肺康復(fù)訓(xùn)練在肺癌患者預(yù)后中的作用

趙莉莎，申旭

最新國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，我國每年有超過400萬人診斷為肺癌，占全球新發(fā)病例的22%[1]。肺癌惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，病情進(jìn)展迅速，多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期，失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。近年來，隨著放化療以及靶向治療藥物的應(yīng)用，肺癌診治水平較先前有較大的提高，但患者5年生存率不足15%，而且化療、放療治療可引起消化道不適、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)[2]。2013年美國胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)指出，肺癌患者呼吸困難、活動(dòng)耐力降低以及焦慮、抑郁等嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，后者又可加速腫瘤進(jìn)展，縮短患者生存期[3]。長期肺康復(fù)訓(xùn)練可提高慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，糾正負(fù)性情緒，降低再住院率[4]。侯曉營等[5]研究顯示，肺康復(fù)訓(xùn)練可提高肺癌患者呼吸功能，減少呼吸肌疲勞。目前，關(guān)于肺康復(fù)訓(xùn)練對非手術(shù)治療肺癌患者預(yù)后的影響研究的較少。本研究探討肺康復(fù)訓(xùn)練對非手術(shù)治療的肺癌患者呼吸功能、負(fù)性情緒、生活質(zhì)量及生存期的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2016年10月我院診治非手術(shù)治療肺癌患者98例，其中男性55例，女性43例，年齡43～70(52.8±5.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)(23.26±2.13)kg/m2；TNM分期，Ⅲ期56例，Ⅳ期42例；病理類型為小細(xì)胞肺癌(Small Cell Lung Cancer, SCLC)16例，非小細(xì)胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC)82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為原發(fā)性肺癌；均為初診、初治患者；年齡不超過70歲；無手術(shù)治療指征或患者不愿行手術(shù)治療；預(yù)計(jì)生存期超過6個(gè)月；均同意本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多系統(tǒng)腫瘤患者；出現(xiàn)腦、骨等廣泛轉(zhuǎn)移患者；合并意識障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者；心、肝、腎等嚴(yán)重障礙功能損傷患者。98例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)組和對照組各49例，2組年齡、性別比例、TNM分期、病理類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組給予常規(guī)干預(yù)：患者入院后均完善檢查，根據(jù)患者個(gè)體化情況(病情、經(jīng)濟(jì)情況、患者意愿)選擇最合適的治療方法，包括放化療、靶向治療等，康復(fù)組放療+化療18例，放療+化療+靶向治療31例；對照組放療+化療15例，放療+化療+靶向治療34例。2組常規(guī)治療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.411,P=0.521)。對照組進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣傳教育、對于營養(yǎng)支持及心理疏導(dǎo)等?？祻?fù)組在上述基礎(chǔ)上給予肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度適合患者自身)，每10周為1個(gè)康復(fù)周期，連續(xù)3個(gè)周期。肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：①呼吸訓(xùn)練：包括腹式呼吸訓(xùn)練及縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸訓(xùn)練：患者取適宜體位，保持安靜，全身放松，通過鼻腔緩緩吸氣至最大肺容量后屏氣(剛開始訓(xùn)練時(shí)屏氣3～5s，循環(huán)漸進(jìn)，逐漸延長屏氣時(shí)間至10～15s)，緩慢經(jīng)口腔呼氣后休息3～5min，重復(fù)上述訓(xùn)練，每天訓(xùn)練30～60min。縮唇呼吸訓(xùn)練：患者取適宜體位，保持安靜，全身放松，通過鼻腔緩緩吸氣至最大肺容量，緩慢通過口腔呼氣(縮唇為吹口哨狀態(tài))，吸氣∶呼氣時(shí)間比為1∶2，休息3～5min后重復(fù)上述訓(xùn)練，每天訓(xùn)練30～60min。②咳痰訓(xùn)練：患者取坐位，進(jìn)行腹式呼吸，深吸氣、快速呼氣，感覺咽喉部有痰液時(shí)用力作咳嗽動(dòng)作，若患者自身無法將痰液咳出，康復(fù)師可用手掌快速叩擊其背部，促進(jìn)痰液排出。③體操運(yùn)動(dòng)：包括上肢運(yùn)動(dòng)和下肢運(yùn)動(dòng)，前者為上臂負(fù)重外展、前伸、上舉、下垂等，后者包括抬腿、活動(dòng)平板、上下樓梯等，訓(xùn)練時(shí)可配合呼吸訓(xùn)練，每次5～10 min，休息1～3 min后重復(fù)上述訓(xùn)練，每日3～5次。④有氧運(yùn)動(dòng)：包括慢跑、定點(diǎn)行走等，不建議游泳的方式，患者根據(jù)自身狀況調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，每次5～10 min，每日3～5次。終止康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指標(biāo)[6]：運(yùn)動(dòng)心率>(220-年齡-靜息心率)×50%+靜息心率；血氧飽和度(SPO2)<88%，患者感動(dòng)明顯不適。本組患者均未出現(xiàn)此情況。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于干預(yù)前，干預(yù)1、3個(gè)周期時(shí)進(jìn)行療效評定：①呼吸功能：包括第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1s, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation, MVV)；②6min步行試驗(yàn)(6-minute walking test, 6-MWT)[7]；③負(fù)性情緒：采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)[8]、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)評估患者焦慮及抑郁程度[9]，總分越高表示焦慮、抑郁越嚴(yán)重；④生活質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問卷(St.George's Respiratory Questionnaire, SGRQ)[10]、SF-36生活質(zhì)量評分量表(the MOS item short from health survey, SF-36)評估生活質(zhì)量[11]，SGRQ得分越低表示生活質(zhì)量越高，SF-36量表得分越高表示生活質(zhì)量越高；⑤分析并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。⑥干預(yù)3個(gè)周期后進(jìn)行隨訪，隨訪形式包括門診就診、再住院、電話聯(lián)系等，1年內(nèi)3個(gè)月隨訪1次，1年后6個(gè)月隨訪1次。記錄患者無進(jìn)展生存時(shí)間(progression-free survival, PFS)、總生存期(overall survival, OS)。

