老年雙側(cè)全髖置換術(shù)后ICF指導(dǎo)下的康復(fù)對患者功能恢復(fù)的影響

李濤，王立銀，呂媛浩，梁鎮(zhèn)南，張中平

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty，THA)是治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段，每年因股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者越來越多[1-3]。隨著現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)手術(shù)的成熟和手術(shù)中麻醉水平的提高，老年患者易于接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[4-5]。同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與分期置換手術(shù)相比是一種行之有效的手術(shù)方案，住院時間短，住院費用少，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并無明顯增多[6]。系統(tǒng)評價報告全髖置換術(shù)后康復(fù)干預(yù)能減輕疼痛，提高Harris得分[7]，但同期雙髖置換術(shù)后康復(fù)介入方面的報告很少。我科最近收治1例同時行雙側(cè)全髖置換術(shù)的患者，術(shù)后介入康復(fù)，在“國際功能、殘疾和健康分類康復(fù)組合(International Classification of Functioning, Disability ，and Health Rehabilitation Set，ICF-RS)”引導(dǎo)下調(diào)整干預(yù)方案[8]，療效較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 張XX，女，65歲，6年前無明顯誘因出現(xiàn)右髖部疼痛，活動受限；繼而左髖亦出現(xiàn)疼痛伴活動受限，行走尚可，多次住院檢查診斷為“雙側(cè)股骨頭無菌性壞死”，并給予藥物治療，癥狀可緩解，無既往史。1年前癥狀逐漸加重，雙髖屈曲、內(nèi)收均受限。2018年4月MRI檢查：“①雙髖關(guān)節(jié)退行性變，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟化；②雙髖關(guān)節(jié)少量積液”，當時建議行雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者拒絕。保守治療半年后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，于2019年1月2日入我院治療。入院后常規(guī)體檢提示雙髖明顯腫脹，局部壓痛(+)，叩擊痛(-)，跛行，髖屈曲、內(nèi)收受限，雙側(cè)“4”字征(+)；雙下肢肌力、感覺正常，肢端血運良好。1月10日行“雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”(手術(shù)前后X片如圖1a,b所示)。術(shù)后患者自己活動，未系統(tǒng)康復(fù)治療，1月25日出院。2019年2月27日因“雙髖置換術(shù)后疼痛1月余”再次入院，入院診斷“雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛”?？祻?fù)評估：入院后查體，雙下肢溫痛覺、本體覺正常。同時測量雙下肢大腿圍度、雙髖關(guān)節(jié)活動度、雙髖徒手肌力，以及完善雙髖關(guān)節(jié)疼痛評分(VAS)、Berg平衡量表、Barthel生活指數(shù)、漢密爾頓焦慮量表評分、Harris評分。見表1?？祻?fù)診斷：根據(jù)評估結(jié)果，患者目前主要存在的問題及康復(fù)診斷為：疼痛；雙髖活動受限；平衡障礙，不能行走；日常生活部分依賴。由此制定康復(fù)目標為：改善平衡及行走功能，進一步提高日常生活能力。

1.2 方法和評估 根據(jù)入院后評估結(jié)果制定康復(fù)治療計劃，包括：髖膝關(guān)節(jié)主被動訓練、肌力訓練；松解雙側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉；平衡訓練、各項轉(zhuǎn)移訓練、助行器輔助步行訓練等，同時給予物理因子治療(CPM、氣壓、中頻、超聲波等)和傳統(tǒng)治療(推拿、針灸)。上述治療每天1次，每周6d。治療過程中患者10d內(nèi)曾出現(xiàn)兩次右髖半脫位，隨即現(xiàn)場復(fù)位，未經(jīng)骨科處理，復(fù)位后雙髖X片正位片(圖1c)與術(shù)后片一致(圖1b)。為調(diào)整治療方案、解決患者問題，實施第2次評估(表1)。根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案，引入ICF-RS的理念，對患者給予ICF-RS評估(表2)。該標準共含30條二級類目，包括身體功能9條，活動14條，參與7條。每個條目按照患者功能障礙的嚴重程度分為0～4級，分別對應(yīng)無功能障礙、輕度功能障礙、中度功能障礙、重度功能障礙、完全功能障得[9]。 患者入院后第2天給予首次ICF-RS評定，根據(jù)評定結(jié)果在繼續(xù)加強髖周肌群肌力、維持關(guān)節(jié)活動度的基礎(chǔ)上，重點增加平衡及協(xié)調(diào)和體位轉(zhuǎn)移訓練?；颊哂?月22日出院，出院前指導(dǎo)家庭環(huán)境改造，如坐便器加裝扶手、模擬樓梯高度和寬度設(shè)置臺階等；并建議患者改用四點拐仗輔助行走10～50m；教育家屬出院后拍攝患者每日訓練的圖片和視頻，并通過微信傳送，了解患者情況。并注意避免引起半脫位的動作。同時提醒患者分別在出院后1個月(2019.4.26)和3個月(2019.6.16)再次復(fù)診，給予ICF-RS評估。

