ICF理念下失語癥命名障礙的精準康復(fù)

葛政卿，劉杰,，趙瑩楚，黃昭鳴

失語癥(aphasia)是指由于腦部器質(zhì)性損傷[1]，導(dǎo)致原已習(xí)得的語言功能損傷[2]，而出現(xiàn)的獲得性語言障礙,表現(xiàn)為聽、說、讀、寫或手勢等某一方面或幾方面的多感覺通道的語言障礙[3]。命名障礙(anomia)也稱找詞困難或回憶障礙，不能隨意提取已熟知的詞，對已熟記的物品或事物再次感知時不能正確說其名稱，但是了解該物品或事物的用途或含義[4]。幾乎所有失語癥患者均存在不同程度的命名障礙[5-6]，并伴隨病程的始終[7]。

國際功能、殘疾與健康分類(International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF)是世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)世界各國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的狀況，制定殘疾分類體系[8]。為目前國際通用的健康分類評價標準、單維度的殘疾、疾病分類，其方法更具普適性、其理念更具先進性[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月1日～2019年6月30日于上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)中心診治的1例因煙霧病左側(cè)大腦半球急性大面積腦梗死致失語癥命名障礙的患者，男性，30歲，病程3月余。符合：①母語為漢語，且發(fā)病前語言功能正常；②意識清楚，依從性好，自愿參加本研究者，患者或家屬簽署知情同意書；③未伴有嚴重心肺功能不全、肝腎功能不全、惡性腫瘤等，或其他嚴重周圍神經(jīng)功能障礙；④無視聽覺障礙。

1.2 方法 采用單一被試實驗法(A-B實驗設(shè)計)在治療前即基線期(A)先用“失語癥評估及訓(xùn)練軟件系統(tǒng)”對患者的命名能力進行全面精準評估，包括接受刺激后給出的反應(yīng)時間、回答問題的準確率、是否需要提示。所得分數(shù)通過ICF轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換成“ICF核心分類組合功能損傷程度評估b16710口語表達(詞語命名)”相應(yīng)數(shù)值，得到ICF語言功能報告單，目的是得到患者的語言狀況和精準的ICF損傷等級。根據(jù)評估結(jié)果，同時基于ICF的語言評估條目，為患者提出針對性的康復(fù)治療計劃。根據(jù)計劃進行精準康復(fù)訓(xùn)練，具體訓(xùn)練方法為用“失語癥訓(xùn)練軟件”對患者進行視刺激、聽刺激、視聽同時刺激、視聽繼時刺激及在這四個刺激下的相應(yīng)訓(xùn)練。聽覺刺激(聽問題根據(jù)實際情況回答，例如：生病的時候一般去哪里看?。?、視覺刺激(看圖片命名圖片內(nèi)容，例如：看圖片“手”)、聽視同時刺激(一邊看圖片一邊回答問題，例如：叮鈴鈴，是什么東西響了？)、聽視覺繼時刺激下的命名能力的訓(xùn)練(先聽問題，再看圖片，根據(jù)真實情況回答問題，例如：什么動物會“喵喵”叫？)以及續(xù)話反應(yīng)(將詞組或句子補充完整，例如：鹽是咸的，糖是？)。在整個訓(xùn)練過程中，除了對患者的各類刺激，治療師要注意不斷復(fù)述，讓患者隨著自己大聲朗讀這些字、詞、句，以及結(jié)合患者實際生活所需內(nèi)容設(shè)計一些泛化的訓(xùn)練，如分類命名(說出水果、動物、家具等名稱)、通過功能介紹進行命名(例如：說出用來吃飯的家具)、通過比較命名(例如：命名比螞蟻大的動物)、應(yīng)用相似的刺激完成句子(例如：蜜蜂釀造蜂蜜)等。治療4周后即處理期(B)用“失語癥評估及訓(xùn)練軟件系統(tǒng)”進行再次精準評估，進行療效評價，所得分數(shù)通過“ICF核心分類組合功能損傷程度評估b16710口語表達(詞語命名)”轉(zhuǎn)換成相應(yīng)數(shù)值，比較前后兩次數(shù)據(jù)。根據(jù)計劃進行精準康復(fù)的同時做好短期目標完成情況和實時康復(fù)效果監(jiān)控。

1.3 評定標準 本研究選擇治療前后評估各5次，是因為本研究是按照單一被試試驗法其中的A-B實驗設(shè)計方法來進行設(shè)計的，該方法要求基線期(A)在不加任何干預(yù)的條件下，觀察記錄被試行為變化，至少記錄5次；處理期(B)：對被試施加實驗處理，觀察記錄其行為變化，至少記錄5次。由于受我院住院天數(shù)的影響，所以本次試驗我們選擇治療前連續(xù)評估5次，治療后連續(xù)評估5次。本次病例患者5次評估是周一到周五每天相同時間的評估，本次病例患者是在6月10日上午9點進行第一次評估的，后面連續(xù)4天(即6月12、13、14、15日)上午9點進行評估。包括治療后的5次評估也是，周一到周五(即本患者是6月24、25、26、27、28、29日)早上9點進行的。①評估及治療工具言語障礙康復(fù)設(shè)備：Dr.Language-1d語言博士言語語言綜合訓(xùn)練儀軟件中的失語癥評估和失語癥訓(xùn)練系統(tǒng)；ICF轉(zhuǎn)換器。②觀察指標 ICF核心分類組合功能損傷程度評估表b16710口語表達中的“詞語命名”。ICF限定值：身體功能(b)、身體結(jié)構(gòu)(s)受損程度、活動和參與使用下列量表記錄，見表1。

