直腸腫瘤加速康復(fù)外科方案ICF框架下多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合康復(fù)治療干預(yù)1例報(bào)道

馬曉杰，朱毅，紀(jì)美芳

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)方案采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期一系列優(yōu)化措施，減少病人生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)病人快速康復(fù)，其在結(jié)直腸手術(shù)的應(yīng)用是目前臨床上最為成功的[1]。ERAS采用多學(xué)科協(xié)同診療(multiple disciplinary team, MDT)模式，包括康復(fù)和外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等學(xué)科。目前ERAS方案的實(shí)施主要是以外科醫(yī)生或技術(shù)為主，而大多外科醫(yī)生對(duì)康復(fù)理解不夠，患者部分肢體功能、心理和社會(huì)參與障礙未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，繼而影響ERAS方案的臨床應(yīng)用依從性?？祻?fù)治療包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等，本報(bào)告采用康復(fù)治療多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合模式，對(duì)1例行直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))的直腸腫瘤患者進(jìn)行個(gè)案研究，探索康復(fù)治療在直腸腫瘤ERAS方案中的優(yōu)化措施。

1 病例資料

患者鐘某，男性，46 歲，因“間歇性排血便1年余”入院，有大便性狀及次數(shù)改變史，肛門(mén)指診：截石位11點(diǎn)鐘方向，距肛門(mén)約3cm直腸前壁可捫及一大小約2.5 cm×3.5 cm表面不平、潰瘍型腫物，邊界欠清，質(zhì)中，活動(dòng)度差，輕微觸痛，脫出后可見(jiàn)指套染血，腸鏡檢查懷疑直腸癌、結(jié)腸多發(fā)息肉，腹部CT提示下段直腸癌，盆腔MRI提示低位直腸癌(擬T3N1期)。既往無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)有糖尿病、冠心病、高血壓等病史。臨床診斷：①直腸惡性腫瘤；②結(jié)腸多發(fā)息肉。完善相關(guān)檢查后，排除手術(shù)禁忌癥，于2018年6月21日在氣管插管全麻下實(shí)施腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))，手術(shù)順利，術(shù)后診斷低位直腸癌T4N2M0。

2 治療方法

由物理治療師、作業(yè)治療師和言語(yǔ)吞咽治療師組成小組，在《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)框架下，結(jié)合病人身體功能、結(jié)構(gòu)、活動(dòng)與參與和環(huán)境因素，對(duì)病人進(jìn)行圍術(shù)期康復(fù)治療多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合干預(yù)。

2.1 康復(fù)評(píng)估 術(shù)前及術(shù)后第1天、第6天進(jìn)行康復(fù)評(píng)估見(jiàn)表1。

2.2 康復(fù)目標(biāo) ①術(shù)前1天：緩解患者焦慮、恐懼及緊張情緒，使病人知曉自己在此計(jì)劃中的重要作用。獲得病人及其家屬的理解、配合；篩查病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性的預(yù)康復(fù)，將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)。②術(shù)后第1天：增強(qiáng)病人的氣道廓清能力，改善呼吸功能；緩解疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用；改善患者因氣管插管全麻而出現(xiàn)的吞咽功能障礙；改善術(shù)后轉(zhuǎn)移能力；促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)防血栓形成；緩解術(shù)后焦慮。③術(shù)后第3天：經(jīng)口進(jìn)食和下床活動(dòng)；減少肺部并發(fā)癥；減輕情緒低落，提高社交能力；改善味覺(jué)功能，提高食欲。④術(shù)后第6天：出院后門(mén)診康復(fù)治療進(jìn)一步改善心理功能障礙、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。

2.3 康復(fù)方案 本案例采取物理治療、作業(yè)治療和言語(yǔ)吞咽治療多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合干預(yù)，具體方案詳見(jiàn)表2。

3 結(jié)果

患者獲益：術(shù)后第1天疼痛減輕，可在家屬協(xié)助及術(shù)口支撐下翻身；術(shù)后第3天，疼痛VAS評(píng)分繼續(xù)下降至3分，出現(xiàn)排氣現(xiàn)象，口腔環(huán)境良好，多倫多吞咽障礙床旁篩查測(cè)試通過(guò)；術(shù)后第6天肺部感染好轉(zhuǎn)，左下肺通氣增強(qiáng)，痰液減少，SpO2正常；疼痛VAS評(píng)分繼續(xù)下降至2分，可在監(jiān)督下步行200m，吞咽功能正常，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，味覺(jué)恢復(fù)正常。

