帽、口罩。離開(kāi)導(dǎo)管室后洗澡更衣。（3）導(dǎo)管室及通道消毒［10］：先對(duì)手術(shù)操作室、控制室及轉(zhuǎn)運(yùn)通道空氣噴灑3%過(guò)氧化氫進(jìn)行消毒，噴灑前盡可能關(guān)閉所有門(mén)窗。再對(duì)地面、墻壁、物體表面以及有血跡或分泌物污染處，用2000 mg/L有效含氯消毒溶液潑灑并保留30 min再擦拭，其余地面和墻壁用2000 mg/L有效含氯消毒溶液擦拭。（4）吸引器引流液：放入2000 mg/L有效含氯消毒溶液，浸泡1 h后，再倒入污洗室下水道。一次性引流瓶直接丟棄在醫(yī)療廢物桶內(nèi)。大量嘔吐物、糞便等排泄物用專(zhuān)門(mén)的容器收集，用含2000 mg/L有效含氯消毒劑按排泄物∶消毒劑1∶2的比例浸泡消毒2 h后倒入污物下水道沖洗。（5）黃色醫(yī)療廢物雙層袋封口密閉運(yùn)送，并做好標(biāo)識(shí)。（6）最后開(kāi)啟紫外線消毒。需要注意的是，使用高濃度含氯消毒劑消毒后空氣中的殘余氯可能導(dǎo)致氯中毒，建議先開(kāi)門(mén)窗通風(fēng)，排出殘余氯氣后再進(jìn)行紫外線消毒。

1.5.5 登記和上報(bào) 接診該類(lèi)患者必須逐級(jí)上報(bào)。手術(shù)由介入技師在介入手術(shù)登記本上標(biāo)注“NCP”或“疑似NCP”字樣并按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)的規(guī)定填寫(xiě)，以備溯源。

1.5.6 急診PCI團(tuán)隊(duì)及導(dǎo)管室 有條件的醫(yī)院應(yīng)組建新型冠狀病毒感染急診PCI專(zhuān)門(mén)團(tuán)隊(duì)，對(duì)所有疑似/確診NCP患者進(jìn)行急診PCI時(shí)，所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在三級(jí)傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行操作。醫(yī)護(hù)人員在圍術(shù)期有暴露風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)按照防疫規(guī)范實(shí)行隔離。一旦術(shù)后患者確診為NCP，建議該團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“醫(yī)學(xué)觀察”2周，觀察期間出現(xiàn)異常，及時(shí)上報(bào)并治療。建議具備急診PCI能力的新型冠狀病毒感染定點(diǎn)醫(yī)院，在有條件的情況下，開(kāi)辟專(zhuān)用導(dǎo)管室，統(tǒng)一管理，專(zhuān)門(mén)防護(hù)。

1.6 急性主動(dòng)脈夾層患者的處理流程

主動(dòng)脈夾層的基本處理流程同上述ACS，但需要經(jīng)過(guò)CT血管造影（CT angiography，CTA）掃描方可確診，對(duì)于疑似/確診NCP合并主動(dòng)脈夾層患者，CTA檢查環(huán)節(jié)及運(yùn)送環(huán)節(jié)均應(yīng)在二級(jí)以上傳染病防護(hù)條件下進(jìn)行。明確診斷為主動(dòng)脈夾層后，根據(jù)主動(dòng)脈夾層類(lèi)型、生命體征及臨床表現(xiàn)是否穩(wěn)定、所在醫(yī)院是否有具備外科/PCI條件、是否為新型冠狀病毒感染定點(diǎn)醫(yī)院、是否有隔離手術(shù)室等綜合考慮后決定（圖5）。若基層醫(yī)院在CT及CTA閱片時(shí)遇到困難，可通過(guò)胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系建立的網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診獲得幫助。

1.7 急性肺動(dòng)脈栓塞患者的處理流程

對(duì)于急性肺動(dòng)脈栓塞的救治，基本原則是盡可能依托具有CTA條件的首診醫(yī)院完成全部診療過(guò)程，即使是高危的肺動(dòng)脈栓塞，亦可在上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)下進(jìn)行溶栓治療。因此，原則上不應(yīng)轉(zhuǎn)診。有溶栓禁忌證的高危肺栓塞患者，可以考慮參照ACS的急診PCI流程在嚴(yán)密防護(hù)下實(shí)施PCI。

2 呼救“120”入院的胸痛患者的救治

由于新型冠狀病毒感染后的潛伏期可長(zhǎng)達(dá)14 d以上，很難通過(guò)“120”接警人員的簡(jiǎn)單問(wèn)診明確或者排除胸痛患者是否同時(shí)合并NCP。因此，在新型冠狀病毒感染防控期間，承擔(dān)院前急救的救護(hù)車(chē)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的自身防護(hù)。