表1 ICF一級限定值度量表

2 結(jié)果

2.1 治療后，患者詞語命名能力均比治療前有顯著改善(P<0.05)，見表2；患者ICF核心分類組合功能損傷程度評估表b16710口語表達中的“詞語命名”等級有明顯提高，見表3。自相關(guān)檢驗，Br(治療前)=0.0290，|Br(治療前)|<1，非自相關(guān)，Br(治療后)=-0.5934，|Br(治療后)|<1，非自相關(guān)，從自相關(guān)結(jié)果來看，本研究治療前后數(shù)據(jù)是非自相關(guān)數(shù)據(jù)，能做單一被試統(tǒng)計檢驗。兩組數(shù)據(jù)均數(shù)檢驗結(jié)果P<0.05，存在顯著差異。

表2治療前后患者詞語命名能力的比較 (%)

時間第1次第2次第3次第4次第5次x-±s治療前(A)222630101620.80±7.95治療后(B)515553565153.20±2.28a

與治療前比較，aP<0.05

表3ICF核心分類組合功能損傷程度評估表b16710口語表達中的“詞語命名”等級

實驗處理第1次第2次第3次第4次第5次治療前(A)33333治療后(B)22222

2.2 經(jīng)單一被試統(tǒng)計分析軟件得出結(jié)果 患者治療后詞語命名能力與治療前比較有顯著差異(P<0.05)。見圖1，2。

圖1 單一被試統(tǒng)計分析軟件所示數(shù)據(jù)分析

圖2 單一被試統(tǒng)計分析軟件所示結(jié)果分析

3 討論

本例患者治療取得較好康復(fù)療效的關(guān)鍵在于ICF理念對患者的干預(yù)目的不只局限于失語癥患者的單一的結(jié)構(gòu)功能命名障礙，同時促進患者活動和參與水平、環(huán)境、生活[10]。

3.1 ICF理念下的精準康復(fù)過程 本次研究的創(chuàng)新之處在于整個評估治療過程，即ICF理念下的精準康復(fù)[11]，包括：言語功能測量評估標準化、康復(fù)治療規(guī)范化、療效評價常規(guī)化。在ICF框架下，失語癥命名障礙的患者精準康復(fù)的評估與治療的流程共分為6個步驟：①填寫患者信息；②確定是否存在命名障礙問題；③命名障礙功能評估；④制定命名障礙治療計劃；⑤康復(fù)治療實施與監(jiān)控；⑥命名障礙療效評價?；贗CF的命名障礙的治療規(guī)范化這6個步驟之間是緊密結(jié)合的，在不斷的循環(huán)過程中實現(xiàn)詞語命名功能的提高，最終達到改善口語表達功能[12]。

3.2 個性化詞語命名的訓(xùn)練 本次研究選擇患者目標年齡段日常生活中具有代表性的色彩豐富[13]，貼近生活場景的圖片，通過指導(dǎo)語，用聽指認的方式進行詞語理解的評估[14]。除了簡單的判斷命名正確與否之外，還要進一步分析問題的錯誤走向。言語治療師通過詞語命名功能評估了解患者的命名功能現(xiàn)狀及ICF損傷程度等級之后，基于ICF的口語表達評估條目[15]，提出針對各個詞語命名功能的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及制定針對性的治療計劃。根據(jù)患者的能力及家屬的期望為患者設(shè)立目標值[16]，每次康復(fù)后都將康復(fù)效果與目標值進行比對，查看是否達到訓(xùn)練目標。

3.3 康復(fù)治療實時監(jiān)控 整個試驗過程最具特色也是必不可少的環(huán)節(jié)為康復(fù)治療及實時監(jiān)控。由言語治療師根據(jù)制定的治療計劃進行口語表達治療，并監(jiān)控短期目標的完成情況及實時康復(fù)效果。實時監(jiān)控共分為3個階段：①詞語命名的康復(fù)治療及實時監(jiān)控；②系列言語的康復(fù)治療及實時監(jiān)控；③復(fù)述及口語描述的康復(fù)治療及實時監(jiān)控。

3.4 ICF口語表達療效評價 作為命名障礙干預(yù)規(guī)范化的最后一環(huán)，ICF口語表達療效評價是整個命名障礙功能訓(xùn)練的終結(jié)性評價，可有效地反應(yīng)出命名障礙干預(yù)的效果[17]，其主要包括初期評估、中期評估和末期評估三部分，分階段對命名障礙訓(xùn)練效果做監(jiān)控。利用療效評價報表可明確、量化地監(jiān)控治療效果，并為后續(xù)治療提供參考和依據(jù)。

本次研究的局限性在于具體操作人員課題時間有限，所能采集樣本數(shù)少，缺乏對照組，后續(xù)將對此擴大樣本量，再做多中心深入研究，來進一步明確此方法的有效性。