感染性眼內(nèi)炎的臨床治療及特點

感染性眼內(nèi)炎作為眼科急癥之一，具有發(fā)病迅速、治療難度大、預(yù)后較差等臨床特點。眼內(nèi)炎的發(fā)生主要原因有眼外傷、內(nèi)眼手術(shù)術(shù)后和內(nèi)源性等，目前調(diào)查顯示白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生仍是主要原因[1]。西方國家白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率為0.012%～0.053%，在我國中小型及大型眼科機(jī)構(gòu)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)病率分別為0.11%和0.033%[2，3]。本研究收集中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院在2015年1月至2018年12月收治的106例感染性眼內(nèi)炎患者進(jìn)行分析，以探討感染性眼內(nèi)炎的臨床特點及治療方案。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年12月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科收治的感染性眼內(nèi)炎患者共106例(106只眼)。其中男性73例(68.87%)，女性33例(31.13%)。年齡5～85歲，平均(59.54±19.41)歲。其中，白內(nèi)障術(shù)后68例(64.15%)，眼外傷33例(31.13%)，玻璃體切除術(shù)后4例(3.78%)，青光眼術(shù)后1例(0.94%)。記錄患者發(fā)病時間、視力、眼部體征等。

二、治療過程

106例感染性眼內(nèi)炎患者，根據(jù)裂隙燈顯微鏡1 mm×1 mm視野中前房炎癥細(xì)胞的數(shù)量將炎癥細(xì)胞分為6級：0、0.5+、1+、2+、3+、4+，即0級(無炎癥細(xì)胞)、0.5+(1～5個炎癥細(xì)胞)、1+(6～15個炎癥細(xì)胞)、2+(16～25個炎癥細(xì)胞)、3+(26～50個炎癥細(xì)胞)、4+(>50個炎癥細(xì)胞)。根據(jù)前房炎癥細(xì)胞分級及玻璃體混濁程度[4，5]，進(jìn)行治療。其中8例患者前房干凈，玻璃體混濁為主，行玻璃體腔注入抗生素治療(10 g/L萬古霉素0.1 ml)；2例前房1+～2+，玻璃體混濁為主采用前房沖洗術(shù)+玻璃體腔注入抗生素治療；另外96例患者前房反應(yīng)3+～4+，后段反應(yīng)較重，采用前房沖洗+23G玻璃體切除術(shù)治療。術(shù)中均留取前房房水及玻璃體進(jìn)行涂片和細(xì)菌及真菌培養(yǎng)及藥敏。8例玻璃體腔注藥術(shù)及2例前房沖洗+玻璃體腔注藥術(shù)患者術(shù)后眼內(nèi)感染癥狀未見明顯緩解，再次行前房沖洗術(shù)聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)。

首先抽取標(biāo)本進(jìn)行化驗，對于前房沖洗術(shù)和玻璃體切除術(shù)患者，灌注液中加入萬古霉素(10 g/L)和頭孢他啶(20 g/L)，清除前房炎性滲出物，白內(nèi)障術(shù)后患者沖洗囊袋，如果囊袋內(nèi)有大量膿性物質(zhì)，取出人工晶狀體；常規(guī)23G玻璃體切除手術(shù)，切除眼內(nèi)玻璃體，但不強(qiáng)求人造玻璃體后脫離及切凈玻璃體，以免造成醫(yī)源性裂孔，白內(nèi)障術(shù)后患者切開晶狀體后囊膜，對于感染嚴(yán)重、視網(wǎng)膜存在裂孔或脫離患者充填硅油；術(shù)后均給予萬古霉素及頭孢他啶靜脈滴注3～5 d天。所有患者均隨訪3個月以上。

結(jié) 果

發(fā)病時間為術(shù)后1～120 d，平均為(23.76±31.59)d，其中發(fā)生于術(shù)后2～3 d的例數(shù)最多共42例(39.6%)，其中，白內(nèi)障術(shù)后2～3 d發(fā)生感染的病例也最多(25例，36.8%)。68例白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎患者，按每個月白內(nèi)障手術(shù)量劃分出的標(biāo)準(zhǔn)，大于150例的稱為大型眼科中心，而白內(nèi)障手術(shù)量在50～100例的為中小眼科中心，該研究中58例來自中小眼科中心，10例來自大型眼科中心[2，3]。

其中23例(21.70%)由于感染嚴(yán)重以及視網(wǎng)膜出現(xiàn)裂孔或脫離，遂于玻璃體腔填充硅油；另83例僅為灌注液填充。

68例白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎患者有66例有人工晶狀體(97.1%)，其中22例(33.3%)患者由于眼內(nèi)感染嚴(yán)重，囊袋內(nèi)可見大量膿性分泌物，遂于手術(shù)中取出人工晶狀體；另外44例患者囊袋內(nèi)沒有或少量膿性分泌物，手術(shù)中未取出人工晶狀體，但切開后囊，直徑略小于人工晶狀體光學(xué)面。

