高血壓腦出血手術(shù)治療時機的選擇及對患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響研究

孔祥楠 潘文生 趙明

HCH 是一種常見的腦血管意外,起病急、病情兇險、進(jìn)展迅速,具有很高的致殘及致死率,預(yù)后較差。外科手術(shù)清除血腫是主要的治療手段,特別是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)穿刺后抽吸引流血腫的療效已獲得肯定,有助于快速解除血腫壓迫、改善腦脊液循環(huán),具有安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,已成為治療本病的首選方法［1］。但手術(shù)時機的選擇臨床還存在爭議,其直接影響手術(shù)療效及預(yù)后。本研究分析HCH 手術(shù)治療時機的選擇及對患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2018 年12 月在本院手術(shù)治療的84 例HCH 患者為研究對象,所有患者均經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像(MRI)檢查確診為HCH,格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8 分,平均GCS 評分(4.6±1.2)分；按出血部位分類：基底節(jié)區(qū)出血43 例、小腦出血9 例、丘腦出血16 例、腦葉內(nèi)出血16 例；排除動脈瘤、動靜脈畸形繼發(fā)的腦出血,出血破入腦室,凝血功能異常等。按手術(shù)時機不同分為A 組、B 組和C 組,各28 例。A 組男16 例,女12 例,年齡43～79 歲,平均年齡(62.9±8.7)歲；發(fā)病至手術(shù)時間≤6 h；出血量34.7～86.8 ml,平 均出血量(51.9±9.6)ml。B 組男17 例,女11 例；年齡41～78 歲,平均年齡(62.6±8.8)歲；發(fā)病至手術(shù)時間7～24 h；出血量35.2～87.3 ml,平均出血量(52.2±9.9)ml。C 組男16 例,女12 例；年齡40～80 歲,平均年齡(63.1±9.0)歲；發(fā)病至手術(shù)時間＞24 h ；出血量34.4～87.7 ml,平均出血量(52.1±9.8)ml。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 三組均行微創(chuàng)穿刺引流術(shù),A 組于發(fā)病6 h 內(nèi),B 組于發(fā)病7～24 h,C 組于發(fā)病24 h 后手術(shù)。術(shù)前行CT 檢查明確穿刺點并做好標(biāo)記。行穿刺點局部麻醉,選擇YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎型穿刺針,垂直進(jìn)針,用皮鉆穿透顱骨和硬腦膜,根據(jù)出血情況控制進(jìn)針深度,一般深入血腫中心,連接側(cè)管,緩慢抽吸血腫；第1 次抽吸血腫量不得超過總量的30%,若血腫＜50 ml,可行單點抽吸引流,＞50 ml 的行多點抽吸引流法；之后經(jīng)引流管注入尿激酶3 萬U 用于液化血腫,夾閉引流管3 h 再開放引流,重復(fù)3 次/d,直至復(fù)查CT 顯示血腫基本清除后拔除引流管［2］。三組在術(shù)后均給予常規(guī)治療,如降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、糾正水電解質(zhì)紊亂等。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前術(shù)后評估NIHSS 評分及GOS 評分變化；NIHSS 評分：0 分正常,1～4 分輕度卒中,5～15 分中度卒中,16～20 分中重度卒中,21～42 分重度卒中；GOS 評分：5 分為良好,4 分為中殘,3 分為重殘,2 分為植物狀態(tài),1 分為死亡；觀察術(shù)后有無應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、腎衰竭等并發(fā)癥發(fā)生,并觀察有無再出血；術(shù)前術(shù)后采用QOLI-74 量表評估生活質(zhì)量,內(nèi)容包括心理功能、生理功能、社會功能、物質(zhì)生活,得分越高則生活質(zhì)量越好。根據(jù)NIHSS 評分減分率判定療效［3］：基本痊愈：癥狀及體征基本消失,NIHSS 評分降低＞90%,無病殘遺留,肌力基本正常,生活基本自理；顯效：癥狀及體征明顯減輕,NIHSS 評分降低46%～90%,病殘遺留1～3 級,肌力增加2 級,生活大部分自理；有效：癥狀及體征有所減輕,NIHSS 評分降低18%～45%,遺留嚴(yán)重病殘,肌力增加1 級,生活小部分自理；無效：癥狀及體征無明顯改善,NIHSS 評分降低＜18%,生活完全不能自理,或有病情惡化,甚至死亡?？傆行?(基本痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較 A 組治療總有效率92.86%高于B 組及C 組的71.43%、64.29%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 三組術(shù)前術(shù)后NIHSS 評分及GOS 評分比較 術(shù)前,三組NIHSS 評分及GOS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后,A 組NIHSS 評分(6.25±1.74)分低于B 組的(10.68±2.19)分和C 組的(10.93±2.32)分,GOS 評分(5.54±0.29)分高于B 組的(4.72±0.54)分和C 組的(4.18±0.39)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生率及再出血率比較 A 組再出血率3.57%低于B 組的21.43%與C 組的25.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A 組并發(fā)癥發(fā)生率10.71%與B 組、C 組的10.71%、7.14%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 三組術(shù)前術(shù)后QOLI-74 評分比較 術(shù)前,三組的心理功能評分、生理功能評分、社會功能評分、物質(zhì)生活評分、QOLI-74 總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后,A 組的心理功能評分(79.26±6.87)分、生理功能評分(78.46±5.34)分、社會功能評分(77.59±5.21)分、物質(zhì)生活評分(54.69±3.35)分、QOLI-74 總分(290.00±11.84)分均高于B 組的(66.59±6.11)、(68.36±3.58)、(65.01±3.85)、(50.17±3.43)、(250.13±10.92) 分與C 組的(64.97±5.86)、(64.19±4.35)、(64.31±3.96)、(50.21±3.38)、(243.68±11.05) 分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表1 三組療效比較［n,n(%)］