2 結(jié)果

2.1 2組呼吸功能比較 對照組干預(yù)后FEV1、FVC、MVV、6-MWT與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)1、3個(gè)周期時(shí)，康復(fù)組FEV1、FVC、MVV、6-MWT均較干預(yù)前及對照組同時(shí)間點(diǎn)比較均明顯提高(均P<0.05，0.01)，且觀察組干預(yù)3個(gè)周期較干預(yù)1個(gè)周期時(shí)以上指標(biāo)均明顯提高(均P<0.05)。見表2～3。

2.2 2組SAS、SDS評分比較 康復(fù)組干預(yù)1、3個(gè)周期時(shí)SAS、SDS評分較干預(yù)前及對照組同時(shí)間點(diǎn)比較均明顯降低(P<0.05，0.01)，且觀察組干預(yù)3個(gè)周期較干預(yù)1個(gè)周期時(shí)以上評分均明顯降低(均P<0.05)。對照組干預(yù)1、3個(gè)周期時(shí)SAS、SDS評分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.3 2組生活質(zhì)量比較 2組干預(yù)1、3個(gè)周期時(shí)SGRQ評分均低于干預(yù)前(均P<0.05)，且康復(fù)組更低于對照組(P<0.01)，2組SF-36評分均高于干預(yù)前(均P<0.05)，康復(fù)組更高于對照組(P<0.01)；見表5。

2.4 2組并發(fā)癥比較 干預(yù)期間，康復(fù)組發(fā)生肺炎2例，肺不張2例；對照組發(fā)生肺炎5例，肺不張4例，消化道不適3例，氣胸1例。康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率(8.16%)低于對照組(26.5%)(χ2=5.765,P=0.016)。

2.5 2組生存期比較 98例患者平均隨訪(24.0±5.6)個(gè)月，康復(fù)組中位PFS為15.2個(gè)月，中位OS為27.2個(gè)月；對照組中位PFS為13.8個(gè)月，中位OS為25.6個(gè)月。2組中位PFS、中位OS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.225,P=0.067；χ2=1.048,P=0.079)。

3 討論

肺康復(fù)訓(xùn)練屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)，可改善呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病患者的預(yù)后。文獻(xiàn)顯示[12]，COPD患者堅(jiān)持肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練24周后，其呼吸功能明顯提高，呼吸機(jī)疲勞發(fā)生率明顯降低。COPD全球倡議推薦肺康復(fù)訓(xùn)練為其非藥物治療的主要方法。目前，肺康復(fù)訓(xùn)練在肺癌患者中應(yīng)用的研究較少，且缺乏系統(tǒng)性研究。李盈[13]對80例行手術(shù)治療的肺癌患者研究表明，肺康復(fù)訓(xùn)練可縮短其呼吸機(jī)治療時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，肺康復(fù)訓(xùn)練可提高非手術(shù)治療肺癌患者呼吸功能，改善其生活質(zhì)量，糾正負(fù)性情緒。

表2 2組干預(yù)前后FEV1、FVC比較

與干預(yù)前比較，aP<0.05；與同組干預(yù)1個(gè)周期比較，bP<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對照組比較，cP<0.05，dP<0.01