a.手術(shù)前 b.術(shù)后 c.復(fù)位后

2 結(jié)果

在ICF-RS引導(dǎo)下經(jīng)過住院3周訓練后，患者可獨立轉(zhuǎn)移，并在監(jiān)護下持U型助行器行走10m。出院后1個月隨訪查體(2019.4.26)雙側(cè)大腿髕上圍度18cm處均49cm；左髖關(guān)節(jié)主動屈曲活動度為0～90°，右髖關(guān)節(jié)主動屈曲活動度為0～80°；徒手肌力雙側(cè)屈髖肌力均為4級；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛評分VAS為1分；Berg平衡量表50分；Barthel生活指數(shù)為100分，無需他人照護；漢密爾頓焦慮量表評分3分；Harris評分81分。見表1?；颊咭涯芗彝ゲ叫校粘Ｉ罨咀岳怼Ｈ缱鲆恍┝λ芗暗募覄?wù)、在小區(qū)散步、乘坐公交車探親訪友、去超市購物等。出院后3個月(2019.6.16)隨訪ICF-RS評估，結(jié)果除第23類目3分 ，第18類目2分，第2、5、15、16、19類目是1分外，其余類目都是0分，提示患者除了因手術(shù)后禁忌動作外，其他活動和參與基本正常。評估結(jié)果見表2。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同期置換有較大的安全性及有效性，可減輕了患者的心理壓力及經(jīng)濟負擔同時也可以提高生活質(zhì)量[10-11]，相對于分期髖關(guān)節(jié)置換，同期置換更有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[12-14]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢功能鍛煉是鞏固手術(shù)治療效果的有效方法[15]，加強術(shù)后下肢功能鍛煉可提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低血栓風險率，提高髖關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力[16-17]。

本例患者術(shù)后采取常規(guī)康復(fù)手段10天內(nèi)出現(xiàn)2次同側(cè)髖關(guān)節(jié)半脫位，究其原因與患者該側(cè)髖病變較重(圖1a)，導(dǎo)致人工髖臼植入位置傾斜角度偏大(圖1b)，復(fù)位后雙髖X片正位片(圖1c)與術(shù)后片一致(圖1b)，提示半脫位對人工髖金屬結(jié)構(gòu)無明顯影響(圖1b,圖1c)；當時未做核磁共振檢查，因此不能明確局部有無軟組織損傷。

ICF近年來逐漸受到臨床關(guān)注，應(yīng)用日益增多[18]。ICF的核心是關(guān)注結(jié)構(gòu)與功能、活動、參與、環(huán)境及個人因素對個體功能的影響?？梢詮亩鄠€維度反映康復(fù)介入的效果，重復(fù)評估能更好指導(dǎo)康復(fù)治療，使得康復(fù)治療從傳統(tǒng)的器官功能轉(zhuǎn)為整體功能，真正實現(xiàn)以人為本、讓患者回歸家庭和社會。本例患者在常規(guī)康復(fù)治療改善不明顯的情況下，采用ICF-RS指導(dǎo)康復(fù)并全程干預(yù)，由關(guān)注局部功能轉(zhuǎn)為關(guān)注整體功能，療效滿意。證明了ICF-RS不僅能實現(xiàn)在住院期間實施，出院后也可以通過微信實時發(fā)送患者的圖片和視頻來了解患者的情況，提供了一種新的治療指導(dǎo)模式和隨訪模式[19]。本例將ICF有效的運用到臨床實踐，療效滿意，建議進一步臨床推廣使用[20-22]。

表1 患者3次評估結(jié)果

表2 ICF-RS評定結(jié)果