12例真菌性眼內(nèi)炎的診斷與治療 任勇剛 趙媛媛 李曼

真菌性眼內(nèi)炎是一種具有嚴(yán)重危害的眼內(nèi)感染性疾病，可以造成視力喪失。從臨床發(fā)病來(lái)看，真菌性眼內(nèi)炎發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，一般認(rèn)為和近年來(lái)廣譜抗生素、激素使用相關(guān)[1，2]。然而本研究病例多與植物性外傷相關(guān)，可能與西北地區(qū)農(nóng)業(yè)人口眾多有關(guān)。該病預(yù)后較差，盡早診斷，給予抗真菌治療顯得尤為關(guān)鍵，否則可能需要眼球摘除[3]。造成這種局面一方面是缺少抗真菌的眼用制劑；其次內(nèi)眼疾病真菌病原學(xué)檢查診斷相對(duì)復(fù)雜，確診困難，給醫(yī)生的臨床治療帶來(lái)更多困惑，延誤治療時(shí)機(jī)，影響了治療結(jié)果，這些在基層醫(yī)院尤為突出。本研究通過(guò)回顧性分析12例臨床診斷的真菌性眼內(nèi)炎患者，從患者的發(fā)病原因、臨床特征、診斷、治療及隨訪預(yù)后等臨床資料，總結(jié)了一些臨床經(jīng)驗(yàn)和大家探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、對(duì)象

2015年1月至2018年6月，連續(xù)收集到我院就診的12例(12只眼)，臨床診斷為真菌性眼內(nèi)炎患者為研究對(duì)象。其中男性9例(9只眼)，女性3例(3只眼)。年齡42～61歲，平均51歲。左眼7例，右眼5例，患者均系單眼發(fā)病。12例患者10例有植物性外傷史，2例無(wú)外傷史患者沒(méi)有糖尿病或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等既往史。所有患者進(jìn)行視力、裂隙燈顯微鏡及眼底、眼B型超聲檢查，術(shù)中留眼房水，玻璃體液標(biāo)本行病原微生物學(xué)檢查。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者多有植物性外傷史。(2)臨床表現(xiàn)為患眼輕度紅痛伴視力減退。(3)查體：結(jié)膜輕度充血，前房、玻璃體細(xì)胞強(qiáng)陽(yáng)性并伴有前房或視網(wǎng)膜前散發(fā)的類圓形灰白色小棉團(tuán)樣病灶。(4)[4]常規(guī)抗細(xì)菌，糖皮質(zhì)激素治療病情加重，抗真菌藥物診斷性治療病情緩解。真菌病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性或陰性，抗真菌藥物治療聯(lián)合手術(shù)治愈的患者入組。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

抗菌、抗病毒或糖皮質(zhì)激素治療治愈者。

四、治療方法

本組12例診斷為真菌性眼內(nèi)炎患者均為常規(guī)局部及全身抗菌(包括按細(xì)菌性眼內(nèi)炎給予眼內(nèi)注射萬(wàn)古霉素+頭孢他啶)及糖皮質(zhì)激素(包括局部點(diǎn)眼及全身沖擊治療)治療病情逐漸加重。結(jié)膜下注射抗真菌藥物診斷性治療病情進(jìn)展減緩，并接受手術(shù)聯(lián)合抗真菌藥物治療，術(shù)中取房水或玻璃體液送檢。其中2例眼外傷病灶主要在前節(jié)的患者取前房“小棉球”樣病灶及房水液送檢并給予玻璃體腔注射兩性霉素B 10 μg聯(lián)合前房注射兩性霉素B 5 μg，其余10例患者玻璃體視網(wǎng)膜炎癥較重行23 G玻璃體切除手術(shù)+硅油填充+兩性霉素B 5 μg玻璃體腔注射，術(shù)中取灰白色小棉球病灶及玻璃體液送檢。無(wú)明確外傷病史的2例患者術(shù)后給予氟康唑片口服4～6周[5，6]。12例患者手術(shù)后隨訪3個(gè)月均治愈，行玻璃體手術(shù)患者均取出硅油后觀察3個(gè)月病情無(wú)復(fù)發(fā)，視力均改善，治療效果較好，患者滿意。

五、標(biāo)本采集與檢驗(yàn)

無(wú)菌條件下，由我院眼科高年資醫(yī)師經(jīng)前房或玻璃體穿刺抽吸灰白色病灶混合液不小于0.1 ml。其中玻璃體病灶混合液標(biāo)本10例，前房病灶混合液2例。涂片初檢：取潔凈載玻片，滴一滴10%的 KOH 溶液，再滴入標(biāo)本液體，觀察菌絲、孢子等一般特征，即刻判斷是否有真菌感染。真菌培養(yǎng)：取房水、玻璃體液接種于沙保弱培養(yǎng)基上，于 25 ℃下培養(yǎng) 7 d。

結(jié) 果

末次手術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，12只眼中，最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)0.04者1例，0.1者5例，0.2者3例，0.3者2例，0.8者1例?；颊咦园l(fā)病到我院就診時(shí)間最短為4 h，最長(zhǎng)為1個(gè)月，平均7 d。12例眼內(nèi)炎患者中10例(占83.3%)發(fā)病前有植物性外傷史歸類為外源性真菌性眼內(nèi)炎。2例(占16.7%)患者無(wú)明確外傷手術(shù)史歸類為內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎。12例患者均長(zhǎng)期農(nóng)村居住史，其中10例有植物性外傷史，2例無(wú)外傷史患者無(wú)糖尿病及免疫抑制劑用藥史。末次手術(shù)后隨訪3個(gè)月。見(jiàn)表1。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：圖片檢查菌絲陽(yáng)性6例。培養(yǎng)結(jié)果真菌陽(yáng)性7例，其中黃曲霉菌2例，煙曲霉2例菌，鐮刀菌屬3例。其他5例臨床診斷真菌性眼內(nèi)炎病例臨床表現(xiàn)典型，手術(shù)聯(lián)合抗真菌治療治愈，但無(wú)陽(yáng)性病原微生物檢查結(jié)果。本組檢驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性率低可能我院檢驗(yàn)科醫(yī)師并沒(méi)有給予真菌培養(yǎng)應(yīng)該有的14 d培養(yǎng)時(shí)間，也沒(méi)有按菌株分型使用察氏酵母浸膏瓊脂培養(yǎng)基等特殊培養(yǎng)基上培養(yǎng)，再加上基層醫(yī)院醫(yī)生水平有限等因素都可能造成本組病例病原真菌檢出率較低。

