豹紋狀眼底在近視性黃斑病變中的相關(guān)研究進展

近視及高度近視已成為全球性視覺損傷及致盲的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1-8]，Holden等的研究表明，全球目前近視發(fā)病率已達23%，其中高度近視發(fā)病率達2.7%，并預(yù)測2050年世界人口將有50%的近視率[8]，而東亞地區(qū)的情況更為嚴(yán)峻，研究表明東亞青年人近視發(fā)病率已達80%～90%[9]。近視性黃斑病變(myopia maculopathy,MM)是近視性視覺損傷的主要原因[3-7]，其中豹紋狀眼底(fundus tessellation, FT)是近視性黃斑病變自然病程的最早期病變[10]。既往研究發(fā)現(xiàn)，部分豹紋狀眼底可以在長期穩(wěn)定存在，而另一部分則繼續(xù)進展，出現(xiàn)更嚴(yán)重的近視性黃斑病變?nèi)鐝浡晕s，斑片樣萎縮及漆裂紋[15，17，21]。目前對于近視性豹紋狀眼底的發(fā)生機制、發(fā)展進程及預(yù)后還在探索之中，本文就目前對于近視性豹紋狀眼底的發(fā)生機制、分級分類、影響因素及進展預(yù)后的研究作一綜述。

一、豹紋狀眼底的定義

豹紋狀眼底為眼底后極部脈絡(luò)膜大血管結(jié)構(gòu)清晰可見的現(xiàn)象，表現(xiàn)為脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)與其間隙的色素區(qū)狀似豹紋樣紋理。豹紋狀眼底的形成目前認(rèn)為主要由視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的流失，視網(wǎng)膜色素上皮透光性增加以及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注減少及脈絡(luò)膜厚度變薄所致[10-14]。豹紋狀眼底作為近視性黃斑病變的早期表現(xiàn)，近年來受到各國研究者的高度關(guān)注。2015年Ohno-Matsui等國際專家組發(fā)布的病理性近視黃斑病變分類分級標(biāo)準(zhǔn)，將豹紋狀眼底劃分為為第一類(category 1)，即病理性近視黃斑病變中的最早期眼底病變[15]。

二、豹紋狀眼底的檢查方法及分級分類

1.豹紋狀眼底的檢查方法：豹紋狀眼底的檢查方法主要包括檢眼鏡檢查、眼底照片及相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography, OCT)等。眼底照片可見后極部脈絡(luò)膜大血管結(jié)構(gòu)與其間隙的色素區(qū)狀似豹紋樣圖案，因方法便捷直觀，背景亮度及對比度相對固定而作為臨床診療及科研的首選檢查方法。掃頻相干光層析成像術(shù)(swept source optical coherence tomography,SS-OCT)因其對縱向掃描的優(yōu)勢性而被廣泛用于豹紋狀眼底與視網(wǎng)膜厚度、脈絡(luò)膜厚度及鞏膜厚度的關(guān)系研究，而立體成像相干光層析成像術(shù)(three-dimention optical coherence tomography，3D OCT)可以幫助我們進一步了解豹紋狀眼底發(fā)生發(fā)展中眼底各層面厚度及形態(tài)變化，為豹紋狀眼底病變的相關(guān)科學(xué)研究提供幫助。

2.豹紋狀眼底的分級：豹紋狀眼底的嚴(yán)重程度分級最早由Jonas等在1996年的一項開角型青光眼的研究中提出，依據(jù)視盤眼底照片中脈絡(luò)膜大血管的可見程度分為無豹紋狀改變，豹紋狀眼底1級，2級以及3級這4個等級[10](圖1)。

圖1視盤旁豹紋狀眼底的分級標(biāo)準(zhǔn)圖[10]。根據(jù)視盤旁脈絡(luò)膜大血管的可見程度分為無豹紋狀改變，豹紋狀眼底1級，2級以及3級這4個等級

Yan等在北京眼研究中，依據(jù)黃斑區(qū)及視盤區(qū)45°眼底照片將豹紋狀眼底的嚴(yán)重程度根據(jù)脈絡(luò)膜大血管的可視程度分為4個等級[16]，即0級～3級(Grade 0-3Grade)，其中0級為無豹紋狀眼底改變，1級為輕度豹紋狀眼底改變，2級為中度豹紋狀眼底改變，3級為重度豹紋狀眼底改變(圖2)。

在此研究的10年隨訪研究中，研究者們提出了一個更為細(xì)致的分級標(biāo)準(zhǔn)，將前述的4個等級進一步細(xì)分為8個等級[17](圖3)，以便進一步探究豹紋狀眼底進展的規(guī)律。基于標(biāo)準(zhǔn)眼底照片的豹紋狀眼底分級方法直觀，可行性高且重復(fù)性好[16，17]。豹紋狀眼底分級的進一步標(biāo)準(zhǔn)化及精細(xì)化，有助于研究者進一步探究豹紋狀眼底的發(fā)生發(fā)展過程及預(yù)后。