表3 2組干預(yù)前后MVV、6-MWT比較

與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；與同組干預(yù)1個(gè)周期比較，bP<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對照組比較，cP<0.01

表4 2組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 分，

與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；與同組干預(yù)1個(gè)周期比較，bP<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對照組比較，cP<0.01

表5 2組生活質(zhì)量比較 分，

與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；與同組干預(yù)1個(gè)周期比較，bP<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對照組比較，cP<0.01

3.1 肺康復(fù)訓(xùn)練提高呼吸功能及運(yùn)動(dòng)耐力，減少并發(fā)癥 呼吸訓(xùn)練是肺康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)訓(xùn)練，通過腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練有助于促進(jìn)塌陷的肺泡擴(kuò)張，將氣體排出，進(jìn)而提高通氣功能。FEV1、FVC、MVV是反映呼吸功能的主要指標(biāo)，其值下降表示呼吸功能降低。6-MWT是反映患者運(yùn)動(dòng)耐力的主要指標(biāo)，正常人群為400～700 m，其值下降表示患者運(yùn)動(dòng)耐力降低。王會(huì)霞[4]研究表明，肺康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月后，COPD患者FEV1、FVC、MVV及6-MWT均較干預(yù)前改善。本研究表明，康復(fù)組干預(yù)1、3個(gè)周期時(shí)，F(xiàn)EV1、FVC、MVV、6-MWT均較對照組顯著增高，提示肺康復(fù)訓(xùn)練可肺癌患者提高呼吸功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力。本研究康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示肺康復(fù)訓(xùn)練可減少肺癌患者并發(fā)癥發(fā)生?？赡艿臋C(jī)制：①呼吸訓(xùn)練緩解膈肌疲勞，改善肺順應(yīng)性，減少氧消耗，增強(qiáng)通氣、交換功能[12]；②咳嗽咳痰練習(xí)有助于減少肺部炎癥，肺不張、肺炎發(fā)生率減低，減少并發(fā)癥；③運(yùn)動(dòng)平板、上下樓梯訓(xùn)練有助于增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力[5,14]。

3.2 肺康復(fù)訓(xùn)練有助于糾正負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量 國外數(shù)據(jù)顯示[15]，在確診肺癌后，31%患者合并焦慮，45%患者出現(xiàn)抑郁。焦慮和抑郁不僅影響正常的肺康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，而且負(fù)性情緒可影響神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放，加重呼吸困難。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，肺康復(fù)訓(xùn)練可緩解COPD患者焦慮和抑郁，提高生活質(zhì)量。本研究顯示，康復(fù)組干預(yù)1、3個(gè)周期時(shí)SAS、SDS、SGRQ評分低于對照組，SF-36評分高于對照組，提示相對于常規(guī)干預(yù)，肺康復(fù)訓(xùn)練可明顯緩解肺癌患者情緒障礙，提高生活質(zhì)量?？赡艿脑颍孩俜慰祻?fù)訓(xùn)練過程中，需要患者全身心投入，轉(zhuǎn)移注意力，減少負(fù)性情緒的干擾；②心肺功能低下是患者生活質(zhì)量下降的主要原因，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)可提高心肺功能，減輕呼吸困難等臨床癥狀，提高生活自理能力及生活質(zhì)量，使患者對生活充滿信心，減少負(fù)性情緒[16]。

3.3 肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌患者生存期的影響 目前，臨床尚無關(guān)于肺康復(fù)訓(xùn)練在改善肺癌患者生存期中作用的相關(guān)研究。本研究結(jié)果表明，康復(fù)組中位PFS、中位OS雖然較對照組延長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肺康復(fù)訓(xùn)練對改善肺癌患者生存期無明顯作用?？赡艿脑蚴怯捎诜伟┦浅蔬M(jìn)行性加重的疾病，目前尚無根治的方法，肺康復(fù)訓(xùn)練雖然可緩解其臨床癥狀，但并不能抑制疾病進(jìn)展。但是即使如此，通過肺康復(fù)訓(xùn)練能提高患者生活質(zhì)量，患者也可從中獲益。

綜上所述，肺康復(fù)訓(xùn)練可提高非手術(shù)治療肺癌患者肺功能，緩解情緒障礙，提高生活質(zhì)量，但對其生存期無明顯影響。由于肺康復(fù)訓(xùn)練采用的是輕負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)動(dòng)作訓(xùn)練而非肌力強(qiáng)化訓(xùn)練，患者可根據(jù)自身狀況調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，安全性高，值得臨床應(yīng)用。