重復經(jīng)顱磁刺激治療腦癱患兒的療效觀察

王黎帆，劉建軍,2，張雁,2，曾凡勇,2，李南玲,2，齊婧,2

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)簡稱腦癱，是兒童常見致殘疾患，給家庭和社會造成了沉重負擔。腦癱不僅造成患兒運動功能障礙，還可能伴有認知、語言、適應能力等方面的障礙，在兒童期常表現(xiàn)為全面發(fā)育遲滯[1-2]。在傳統(tǒng)的腦癱的康復治療中，以康復訓練為主，包括PT訓練、OT訓練、語言訓練、特殊教育等項目。重復經(jīng)顱磁刺激治療(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是一種目前較為流行的非侵入性治療方法，現(xiàn)已被廣泛應用于實驗研究及臨床治療中，也為兒童腦癱的康復治療提供了一條新的途徑。rTMS具有無痛無創(chuàng)的特點，兒童依從性較好，家長易于接受。本研究擬應用rTMS治療腦癱患兒，觀察患兒各個方面功能的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2018年12月在我院康復治療的腦癱患兒42名，均由資深兒童康復醫(yī)師做出診斷。入組標準：年齡在1～6歲之間；符合中國腦性癱瘓康復指南關于腦癱的診斷標準[3]；康復治療時間在8周以上，患兒能完成相應治療方案；監(jiān)護人知情并簽署同意書。排除標準：伴有癲癇發(fā)作的患兒；安裝有心臟金屬瓣膜的患兒；伴有顱內(nèi)感染的患兒；伴有顱內(nèi)腫瘤的患兒；基本生命征不平穩(wěn)或伴隨嚴重臟器疾?。患议L不同意參加此項研究的患兒。按照中國腦性癱瘓康復指南的分型標準，42名腦癱患兒中痙攣性為35例，其他型別7例，病情程度以粗大運動功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system, GMFCS)為標準[5]，2組患兒的分型和分級無顯著性差異，將2組患兒隨機分為2組各21名，2組患兒的性別、年齡、體重、頭圍、GMFCS分型及GMFCS分級等一般資料比較均無顯著性差異。見表1。

1.2 方法 對照組患兒開展常規(guī)康復訓練，根據(jù)患兒的情況開展PT訓練、OT訓練、語言訓練、特殊教育等項目的康復，每天1次，每次30min，每周訓練5d，連續(xù)康復治療8周。觀察組患兒在常規(guī)康復訓練的基礎上增加rTMS治療，儀器采用北京華星康泰科技發(fā)展有限公司研制的rTMS經(jīng)顱磁治療儀，型號為HX-C型，治療時間均選擇在周一至周五8AM到4PM，患兒取坐位姿勢，如果患兒不能保持坐姿，則由家長抱在懷中。刺激的部位是大腦半球皮質(zhì)運動區(qū)，刺激模式采用治療模式，刺激強度在200～400GS，刺激頻率為5Hz每次持續(xù)2s，間隔時間為 10s，重復次數(shù)為100次。觀察組患兒每天治療20min，每周治療5d，連續(xù)治療8周。

1.3 評定標準 2組患兒在康復治療前后進行GMFM和Gesell發(fā)育診斷量表檢查評定[4]。GMFM是一項專門設計用來評估腦癱兒童粗大運動功能變化的臨床測量方法，包括A維度(臥位和翻身)、B維度(坐位)、C維度(爬行和跪)、D維度(站)、E維度(走跑和跳)5個維度，共計88項。Gesell發(fā)育診斷量表檢查包括大運動、精細動作、適應性、語言、個人-社交5個能區(qū)，可以全面評價患兒的各項功能。患兒的評定由經(jīng)過培訓的康復醫(yī)師進行，評價時間安排在上午或者下午，在使孩子感覺舒適的環(huán)境下評估，空間要足夠的大以容納必要的用品，使孩子能自由的活動。

2 結(jié)果

2.1 GMFM評分比較 治療8周后，2組患兒GMFM評分5個維度均較治療前有提高，其中維度A、維度B、維度C、維度D組內(nèi)比較均有顯著性差異(P<0.05)；治療后組間比較，維度A及維度C 2組間比較有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