表1 微生物培養(yǎng)結(jié)果

106例感染性眼內(nèi)炎患者均進(jìn)行了房水和/或玻璃體微生物培養(yǎng)，共檢出陽性56例，陽性率52.8%。其中檢出細(xì)菌51例、真菌5例(表1)，表皮葡萄球菌檢出最多，占26.8%；其次為金黃色葡萄球菌，占23.2%；真菌感染5例，占8.9%。

隨訪3個月至2年， 106例患者中有3例行玻璃體切除手術(shù)后感染仍無法控制，最終行眼球摘除手術(shù)，均為外傷后的眼內(nèi)感染；另有3例應(yīng)患者要求轉(zhuǎn)外院進(jìn)一步診治，最終失訪；其余100例(94.3%)患者病情穩(wěn)定，感染得到控制。

本研究中5例真菌培養(yǎng)陽性的患者，有2例患者因反復(fù)感染遷延不愈以及角膜混濁加重轉(zhuǎn)外地醫(yī)院進(jìn)一步診治，另外3例感染情況較輕，雖術(shù)中未采取抗真菌藥物進(jìn)行眼內(nèi)灌洗，但術(shù)后在已知培養(yǎng)結(jié)果后給與局部及全身抗真菌治療，情況好轉(zhuǎn)，感染得到控制。

討 論

感染性眼內(nèi)炎是葡萄膜、視網(wǎng)膜甚至角鞏膜的急性化膿性炎癥，發(fā)病急劇，進(jìn)程往往迅速，常導(dǎo)致失明，治療不及時可能發(fā)生全眼球炎以及眶內(nèi)感染等，病情危急。

感染原因主要是外因性，包括開放性眼外傷、角膜潰瘍穿孔以及內(nèi)眼手術(shù)等，病原體直接侵入眼內(nèi)所致。近年來隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的成熟普及，白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生屢見不鮮。我國白內(nèi)障術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率最高可達(dá)0.11%，而西方發(fā)達(dá)國家白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率最高約為0.05%[1-3]，可見我國白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的防治水平與發(fā)達(dá)國家仍有很大差距。本研究回顧性分析我院106例感染性眼內(nèi)炎患者，內(nèi)眼手術(shù)尤其是白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎占大多數(shù)，其次為開放性眼外傷患者。

本組患者中，僅3例患者感染控制不佳最終摘除眼球(均為外傷)，另有3例轉(zhuǎn)外院治療后失訪，其余100例患者最終情況穩(wěn)定。

10例患者根據(jù)其前房反應(yīng)首先采取玻璃體腔注射抗生素和/或前房沖洗術(shù)治療，觀察12～24 h未有明顯好轉(zhuǎn)，最終仍采取玻璃體切除手術(shù)治療。由此可見，對于感染性眼內(nèi)炎患者，應(yīng)該更為積極的進(jìn)行玻璃體切除術(shù)[6]。

玻璃體是微生物良好的培養(yǎng)基，尤其是細(xì)菌在玻璃體內(nèi)的繁殖、生長和代謝極為迅速、旺盛，且細(xì)菌的代謝產(chǎn)物會對視網(wǎng)膜及血管組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，造成視功能的喪失，玻璃體切除手術(shù)對不僅直接清除感染的炎性物質(zhì)和病原體，清除了作為培養(yǎng)基的玻璃體，使得加入抗生素的灌注液在眼內(nèi)擴(kuò)散起到抗菌作用[7]。

由本研究可以看出，前房沖洗聯(lián)合玻璃體切除術(shù)能有效抑菌，抑制感染擴(kuò)散，治療眼內(nèi)炎癥，對于白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎病例的分析可看出，玻璃體切除術(shù)中切開后囊膜，使前后房與玻璃體腔溝通，達(dá)到抗生素灌注液在眼內(nèi)的充分灌洗，從而保留人工晶狀體是安全有效的。但對于囊袋內(nèi)感染嚴(yán)重的病例，術(shù)中取出人工晶狀體，避免感染擴(kuò)散，仍然是治療嚴(yán)重眼內(nèi)炎的原則之一。

感染性眼內(nèi)炎病菌檢出率與多種條件相關(guān)，例如醫(yī)院的檢驗技術(shù)、取材的類型及方法、術(shù)前是否使用藥物等，本研究中所有患者均提取玻璃體和房水進(jìn)行檢驗，檢出率為52.8%。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果可看出檢出菌以G+菌為主，表皮葡萄球菌最多，這些都與既往報道一致[8]。

本組白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎患者中，大部分來自中小眼科中心，因此，應(yīng)重點加強(qiáng)中小眼科中心的質(zhì)量控制，規(guī)范白內(nèi)障手術(shù)流程[9-11]。

綜上所述，臨床工作者需要充分了解感染性眼內(nèi)炎的危險因素及其臨床治療特點，積極采用玻璃體切除手術(shù)，及時救治、降低感染擴(kuò)散風(fēng)險，并針對其危險因素采取有效預(yù)防措施，降低其發(fā)生率。