表1 12例臨床診斷真菌性眼內(nèi)炎患者的治療情況

討 論

真菌性眼內(nèi)炎是由于治病真菌引起的感染性眼內(nèi)炎。按感染途徑分為外源性和內(nèi)源性。外源性眼內(nèi)炎一般指因外傷或手術(shù)后繼發(fā)，內(nèi)源性眼內(nèi)炎一般認(rèn)為是由于長(zhǎng)期靜脈插管、應(yīng)用免疫抑制劑、抗生素及糖皮質(zhì)激素、糖尿病、腎衰竭以及靜脈注射毒品等高危因素繼發(fā)。本組收集的外源性真菌性眼內(nèi)炎患者均有眼部植物性外傷史，2例無(wú)外傷手術(shù)史且無(wú)上述高危因素的患者歸入內(nèi)源性眼內(nèi)炎[7]。12例患者均有長(zhǎng)期農(nóng)村居住史。真菌性眼內(nèi)炎致病真菌的病原學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是從標(biāo)本取樣到輔助科室的檢驗(yàn)方法還缺少統(tǒng)一執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)。特別是在基層醫(yī)院，一方面條件受限，病原菌檢查結(jié)果陽(yáng)性率低，另一方面真菌培養(yǎng)鑒定需2周，時(shí)間較長(zhǎng)給臨床醫(yī)生診斷和治療增加了難度。本組病例只有7例有病原學(xué)診斷結(jié)果，占總數(shù)58.3%，但病原微生物檢出陽(yáng)性率較低其原因如前所述。臨床工作中，如果恪守查出病原真菌才明確診斷再給予治療的原則，就會(huì)貽誤病情。本組病例的經(jīng)驗(yàn)是眼內(nèi)炎患者眼紅眼痛等癥狀輕，前房、視網(wǎng)膜表面散發(fā)小棉球樣病灶等體征相對(duì)重且典型，給予抗菌，激素治療病情加重。按真菌性眼內(nèi)炎給予結(jié)膜下注射抗真菌藥物診斷性治療，如果發(fā)現(xiàn)病情有減緩趨勢(shì)，特別是有植物性外傷史患者，我們就認(rèn)為患者真菌性眼內(nèi)炎診斷成立了。眼內(nèi)炎結(jié)膜下注射抗真菌藥物效果有限，必須給予手術(shù)治療才能有效控制病情。當(dāng)感染明確在前節(jié)(外傷部位在前節(jié)沒(méi)有直接累及后節(jié))玻璃體炎癥是繼發(fā)病變，給予前房取樣沖洗，前房?jī)尚悦顾谺 5 μg聯(lián)合玻璃體兩性霉素B10 μg眼內(nèi)注射，本組中有2例這樣的患者治療效果良好。本組其他病變范圍累及后節(jié)給予玻璃體視網(wǎng)膜+硅油填充聯(lián)合兩性霉素B 5 μg玻璃體腔注射手術(shù)，治療效果良好沒(méi)有長(zhǎng)期全身給予抗真菌藥物治療，提示兩性霉素B抗真菌眼內(nèi)注射作用良好[8]。僅2例無(wú)明確致病原因考慮內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者給予口服氟康唑4～6周。本組病例較其他報(bào)道治療效果較好[9]。首先可能的原因有本組病例樣本較小病例數(shù)少存在結(jié)果偏倚可能性，其次本組病例就診時(shí)間也較及時(shí)，就診時(shí)病情相對(duì)不重，患者基礎(chǔ)視力相對(duì)好使得治療結(jié)果較好。在收集病例期間我院有1例重癥感染性眼內(nèi)炎，患者入院后抗感染治療3 d無(wú)效后行眼內(nèi)容物剜除(收集病例期間僅此1例感染性眼內(nèi)炎未治愈患者)。該患者無(wú)植物性外傷史，也沒(méi)有查出病原菌，患者起病急進(jìn)展快且無(wú)典型真菌性眼內(nèi)炎臨床表現(xiàn)，未進(jìn)行抗真菌相關(guān)治療沒(méi)有入組。對(duì)于真菌性眼內(nèi)炎的診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)，本組病例引入了診斷性治療，對(duì)于臨床表現(xiàn)典型病例，常規(guī)抗菌、激素沖擊治療病情加重，結(jié)膜下注射抗真菌藥物后如果病情進(jìn)展減緩作為一真菌性眼內(nèi)炎的診斷充分條件。

綜上所述，真菌性眼內(nèi)炎病例臨床少見(jiàn)，病原菌檢查相對(duì)復(fù)雜，眼用抗真菌制劑有限都給臨床診斷治療帶來(lái)難度。但如患者有植物性外傷史，眼內(nèi)可見(jiàn)小棉球樣病灶，患者眼部癥狀輕，體征重及診斷性治療有效，盡早臨床診斷，盡快給予手術(shù)聯(lián)合抗真菌藥物治療可以取得滿意效果。