改良的硬膜外麻醉管雙淚小管置管法治療淚小管斷裂的臨床療效觀察

淚小管斷裂是常見的眼外傷急癥，尤其以下淚小管斷裂最為常見。外傷性淚小管斷裂如不能及時修復(fù)，將造成淚道阻塞，導(dǎo)致終身溢淚，嚴(yán)重影響患者外觀及生活質(zhì)量。在臨床中，常采取淚小管斷裂吻合術(shù)來修復(fù)患者淚道，同時植入淚道引流管支撐[1，2]。精準(zhǔn)的淚小管斷裂吻合及植入合適的淚道引流管是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。既往國內(nèi)常采用硬膜外麻醉管作為淚道支撐物，一端插入淚囊，外露的一端固定于面部皮膚，影響面部外觀，并常發(fā)生瞼外翻、淚小點撕裂、導(dǎo)管滑脫等并發(fā)癥。近年來，硅膠淚道引流管越來越多的應(yīng)用于臨床，其成功率與硬膜外麻醉管相近，并發(fā)癥少，但售價較為高昂[4]。在臨床中，我們對既往的術(shù)式和硬膜外麻醉管進(jìn)行改良，克服了原有術(shù)式的不足并大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，療效較好，患者滿意度高，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、對象

2014年1月至2018年10月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的42例(42只眼)淚小管斷裂患者，男性34例，女性8例；年齡20～70歲，平均(48.3～11.8)歲；右眼28例，左眼 14例；其中40例為下淚小管斷裂；2例為上、下淚小管斷裂，傷后就診時間在24 h內(nèi)的39例，48～72 h內(nèi)的3 例；致傷原因：車禍24例、摔傷10例、鈍器傷4例、拳擊傷4例。所有患者均有明確外傷史，淚道沖洗見沖洗液自斷端流出，無水流入鼻腔或咽喉?；颊呔炇鹬橥鈺⒂谌朐汉蠹痹\手術(shù)治療。

二、方法

1.治療方法：局麻下行淚小管吻合術(shù)。常規(guī)聚維酮碘消毒術(shù)野皮膚；術(shù)眼結(jié)膜囊表麻，2%利多卡因和羅哌卡因混合在內(nèi)眥及傷口區(qū)皮下浸潤麻醉；雙氧水消毒傷口，再用生理鹽水沖洗；暴露傷口，顯微鏡下尋找到淚小管鼻側(cè)斷端；取14 cm長度的硬膜外麻醉管，一端為盲端，另一端為開口端，用酒精燈加熱開口端拉長使其變細(xì)形成盲端，尖端修剪光滑。距離硬膜外麻醉管兩端各4 cm處插入探針；用淚小點擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點，將硬膜外麻醉管一端從淚小管顳側(cè)斷端插入到鼻側(cè)斷端內(nèi)，抽出探針，用鑷子輔助將硬膜外麻醉管緩緩插入鼻淚道，用6-0薇喬線在淚小管斷端兩側(cè)分別做內(nèi)壁、外壁及后壁3組縫線，分組結(jié)扎縫線并分層縫合下眼瞼傷口；用淚小點擴(kuò)張器擴(kuò)張上淚小點，將外露的硬膜外麻醉管另一端插入上淚小管至鼻淚道，抽出探針。分層間斷縫合眼瞼皮膚傷口。

左氧氟沙星眼液每天4次，使用4周，術(shù)后7 d拆除皮膚縫線，術(shù)后3個月拔除硬膜外麻醉管，并行第1次淚道沖洗。術(shù)后 6個月行第2次淚道沖洗。

2. 觀察指標(biāo)：療效判斷標(biāo)準(zhǔn): 顯效：淚小管通暢，無淚溢；有效：淚小管通暢或通而不暢，輕度或無明顯淚溢；無效:淚小管不通暢,淚溢。

圖2硬膜外麻醉管雙路置管術(shù) A示術(shù)前；B示術(shù)后1周，可見患者內(nèi)眥形態(tài)良好無瞼內(nèi)外翻

結(jié) 果

一、治療效果

42 例患者全部成功進(jìn)行了淚小管吻合術(shù)，均應(yīng)用改良的硬膜外麻醉管經(jīng)雙淚小管置管的方法。2例患者術(shù)后1個月脫管，自行拔管。隨訪至術(shù)后6個月，淚道沖洗通暢者38例，顯效率為90.48%；通而不暢者2例，有效率95.24%；不通者2例，無效率4.76%。