2.2 Gesell評分比較 治療8周后，2組患兒組內(nèi)比較顯示5個能區(qū)均有提高，其中大運動能區(qū)、精細動作能區(qū)、語言能區(qū)組內(nèi)比較有顯著性差異(P<0.05)；治療后組間比較，觀察組大運動能區(qū)及語言能區(qū)較對照組提高得更明顯(P<0.05)。見表3。

表1 2組患兒的一般資料

表2 2組患兒治療前后GMFM各維度評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表3 2組患兒治療前后GESELL評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

腦性癱瘓是指一組持續(xù)存在的導致活動受限的運動和姿勢發(fā)育障礙癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進行性損傷而引起的。腦性癱瘓的運動障礙常伴隨感覺、認知、交流、感知，還可能伴有行為障礙、癲癇、繼發(fā)性肌肉骨骼障礙。因此，腦癱兒童的障礙以運動障礙為主，但常伴隨有其他障礙，表現(xiàn)為各個方面的發(fā)育遲滯。

rTMS是一種無痛、無創(chuàng)的治療方法，越來越多地應用于精神疾病、神經(jīng)疾病及康復領域。rTMS也可以作為腦癱患兒康復治療的一項有效治療手段，多項研究已經(jīng)證實它的有效性[6-9]。但這些研究多集中于腦癱患兒大運動方面的改善，全面觀察rTMS治療后各項功能的研究很少。

本研究全面觀察了腦癱兒童接受rTMS治療后的效果，結(jié)果表明大運動功能得到了改善，其中維度A、維度C提高得更明顯，這兩個維度主要反映臥位和翻身、爬行和跪的能力，提示rTMS在改善患兒體位轉(zhuǎn)換能力方面效果更好。本研究還觀察到，在GESELL的評價中，除了大運動功能的改善，語言功能也得到了提高，分析與rTMS的作用機制密切相關。

rTMS治療腦癱患兒的機制可能是通過以下幾個方式：①磁信號可以沒有衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經(jīng)，激活部分休眠狀態(tài)的腦細胞，延緩細胞的死亡[10]；②促進神經(jīng)再生與功能重建，包括促進腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達[11]；③使細胞帶電量增加，改善局部血液循環(huán)，使血液循環(huán)加快，攜氧能力增強，改善腦細胞的代謝環(huán)境，增加代謝酶活性，增加損傷細胞修復能力[12-13]。rTMS通過以上一系列的大腦神經(jīng)電活動和代謝活動，增強了神經(jīng)可塑性，促進了大腦的發(fā)育。但這種促進作用，并非對所有的功能都有明顯的效果，在GESELL的評價中，實驗組患兒的精細動作、適應性、個人-社交能力都較對照組沒有明顯提高。

本研究顯示，rTMS不僅可以促進腦癱患兒大運動的發(fā)育，也會促進語言的發(fā)育，這與此前的研究結(jié)果相符。沈開慧等[14]選取147例腦癱患兒作為研究對象，采用回顧性分析法分析所有患兒的臨床資料，比較兩組患者其痙攣程度、運動功能、語言功能、步行能力、平衡功能改善情況，結(jié)果表明：低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合康復訓練治療腦癱患兒，在促進其運動功能、語言功能恢復方面效果顯著。鄧艷等[15]的研究表明：經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合功能性肌力訓練在腦癱患兒中應用效果良好，能夠有效地改善患兒的認知功能和運動功能。

有研究還發(fā)現(xiàn)rTMS治療可以降低腦癱患兒肢體肌張力，rTMS作用于大腦皮質(zhì)運動區(qū)可以通過皮質(zhì)脊髓束抑制脊髓水平的興奮性，降低α和γ運動神經(jīng)元的興奮性[16-18]，從而緩解痙攣。但此次研究沒有此發(fā)現(xiàn)。另外，李明娣等[19]的研究表明：重復性外周磁刺激聯(lián)合口部運動治療能明顯改善腦癱患兒口咽期吞咽功能障礙，其療效優(yōu)于單純口部運動治療。

綜上所述，rTMS輔助康復訓練可以促進腦癱患兒大運動和語言的發(fā)育，且此項治療無痛無創(chuàng)，患兒易于接受，值得在腦癱康復中推廣應用。但此次研究討論不足之處時是中途應該有一次評估，最好進行治療4周后評估一次，同時做2組對比；并且例數(shù)較少，是否對腦癱患兒其他方面有效果，還有待進一步探索。