3.豹紋狀眼底的分類：在以往的研究中發(fā)現(xiàn)，眼底豹紋狀改變并非是全視網(wǎng)膜的廣泛性均質(zhì)改變。在大量的眼底照片資料中可以發(fā)現(xiàn)，有些豹紋狀改變僅集中在視盤周圍區(qū)域，有些僅集中在黃班區(qū)域，而有些豹紋狀眼底在后極部程彌漫性改變[18，19]。Terasaki 等在2016年一項納入126只眼(平均年齡26±4.1)的研究中根據(jù)豹紋狀眼底病變在后極部的位置分為8類，即：無豹紋狀眼底組，顳側(cè)豹紋狀眼底組，顳下方豹紋狀眼底組，下方豹紋狀眼底組，鼻側(cè)豹紋狀眼底組，視盤周圍豹紋狀眼底組，全視網(wǎng)膜豹紋狀眼底組和未歸類組[18]。此研究發(fā)現(xiàn)顳下方豹紋狀眼底是以上種類中最常見的，且顳下方豹紋狀眼底組與其他組比較眼軸更長。

圖2黃斑區(qū)及視盤區(qū)豹紋狀眼底嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)圖[16]。分別以黃斑區(qū)和視盤區(qū)為中心評估脈絡(luò)膜大血管的可見程度，并分為0、1、2、3級，分別代表無、輕度、中度、重度豹紋狀眼底改變

圖3豹紋狀眼底8分類標(biāo)準(zhǔn)圖[18]。按照豹紋狀眼底病變的位置分為無、顳側(cè)、顳下方、下方、鼻側(cè)、視盤周圍、全視網(wǎng)膜和未歸類

Yamashita 等在2018年一項納入日本久米島40歲以上人群研究中將豹紋狀眼底參考Curtin等的后葡萄膜腫分類分為無豹紋狀改變、后極部豹紋狀改變、黃斑區(qū)域豹紋狀改變、視盤周圍區(qū)域豹紋狀改變、鼻側(cè)區(qū)域豹紋狀改變、下方區(qū)域豹紋狀改變這6類[19](圖4)。此研究發(fā)現(xiàn)后極部及黃斑部豹紋狀眼底組的眼軸長度顯著長于無豹紋狀眼底改變組，后極部組及視盤周圍組年齡顯著高于其他組(除鼻側(cè)豹紋狀眼底組)，下方豹紋狀眼底組的身高顯著高于無豹紋狀眼底組、后極部及視盤周圍豹紋狀眼底組。

三、近視性豹紋狀眼底改變的影響因素

既往研究表明，成年人群中年齡增長與豹紋狀眼底的發(fā)生及發(fā)展呈顯著正相關(guān)性。Yan等一項納入6789只眼的老年人群(平均年齡64.6±9.8)研究表明，更高嚴(yán)重程度的豹紋狀眼底與年齡增長具有顯著相關(guān)性(P< 0.001)[16]。而Guo等在一項納入1443名青少年(平均年齡12.4±0.5)的研究中年齡與豹紋狀眼底的發(fā)生及嚴(yán)重程度均無顯著相關(guān)性[20]。這些研究結(jié)果提示我們，對于近視性豹紋狀眼底的研究要考慮到各年齡段帶來的摻雜影響因素。此外，Wong等在2018年的一項對青少年10年縱向隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生豹紋狀眼底病變的低年齡組脈絡(luò)膜厚度顯著薄于高年齡組[21]。這提示我們早發(fā)性的豹紋狀眼底可能是豹紋狀眼底快速進展的危險因素。

圖4豹紋狀眼底6分類標(biāo)準(zhǔn)圖[19]。按照豹紋狀眼底病變的位置分為無、后極部、黃斑區(qū)、視盤周圍區(qū)、鼻側(cè)區(qū)、下方區(qū)

多項豹紋狀眼底相關(guān)研究中一致發(fā)現(xiàn)，更深的近視屈光度及更長的眼軸與豹紋狀眼底的發(fā)生發(fā)展有顯著相關(guān)性。Zhou 等對于高度近視豹紋狀眼底的研究表明豹紋狀眼底組的屈光度平均為(8.81±1.64)D顯著低于高度近視正常眼底組(7.88±1.01)D，眼軸長度平均為(27.04±0.71)mm顯著長于高度近視正常眼底組(26.12±0.74 mm)[22]。

豹紋狀眼底的發(fā)生發(fā)展與最佳矯正視力的關(guān)系尚不明確。Chen等對于337名高度近視患者的研究表明豹紋狀眼底與正常眼底相比最佳矯正視力無明顯差異，而Yan等在北京眼研究中的結(jié)果顯示更嚴(yán)重的黃斑區(qū)豹紋狀眼底與更低的最佳矯正視力有強相關(guān)性(P< 0.001)。