圖 4 疑似新型冠狀病毒肺炎急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療工作流程圖

在新型冠狀病毒感染嚴(yán)重地區(qū)，建議所有救護(hù)車(chē)人員均按照二級(jí)以上傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)人防護(hù)［11］，在首次接觸患者及家屬時(shí)就必須要求其先戴上口罩再問(wèn)診。如有條件應(yīng)盡可能在救護(hù)車(chē)上安裝負(fù)壓隔離艙。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中盡量使用一次性診療器械、器具和物品，轉(zhuǎn)運(yùn)人員直接或間接接觸過(guò)患者的外層帽子、口罩、手套、鞋套、防護(hù)服等均視為污染物品，務(wù)必遵照感染控制要求統(tǒng)一處理。在每次完成轉(zhuǎn)運(yùn)患者后應(yīng)對(duì)救護(hù)車(chē)進(jìn)行嚴(yán)格清洗消毒，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中如遭遇患者排泄物、分泌物、嘔吐物等污染，少量污染物可用一次性吸水材料（如紗布、抹布）沾取5000～10 000 mg/L的含氯消毒液小心移除。大量污染物，應(yīng)使用含水成分的消毒粉或漂白粉完全覆蓋，或用一次性吸水材料完全覆蓋后先用足量的吸濕材料（如紙巾）去除可見(jiàn)污染，再用5000～10 000 mg/L含氯消毒液澆在吸水材料上，作用30 min以上，小心清除干凈［11］。

圖 5 新型冠狀病毒防控期間主動(dòng)脈夾層處理流程圖

當(dāng)急性胸痛患者呼叫“120”后，隨車(chē)醫(yī)師在詢(xún)問(wèn)胸痛病史的同時(shí)，一定要詢(xún)問(wèn)與新型冠狀病毒感染相關(guān)的癥狀及流行病史。條件許可時(shí)，可在現(xiàn)場(chǎng)或者救護(hù)車(chē)上完成首份心電圖后立即遠(yuǎn)程傳輸至最近的胸痛中心。若臨床能夠完全排除NCP，則可遵循胸痛中心常規(guī)流程；若疑似NCP，則進(jìn)入發(fā)熱門(mén)診篩查，若僅憑臨床特征不能確定是否疑似NCP，則送至急診科進(jìn)行排查（圖6）。在疫情嚴(yán)重的地區(qū)，可直接將患者送至有胸痛中心的新型冠狀病毒感染定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行排查，不推薦繞行急診。

對(duì)于救護(hù)車(chē)首份心電圖明確診斷為STEMI的患者，且在再灌注時(shí)間窗內(nèi)，如果已有成熟的院前溶栓經(jīng)驗(yàn)，并有良好的防護(hù)條件，在進(jìn)行遠(yuǎn)程傳輸并確認(rèn)診斷后，可以開(kāi)展院前靜脈溶栓治療，溶栓后根據(jù)是否能夠排除NCP遵循上述流程圖決定送往就近醫(yī)院的急診科/發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行后續(xù)診療。

3 醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運(yùn)胸痛患者

胸痛中心強(qiáng)調(diào)的是區(qū)域協(xié)同，要求在最短時(shí)間內(nèi)將急性胸痛患者轉(zhuǎn)運(yùn)至具有救治能力的地點(diǎn)接受最佳治療。但在新型冠狀病毒感染防控期間，應(yīng)遵循傳染病防控原則優(yōu)先，充分利用區(qū)域協(xié)同救治體系所建立的遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，使急性胸痛患者盡早明確診斷并采用效益風(fēng)險(xiǎn)比最大化的治療手段，原則上是就地診療為主，盡可能減少轉(zhuǎn)運(yùn)以降低新型冠狀病毒感染傳播風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)首診醫(yī)院不具備基本診療條件時(shí)方轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

圖 6 新型冠狀病毒防控期間院前救護(hù)車(chē)工作流程圖

部分基層胸痛中心在按照上述的分診流程對(duì)胸痛患者進(jìn)行診治后，如有確實(shí)需要緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院的患者，例如STEMI患者溶栓不成功或者存在溶栓禁忌證、經(jīng)保守治療難以穩(wěn)定的極高危的NSTE-ACS患者、需要行急診PCI或者外科手術(shù)的主動(dòng)脈夾層患者等，可以與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行溝通轉(zhuǎn)運(yùn)事宜，在明確排除NCP后可以按照胸痛中心常規(guī)流程轉(zhuǎn)診。

對(duì)于疑似/確診NCP合并胸痛患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在二級(jí)以上傳染病防護(hù)條件下進(jìn)行轉(zhuǎn)診，有條件的地區(qū)最好執(zhí)行三級(jí)傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于急性胸痛診斷不明確需要轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診的患者，在尚未明確診斷或者排除NCP之前，應(yīng)按照疑似病例的感染控制要求轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至具備急診PCI能力且為新型冠狀病毒感染定點(diǎn)醫(yī)院的急診科/發(fā)熱門(mén)診進(jìn)一步評(píng)估，不宜繞行急診。因各地區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)模式和具體方法不盡相同，建議各單位結(jié)合本院實(shí)際條件以及轉(zhuǎn)診路徑，進(jìn)一步制作細(xì)化的轉(zhuǎn)運(yùn)方案及流程。