表1 術(shù)前及術(shù)后第1天、第6天康復(fù)評(píng)估

*PEF：應(yīng)用峰值流速儀進(jìn)行檢測(cè)3次，取最大值。

*食欲評(píng)估：VAS評(píng)價(jià)食欲的主觀(guān)感受，一條長(zhǎng)度為 10cm的線(xiàn)段，線(xiàn)段的兩端分別為“我一點(diǎn)也沒(méi)有食欲”(0分)和“我的食欲非常好”(10分)，患者根據(jù)感受程度在線(xiàn)段上做標(biāo)記，測(cè)量線(xiàn)段左邊到標(biāo)記點(diǎn)的距離來(lái)定量評(píng)價(jià)。

*味覺(jué)評(píng)估(三滴法進(jìn)行味覺(jué)主觀(guān)檢查)：將蔗糖、氯化鈉、檸檬酸和鹽酸奎寧配成不同濃度的溶液。測(cè)試前1h患者不得進(jìn)食，測(cè)試時(shí)將一滴溶液和兩滴蒸餾水分別滴在受試者舌前1/3處。

表2 康復(fù)治療多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合干預(yù)方案

仍存在的問(wèn)題：患者因?yàn)楦亻T(mén)切除而需終身佩戴造瘺袋，存在一定心理功能障礙，SDS評(píng)分44分，輕度抑郁；睡眠不佳、進(jìn)食量偏少、食物種類(lèi)單一。針對(duì)以上問(wèn)題，患者可在出院后繼續(xù)門(mén)診康復(fù)治療。

4 討論

手術(shù)是腫瘤臨床治療中常用且有效的方式，加速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施，減少患者并發(fā)癥。面對(duì)腫瘤患者這一復(fù)雜人群，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)康復(fù)的重視刻不容緩，在ICF框架下，康復(fù)治療多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合識(shí)別并干預(yù)腫瘤手術(shù)患者的肢體、心理和社會(huì)功能障礙等，系統(tǒng)而全面的改善腫瘤患者的生活質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)以服務(wù)患者為中心的診療理念。

目前國(guó)外及國(guó)內(nèi)的結(jié)直腸ERAS方案中提倡早期下床活動(dòng)[20-21]，但無(wú)具體實(shí)施方案推薦；在氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略中僅提及術(shù)中麻醉部分，術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防及治療缺乏物理治療方法；營(yíng)養(yǎng)支持方面建議營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持方式有所建議，但忽略了腫瘤患者味覺(jué)功能減退這一情況，且未進(jìn)行吞咽功能篩查及安全進(jìn)食的指導(dǎo)；術(shù)前宣教并未針對(duì)患者興趣愛(ài)好設(shè)計(jì)，且針對(duì)喪失重要生理器官而產(chǎn)生嚴(yán)重缺陷心理的患者，僅僅介紹診療過(guò)程是不夠的；種種因素可能會(huì)影響到ERAS方案的效果。本案例中康復(fù)治療多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合主要參與結(jié)直腸ERAS路徑核心項(xiàng)目中術(shù)前和術(shù)后，術(shù)前物理治療師通過(guò)模擬教育、下肢深靜脈血栓預(yù)防性訓(xùn)練、心肺功能訓(xùn)練，優(yōu)化手術(shù)結(jié)果，術(shù)后綜合管理疼痛、呼吸、消化、運(yùn)動(dòng)，改善胃腸、呼吸及運(yùn)動(dòng)功能；作業(yè)治療師指導(dǎo)造口護(hù)理方法及日常生活自理技巧，規(guī)劃住院期間的規(guī)律生活，改善心理狀態(tài)，提高社交能力；言語(yǔ)吞咽治療師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)及飲食管理，提高食欲，改善吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)水平，實(shí)現(xiàn)全消化道管理。經(jīng)過(guò)6天的康復(fù)治療多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合干預(yù)，身體功能、結(jié)構(gòu)、活動(dòng)與參與較前明顯恢復(fù)，充分體現(xiàn)了康復(fù)醫(yī)學(xué)與加速康復(fù)外科的有機(jī)融合可以克服臨床工作中重治療、輕康復(fù)的現(xiàn)象。

(致謝：本案例在研究過(guò)程中，得到了普外科醫(yī)師李賢秀、物理治療師姚波暖、作業(yè)治療師劉勝鋒、言語(yǔ)治療師李曉丹的熱忱指導(dǎo)和無(wú)私幫助，在此，向他們致以最誠(chéng)摯的感謝！)