重復經顱磁刺激結合計算機認知訓練對腦卒中患者認知功能評估和日常生活能力分析

李雅薇，呂星，李旭暉，袁健，孫浩然

腦卒中屬于臨床上最常見的心腦血管疾病之一，具有發(fā)病急，進展迅速，致殘率高，致死率高的特點，嚴重威脅患者的生命健康安全[1]。有研究報道顯示，認知功能障礙屬于腦卒中后最為常見的一種功能障礙，其發(fā)生率約為20%～80%，不僅會增加患者的致殘率、致死率，同時會對康復進程產生極大的影響，從而影響患者獨立生活以及回歸社會的能力[2]。由此可知，如何有效改善腦卒中患者認知功能，提高日常生活能力顯得尤為重要，亦是目前臨床廣大醫(yī)師共同關注的熱點。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)主要是指近年來所開展的新型無創(chuàng)性神經電生理刺激技術，可通過調節(jié)突觸可塑性，從而激活大腦皮質性風險，進一步影響局部以及遠隔區(qū)域的神經功能，已成為腦卒中患者康復治療的重要手段之一[3]。計算機認知訓練主要是指通過多媒體技術的圖片、聲像動畫進行人際交互的認知訓練系統(tǒng)，目前已被廣泛應用于腦卒中認知功能障礙的治療中，并獲得較為滿意度的效果[4]。鑒于此，本文通過研究rTMS結合計算機認知訓練對腦卒中患者認識功能和日常生活能力的影響，旨在為臨床有效治療腦卒中提供一種有效手段，現作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2018年3月我院收治的腦卒中患者84例為觀察對象。納入標準：所有患者均與第四屆全國腦血管病學術會議所制定的腦卒中相關診斷標準相符，且均經影像學檢查確診；既往無腦卒中史；年齡≥18周歲；病程≤6個月；病情穩(wěn)定，且意識清晰，可完成簡單的電腦操作，且可完成干預過程中所需的相關動作。排除標準：存在聽覺、視覺嚴重受損者；文化程度極低或文盲者；無法正常交流溝通或伴有精神疾病者；既往有酗酒史或濫用藥物者；生命體征紊亂者；伴有心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。所有患者已知情同意，且醫(yī)院倫理委員會予以批準。通過隨機抽簽法將86例患者均分成觀察組與對照組各42例。①觀察組：男25例，女17例；年齡32～68歲，平均(49.73±5.22)歲；病程21～113 d，平均(61.83±19.62)d；受教育程度：初中及以下13例，高中及以上29例；簡易精神狀態(tài)檢查量表評分9～19分，平均(14.74±4.23)分。②對照組：男26例，女16例；年齡34～69歲，平均(49.78±5.26)歲；病程24～115 d，平均(61.87±19.66)d；受教育程度：初中及以下15例，高中及以上27例；簡易精神狀態(tài)檢查量表評分10～19分，平均(14.23±4.22)分。2組在一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均予以常規(guī)藥物治療以及康復訓練，觀察組則在此基礎上加用rTMS及計算機認知訓練：①rTMS：患者取坐位，以其舒適為宜，盡量避免頭部活動，采用武漢依瑞德公司生產的YRD CCY-1型磁刺激儀以及配套的“8”字型線圈進行。定位方式為計算機輔助無框架立體定位導航。選取左側前額葉背外側皮質作為刺激部位，嚴格根據10～20國際腦電劑量系統(tǒng)放置線圈，要求線圈中心店和患者的頭皮表面相切，頻率為10Hz，強度為80%靜息運動閾值，刺激時間0.5s，間隔5s刺激1次，20min/d，5d/周，連續(xù)刺激4周。②計算機認知訓練：采用章和電氣FlexTable數字OT訓練及評估系統(tǒng)中相應的認知康復模塊完成相關訓練：首先明確患者的認知功能受損區(qū)域，隨后進行相應認知訓練，保證每種模塊訓練時間以及頻率務必合理。以個體化為原則，通過一對一、循序漸進的原則進行訓練，具體訓練模塊內容囊括形狀、顏色、數字及字母認知訓練，分類認知訓練，手眼協調訓練，記憶力訓練，空間操作能力訓練，注意力訓練及邏輯思維能力訓練等。1次/d，30min/次，5d/周，連續(xù)訓練4周。

1.3 評定標準 分別比較2組患者在干預前后認知功能、日常生活能力、生活質量變化情況以及滿意度情況等方面的差異。采用簡易智力狀態(tài)檢查(Mini-mental State Examination，MMSE)評分以及蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)對患者的認知功能予以評估，得分越高說明認知功能越佳[5]。采用巴氏指數(Barthel Index，BI)對患者的日常生活活動能力進行評估，內容涵蓋進食、入廁，上下樓梯等項目，總分100分，評分越高表明患者的生活能力越佳[6]；采用腦卒中專用生活質量量表(Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)對患者的生活質量予以評估，主要內容囊括生理、心理、語言、精力等12個項目，每個項目均采用1～5分的計分方式，得分越高說明生活質量越好[7]。以滿意度評估量表評價患者的滿意度[8]：包括十分滿意、較滿意以及不滿意3個選項。將十分滿意、較滿意人數之和與總人數的百分比作為滿意度。