4 輔助科室

由于CT檢查在新型冠狀病毒感染的篩查中占有很重要的地位，建議有條件的胸痛中心為疑似NCP病例設(shè)置單獨(dú)的CT檢查室，需要接觸患者的檢查及運(yùn)送人員均應(yīng)在二級(jí)或以上傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)下工作，每次為疑似NCP患者檢查后應(yīng)立即進(jìn)行消毒處理。對(duì)疑似NCP合并胸痛的患者仍要堅(jiān)持優(yōu)先原則，特別是高度懷疑主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞的患者，但不能因?yàn)閺?qiáng)調(diào)在30 min內(nèi)啟動(dòng)CT室而放松感染控制要求。

疑似NCP合并胸痛患者需要急診超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)的基本要求同CT，但原則上應(yīng)盡可能減少將疑似NCP患者轉(zhuǎn)移至超聲診斷室，首選床旁超聲，超聲診斷人員必須在二級(jí)或以上傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)條件下進(jìn)行床旁檢查。

5 時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理

新型冠狀病毒感染防控期間，各項(xiàng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理應(yīng)在遵循感染控制要求和新型冠狀病毒感染篩查流程的前提下，盡可能節(jié)省時(shí)間，加快救治速度。但仍應(yīng)執(zhí)行時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理制度，如實(shí)填報(bào)數(shù)據(jù)，對(duì)于因感染控制或者新型冠狀病毒感染篩查導(dǎo)致的延誤應(yīng)客觀、如實(shí)、及時(shí)地在數(shù)據(jù)庫(kù)備注欄和病程記錄中記錄。

6 培訓(xùn)教育及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

新型冠狀病毒感染防控期間，集中性的培訓(xùn)、聯(lián)合例會(huì)、質(zhì)量分析會(huì)、典型病例討論會(huì)等工作應(yīng)暫?；蛘吒臑榫W(wǎng)絡(luò)會(huì)議形式舉行，建議各單位充分利用遠(yuǎn)程會(huì)議模式、微信群自學(xué)等形式開(kāi)展常態(tài)化培訓(xùn)和討論。因疫情防控推遲或取消的各類(lèi)工作計(jì)劃應(yīng)在胸痛中心工作日志中記錄并說(shuō)明，并在疫情解除后盡快恢復(fù)常態(tài)化的培訓(xùn)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作。

附：傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

一級(jí)防護(hù)：穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時(shí)戴乳膠手套。

二級(jí)防護(hù)：戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N-95口罩）、穿工作服、隔離衣或防護(hù)服、鞋套，戴手套、工作帽。

三級(jí)防護(hù)：在二級(jí)防護(hù)基礎(chǔ)上，加戴面罩或全面型呼吸防護(hù)器，必要時(shí)戴防水圍裙。

共識(shí)起草人：向定成（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），易紹東（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）

參與編寫(xiě)專(zhuān)家（按姓氏拼音排序）：卜軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），陳紀(jì)言（廣東省人民醫(yī)院），陳靜（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），陳茂（四川大學(xué)華西醫(yī)院），陳玉國(guó)（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），陳韻岱（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心），程曉曙（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），董一飛（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），方唯一（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院），葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），龔艷君（北京大學(xué)第一醫(yī)院），何奔（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院），黃愷（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），黃嵐（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），賈紹斌（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），蔣峻（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），李東升（武漢市第三醫(yī)院），李理（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），李?lèi)偅ü枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李昭（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），梁春（解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院），劉峰（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院），劉學(xué)波（上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院），劉震宇（北京協(xié)和醫(yī)院），羅愛(ài)武（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），馬翔（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），馬依彤（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），錢(qián)菊英（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），曲新凱（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院），沈成興（上海市第六人民醫(yī)院），沈滌非（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），沈靂（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），石蓓（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管病醫(yī)院），石瑞正（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），蘇（武漢亞心總醫(yī)院），孫英賢（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），唐熠達(dá)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），唐柚青（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），汪道文（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），王景峰（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），王焱（廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），吳岳（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），向定成（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），徐通達(dá)（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院），徐亞偉（上海市第十人民醫(yī)院），楊躍進(jìn)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），易紹東（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），余宏偉（鄭州市第一人民醫(yī)院），曾和松（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），曾秋棠（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），張澄（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），張國(guó)剛（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），張瑞巖（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），張書(shū)寧（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），張勇（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），張運(yùn)（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），張鉦（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），鄭博（北京大學(xué)第一醫(yī)院），周寧（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）