脈絡(luò)膜厚度與豹紋狀眼底的強相關(guān)性在多項研究中均得到證實。多項研究表明，存在豹紋狀眼底病變的脈絡(luò)膜厚度顯著薄于正常眼，而隨著豹紋狀眼底嚴(yán)重程度的加深，脈絡(luò)膜厚度進一步下降[16，21]。此外，研究發(fā)現(xiàn)近視性豹紋狀眼底脈絡(luò)膜變薄是非均質(zhì)性的。Zhou等的研究表明，發(fā)生豹紋狀眼底病變的黃斑中心凹的脈絡(luò)膜厚度要顯著低于其他區(qū)域的脈絡(luò)膜厚度，而無豹紋狀眼底的高度近視眼則不具備這種差異性[22]。這一結(jié)果提示我們脈絡(luò)膜厚度的不均等變薄也許是豹紋狀眼底形成的關(guān)鍵。

既往研究表明，近視性眼底相比正常眼底更傾向于發(fā)生視盤旁萎縮及視盤傾斜[23]。Terasaki等的研究表明， 顳下方豹紋狀眼底組與正常眼底組視盤傾斜有顯著差異[18]，Yan等的研究表明，視盤旁beta萎縮面積與視盤區(qū)域的豹紋狀眼底嚴(yán)重程度有顯著相關(guān)性[16]。

四、近視性豹紋狀眼底改變的發(fā)展及預(yù)后

大量有關(guān)豹紋狀眼底的橫斷面研究為我們提供了許多影響其發(fā)生及嚴(yán)重程度的危險因素，包括更高的年齡、更高的近視屈光度、更長的眼軸及更薄的脈絡(luò)膜厚度等。隨著大樣本研究結(jié)果的增加，綜合各項危險因素，未來制定評估量化豹紋狀眼底嚴(yán)重程度的臨床標(biāo)準(zhǔn)成為可能。

Hayashi等對于806只高度近視眼12.7年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，有40.6%發(fā)生了近視性黃斑病變的進展，其中占最多比例的就是豹紋狀眼底進展為漆裂紋或彌漫性萎縮[24]。Yan等對2695只眼的10年隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，最初僅有豹紋狀眼底的患眼10年后有15%發(fā)生了彌漫性脈絡(luò)膜萎縮，1%發(fā)生了漆裂紋，1%發(fā)生了斑片狀萎縮，另有1%發(fā)生了黃斑萎縮。這項研究還發(fā)現(xiàn)，影響豹紋狀眼底嚴(yán)重程度的進展與認(rèn)知功能有想象關(guān)性[16]。此外，Wong等對于青少年高度近視的十年隨訪研究表明， 29.5%發(fā)生了豹紋狀眼底程度的加重， 21.6%由健康眼底發(fā)展為豹紋狀眼底，早發(fā)性豹紋狀眼底脈絡(luò)膜厚度顯著薄與晚發(fā)型[21]。

在我國，方嚴(yán)和石一寧等研究者分別對于20歲以下，21～40歲，41～60歲以及61歲以上這4個年齡段高度近視患者眼底病變進行了觀察研究[17-21]，發(fā)現(xiàn)10歲以下兒童平均在屈光度為-5.5 D、眼軸為26 mm時眼底即可呈豹紋狀眼底改變，而10～18歲間、眼軸25～28 mm、屈光度-9～-10 D 的豹紋狀改變可作為重要的病理前改變標(biāo)志，延緩豹紋狀改變可能阻止進入病理性改變的演變和發(fā)生；發(fā)育期后形成的近視度數(shù)控制在-8 D、眼軸27 mm以內(nèi)眼底可長期保持在豹紋狀改變; 而21～40歲是眼底病理形態(tài)形成的關(guān)鍵時期，61歲以上病理性眼底變化仍在進展中，呈現(xiàn)出與機體衰老過程疊加加劇。

豹紋狀眼底病變作為近視性眼底改變的開端，有著重要的研究及臨床防控意義。部分近視患者中豹紋狀可以保持相對長期穩(wěn)定不進展，而在其他患者中則進一步發(fā)展為更加嚴(yán)重的近視性黃斑病變，導(dǎo)致進一步的視覺損傷。通過目前的研究我們了解到，豹紋狀眼底病變發(fā)病年齡范圍廣，早發(fā)的豹紋狀眼底可能提示預(yù)后不良。除此之外，還有哪些因素決定了豹紋狀眼底的發(fā)展進程，目前仍在探索當(dāng)中。不同年齡段的豹紋狀眼底病變發(fā)展有著不同的規(guī)律，在研究及臨床防控目標(biāo)方面需要具體分析，未來我們將需要更多大樣本的縱向隨訪研究來為我們揭示豹紋狀眼底的發(fā)生及發(fā)展規(guī)律，從而為進一步建立豹紋狀眼底的臨床防控提供依據(jù)。