2 結果

2.1 2組干預前后MMSE及MoCA評分比較 治療4周后，2組MMSE及MoCA評分均較干預前明顯提高(P<0.05，0.01)，且觀察組MMSE及MoCA評分均明顯高于對照組(P<0.05，0.01)。見表1。

2.2 2組干預前后Barthel指數比較 治療4周后，2組干預后Barthel指數均較干預前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

表1 2組干預前后MMSE及MoCA評分比較 分，

表22組干預前后Barthel指數比較

分，

2.3 2組干預前后SS-QOL評分比較 治療4周后，2組干預后SS-QOL評分均較干預前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.01)。見表3。

表32組干預前后SS-QOL評分比較

分，

2.4 2組治療后患者滿意度比較 治療4周后，觀察組患者滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療后患者滿意度比較 例

3 討論

目前，計算機認知訓練的認知康復效果已得到廣泛認可，且已得到循證醫(yī)學證實，作為一種高效的康復技術，計算機認知訓練可提高豐富的環(huán)境刺激，從而全面改善患者認知功能水平，進一步使得患者更好地回歸社會[9-10]。經顱磁刺激屬于一種體外刺激腦特定部位技術，當重復予以腦特定部位相應刺激時，即為rTMS，其中對于刺激頻率<1Hz的稱之為低頻rTMS，對于刺激頻率>1Hz的稱之為高頻rTMS。相關研究報道顯示，rTMS的頻率差異對皮質的調節(jié)作用存在一定程度的不同，其中高頻刺激會增加大腦皮質的興奮性，而低頻刺激會導致皮質興奮性降低[11-12]。本文通過研究高頻rTMS聯合計算機認知訓練應用于腦卒中患者中的效果，旨在為幫助腦卒中患者早日回歸社會提供一種可行性干預方案。

本文結果顯示，觀察組與對照組在干預后MMSE、MoCA評分方面對比，前者更高，這符合孫樂鵬等[13-14]的研究報道，說明了rTMS結合計算機認知訓練有利于改善腦卒中患者的認知功能。分析原因，rTMS增加了多感覺信息反復刺激，從而有利于促進新的認知神經環(huán)路確立，改善神經突觸的頻率，同時刺激大腦病灶周圍以及對側神經功能重組，最終達到促進認知功能恢復的目的。同時，計算機認知訓練的應用會使得刺激環(huán)境豐富多樣，從而提供具有針對性、多感覺通道的反復刺激，進一步促使神經功能重組，繼而發(fā)揮腦的部分代償功能，最終達到促進認知功能恢復的作用。此外，觀察組與對照組干預后Barthel指數相比干預前更高，且觀察組與對照組在干預后Barthel指數方面對比，前者更高。其中國外研究學者Harvey等[15]提出，rTMS的應用可明顯提高腦卒中患者的日常生活能力。而國內學者呂春梅等[16]通過研究計算機輔助認知訓練對腦卒中認知障礙的療效發(fā)現：計算機輔助認知訓練可在一定程度上改善患者的生活能力。這與本研究結果相似，表明了rTMS結合計算機認知訓練可顯著改善腦卒中患者的日常生活能力。究其原因，計算機認知訓練可通過虛擬現實場景，從而促進患者代償技能的恢復，并最終將其轉移至現實生活中，且在現實生活中所遇到的困難均可在虛擬場景中進行針對性的訓練，繼而提高使用能力，促進患者早日重返社會。另外，干預后觀察組與對照組的SS-QOL評分相比干預前均較高，且觀察組干預后又明顯高于對照組。有研究學者發(fā)現[17]，計算機輔助認知康復訓練治療腦卒中后認知功能障礙效果顯著。另有研究報道提出[18]，rTMS應用于腦卒中患者中可獲得較為顯著的療效。上述兩項研究結果均與本研究結果相符，提示了rTMS結合計算機認知訓練有利于改善腦卒中患者的生活質量。其中主要原因可能與rTMS有效改善刺激區(qū)域及其相互作用大腦區(qū)域的血流量有關。另有研究報道表明[19-21]，rTMS具有改善腦細胞葡萄糖代謝，調節(jié)鈣通道，增強突觸可塑性以及調節(jié)認知相關神經網絡功能連接等作用，而上述作用均為腦卒中患者的生活質量改善創(chuàng)造了有利條件。本文結果還表明了觀察組與對照組在滿意度方面對比，前者更高，這說明了RTMS結合計算機認知訓練應用于腦卒中患者中可獲得較為理想的滿意度。其中主要原因可能與該干預方式有效促進患者認知功能以及生活能力早日恢復有關。

綜上所述，rTMS結合計算機認知訓練應用于腦卒中患者中效果顯著，有利于改善患者的認知功能、日常生活能力、生活質量以及滿意度，具有較高的臨床推廣應用價值。