一例斷掌再植術(shù)后ICF指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理

李玲，黃友竹，徐桂榮

手掌離斷是嚴(yán)重的手外傷。由于手掌組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，再植需行清創(chuàng)、內(nèi)固定、血管吻合等問(wèn)題，手掌離斷后再植困難重重[1]。再植成功只是第一步，更重要的是手功能恢復(fù)，早期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)對(duì)于再植術(shù)后的手功能恢復(fù)至關(guān)重要[2]。本文對(duì)我院收治的一例斷掌再植患者術(shù)后介入早期康復(fù)，在《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)·康復(fù)組合(ICF-RS)》評(píng)定量化標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)下實(shí)施干預(yù)方案[3]，效果滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 吳某，男，28歲，2018年7月17日工作時(shí)被電鋸割傷致左手掌完全離斷，急診在我院氣管插管全麻下行“左手掌清創(chuàng)、再植、肢體動(dòng)脈吻合、神經(jīng)吻合、血管移植術(shù)”。術(shù)后給予預(yù)防感染、抗凝、抗血管痙攣等治療，術(shù)后4周后于2018年8月23日入康復(fù)科早期康復(fù)治療，經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療后于2019年4月23日出院。

1.2 康復(fù)評(píng)估 入院查體：左前臂及手部肌肉萎縮明顯；左手掌再植術(shù)后表現(xiàn)，各傷口愈合良好，周?chē)毯墼錾ｊP(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)定：左腕關(guān)節(jié)輕度尺偏位，腕關(guān)節(jié)屈0°～5°，伸0°～5°，橈偏0°，尺偏0°～20°；拇指掌指關(guān)節(jié)(metacarpophalangeal，MP)掌屈0°～20°，近端指間關(guān)節(jié)(Proximal Interphalangeal，PIP)屈0°～30°，橈側(cè)外展0°，掌側(cè)外展0°，掌內(nèi)收0°；第2～5指MP曲10°～40°、伸-10°，PIP屈20°～90°、伸-20°。肌力評(píng)定：左前臂屈伸肌力3-級(jí)，左手對(duì)掌、對(duì)指功能缺失，無(wú)法完成抓握動(dòng)作。感覺(jué)評(píng)定：再植傷口以遠(yuǎn)皮膚感覺(jué)、痛覺(jué)消失。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛VAS評(píng)分6分，拇指活動(dòng)疼痛VAS 評(píng)分8分, 四指活動(dòng)疼痛VAS評(píng)分5分。日常生活評(píng)定：手日常生活能力評(píng)分65分，手日常生活能力受限。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

1.3 治療方法 根據(jù)入院后評(píng)估結(jié)果制定康復(fù)治療計(jì)劃，包括：①經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療、電腦中頻電治療以改善血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈與淋巴回流；②中醫(yī)薰藥治療、普通針刺、電針、隔物灸及紅外線等傳統(tǒng)中醫(yī)治療以通筋活絡(luò)、改善血管的通透性和血液循環(huán)；③關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解、運(yùn)動(dòng)療法、手功能訓(xùn)練及作業(yè)療法等對(duì)癥治療以改善左上肢肌力，恢復(fù)左腕及各掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能；④局部冷療以減輕治療后疼痛不適。囑康復(fù)治療過(guò)程中避免暴力活動(dòng)，防止二次損傷。康復(fù)治療1個(gè)月后，左手再植手屈伸活動(dòng)及肌力較前改善，拇指內(nèi)收及對(duì)掌、對(duì)指功能仍然明顯受限。為調(diào)整治療方案，實(shí)施第2次評(píng)估(見(jiàn)表1)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案，引入ICF的理念，對(duì)患者給予ICF-RS評(píng)估(見(jiàn)表2)。ICF-RS標(biāo)準(zhǔn)共含30條二級(jí)類(lèi)目，包括身體功能9條，活動(dòng)14條，參與7條。每個(gè)條目按照患者功能障礙的嚴(yán)重程度分為0～4級(jí)，分別對(duì)應(yīng)無(wú)功能障礙、輕度功能障礙、中度功能障礙、重度功能障礙、完全功能障得[3]。 根據(jù)ICF-RS評(píng)定結(jié)果，在繼續(xù)加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)及各指肌力、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)增加指導(dǎo)患者進(jìn)行以改善功能為主要目標(biāo)的康復(fù)治療，包括主動(dòng)的手指屈、伸、握力、捏力訓(xùn)練，利用擰毛巾、捏小球、選擇合適的啞鈴等強(qiáng)化日常生活能力(見(jiàn)表3)。同時(shí)增加心理干預(yù)，告知患者積極參與康復(fù)鍛煉對(duì)功能改善的重要意義，傳授各個(gè)階段的康復(fù)重點(diǎn)和功能鍛煉的技巧?；颊哂?019年4月23日出院，出院前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)的手指屈、伸訓(xùn)練，繼續(xù)強(qiáng)化日常生活能力。

2 結(jié)果

在ICF-RS引導(dǎo)下經(jīng)過(guò)住院康復(fù)訓(xùn)練后，患者住院期間的4次評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2。出院前Barthel指數(shù)為96分，無(wú)需他人照護(hù)，日常生活基本自理。如做一些力所能及的家務(wù)、擰毛巾、曬衣服、洗臉等。ICF-RS評(píng)估結(jié)果，除第1、2、3、5、12、16、17、28、29類(lèi)目是1分外，其余類(lèi)目都是0分，提示患者除了因手術(shù)后禁忌動(dòng)作外，其他活動(dòng)和參與基本正常。評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 患者4次評(píng)估結(jié)果

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)告，手外傷術(shù)后恢復(fù)，早期康復(fù)治療臨床效果較好，其恢復(fù)的優(yōu)良與合理的護(hù)理方案及延伸護(hù)理措施密切[4-5]。在制定康復(fù)護(hù)理方案時(shí)，注重指導(dǎo)患者的手術(shù)關(guān)節(jié)功能，可有效改善患者術(shù)后手運(yùn)動(dòng)功能，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高手部機(jī)體耐力、促進(jìn)血液循環(huán)、減輕腫脹，并增加靈活性和協(xié)調(diào)性[6-7]。通過(guò)手部靈活性訓(xùn)練，為回歸社會(huì)、重新走上工作崗位打下基礎(chǔ)。

本例患者術(shù)后根據(jù)ICF-RS的評(píng)定結(jié)果，采取針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理治療措施，包括健康知識(shí)宣教、疼痛干預(yù)措施、心理干預(yù)指導(dǎo)等措施。使患者了解康復(fù)護(hù)理的重要性，積極主動(dòng)參與配合康復(fù)功能訓(xùn)練，最大限度地獲得康復(fù)時(shí)機(jī)，減少外傷帶來(lái)的傷害。

ICF-RS作為國(guó)際康復(fù)領(lǐng)域近年來(lái)使用的工具，可為患者功能康復(fù)提供具體的思路和目標(biāo)[8-10]。本例患者采用ICF-RS指導(dǎo)下的康復(fù)并全程干預(yù)，由關(guān)注局部功能轉(zhuǎn)為關(guān)注整體功能，療效滿意，也證明了ICF-RS實(shí)現(xiàn)了一種新的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)模式。同時(shí)，本例將ICF-RS成功運(yùn)用到臨床護(hù)理實(shí)踐，再次證明ICF-RS可幫助護(hù)理人員制定科學(xué)合理的康復(fù)護(hù)理方案并促進(jìn)康復(fù)，療效滿意，值得在臨床康復(fù)護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。

表2 ICF評(píng)定結(jié)果

表3 康復(fù)護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)