二、并發(fā)癥情況

2例患者出現(xiàn)淚小點撕裂，其余患者均無內(nèi)眥畸形及眼瞼外翻等并發(fā)癥(圖2B)。

圖1改良的硬膜外麻醉管雙淚小管置管法手術(shù)過程 A：判斷淚小管鼻側(cè)斷端大致位置；B：尋找淚小管鼻側(cè)斷端；C：取14 cm長硬膜外麻醉管，在距離麻醉管盲端4cm處插入探針并穿過顳側(cè)淚小管斷端；D：將硬膜外麻醉管一盲端插入鼻側(cè)斷端的淚小管后抽出探針；E：6-0薇喬線在淚小管斷端兩側(cè)做3組縫線；F：將硬膜外麻醉管另一盲端插入上淚小管至淚囊

討 論

淚小管纖細(xì)且柔軟，斷裂后如果僅僅對位縫合就會導(dǎo)致黏連阻塞，因此必須置入合適的支撐物，以防止術(shù)后管壁塌陷黏連。合適的淚道支撐物是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一[5]。常用的淚道支撐物以硬膜外麻醉管和硅膠管為主。硅膠管作為淚道支撐物，近年來應(yīng)用越來越廣泛[6]，但由于淚總管直徑的限制，雙淚道置管的硅膠管，其直徑往往較細(xì)，削弱了做為支撐管對淚道的支撐力和治療面積，因而在淚小管斷端吻合時存在傷口錯位、瘢痕長入的可能；拔管后可發(fā)生再次粘連，再狹窄機(jī)會稍大些[7]。另外硅膠管較軟，淚小管管壁無支撐，縫合較困難；再次硅膠管耗材費用高，會加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

硬膜外麻醉管由聚乙烯制成，無毒且刺激性小，組織相容性好，價格便宜且容易獲取。其直徑為0.8 mm，略大于淚小管管徑，植入后可以使淚小管輕度擴(kuò)張，有效防止瘢痕收縮，避免吻合口黏連。與硅膠管相比，硬膜外麻醉管硬度稍硬，盲端易插入淚道中，且表面有刻度標(biāo)記，易于掌握置入深度。國內(nèi)既往多采用硬膜外麻醉管單淚道置管法，即將硬膜外管的盲端自下淚小點經(jīng)斷裂口插入鼻淚道，另一端固定于瞼緣外皮膚。畢娟報道該方法的有效率為96.4%[8]，與本臨床研究有效率基本一致。但硬膜外麻醉管單淚道置管法的缺點為較硬的導(dǎo)管和傷口摩擦或弓向上的張力導(dǎo)致淚小管傷口豁開、眼瞼外翻；以及較硬的導(dǎo)管對淚小點存在持續(xù)的損傷，導(dǎo)致術(shù)后淚小點虹吸作用減弱引起溢淚；還有導(dǎo)管顳側(cè)需固定于眼瞼側(cè)，容易導(dǎo)致意外脫管及影響外觀，尤其是隨著時間的延長將更為明顯[9]。

我們在原有的硬膜外麻醉管單淚道置管的基礎(chǔ)上，對手術(shù)方式進(jìn)行了進(jìn)一步的改良。仍使用便宜且易獲得的硬膜外麻醉管，燒灼并修剪導(dǎo)管的開口端，使其成為尖端較為圓潤的盲端。硬膜外麻醉導(dǎo)管經(jīng)上、下淚道進(jìn)入淚囊、鼻淚管及鼻腔內(nèi)，末端放置于鼻腔內(nèi)，眼瞼側(cè)無需特殊固定，裂隙燈下僅見內(nèi)眥部上下淚小點間U形導(dǎo)管。該方法符合眼部正常生理結(jié)構(gòu)，對外觀無影響，無明顯的異物感，避免了眼瞼外翻，置管滑脫等單淚道置管的常見并發(fā)癥；硬膜外麻醉管管徑稍粗，插入淚小管后有一定的張力，并且該管具有一定的硬度，其兩端進(jìn)入鼻淚道后不易脫出，無需末端鼻腔內(nèi)打結(jié)或外固定。少數(shù)患者內(nèi)眥部U形導(dǎo)管出現(xiàn)外脫，早期可用5-0帶針絲線穿過導(dǎo)管并將其縫合固定于上淚小管附近皮膚。該術(shù)式術(shù)后護(hù)理簡便，不需定期淚道沖洗，僅在拔管時淚道沖洗一次。該置管方式利用了硬膜外麻醉導(dǎo)管的硬度來減少傷口間張力，外觀隱秘、安全。另一個優(yōu)勢是該方法不需要引線，可直接或在探針為管心的輔助下直接放置入淚道內(nèi)，避免反復(fù)鼻腔操作的弊端。

在本研究中，2例患者日常洗臉時手指不慎勾出淚道置管，導(dǎo)致脫管。2例患者出現(xiàn)淚小點撕裂，考慮與手術(shù)操作不夠輕柔和硬膜外麻醉管稍硬有關(guān)。

綜上所述，改良的硬膜外麻醉管雙淚小管置管法治療淚小管斷裂安全有效，手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理簡便，有效率高，花費少，外觀影響小，并發(fā)癥少，患者滿意度高，值得推廣。