表2 三組術(shù)前術(shù)后NIHSS 評分及GOS 評分比較(,分)

表2 三組術(shù)前術(shù)后NIHSS 評分及GOS 評分比較(,分)

注：與A 組術(shù)后比較,aP＜0.05

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生率及再出血率比較［n,n(%)］

表4 三組術(shù)前術(shù)后QOLI-74 評分比較(,分)

表4 三組術(shù)前術(shù)后QOLI-74 評分比較(,分)

注：與A 組術(shù)后比較,aP＜0.05

3 討論

HCH 是腦血管疾病中的危急重癥,也是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,約占所有腦卒中的30%,具有較高的致殘及致死率。其發(fā)病是由于高血壓引起腦內(nèi)靜動脈或毛細(xì)血管破裂出血,引起腦內(nèi)血腫,壓迫周圍腦組織引發(fā)一系列癥狀及體征［4］。本病可在情緒激動、勞作、用力排便等情況下發(fā)病,早期癥狀多為惡心嘔吐、頭痛、嗜睡、甚至抽搐現(xiàn)象,病情可快速發(fā)展,出現(xiàn)肢體功能障礙、大小便失禁等癥狀,查體可見血壓明顯升高、顱內(nèi)壓升高、瞳孔放大等,借助CT 或MRI 可快速明確診斷［5］。

手術(shù)是治療HCH 的有效方法之一。近年來,微創(chuàng)理念在手術(shù)領(lǐng)域發(fā)展迅速,微創(chuàng)穿刺引流術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性高,受到了臨床的廣泛歡迎。其術(shù)前利用CT 精準(zhǔn)定位血腫中心位置,在顱表投影處做好標(biāo)記,僅需在頭皮標(biāo)記部位行局部浸潤麻醉后穿刺引流即可。本術(shù)式對正常顱腦組織的影響小,不會增加顱內(nèi)壓,具有較高的有效性及安全性［6］。

但臨床對于手術(shù)時機的選擇仍存在爭議。HCH 病理研究顯示,HCH 出血多為一次性,一般在20～30 min 內(nèi)停止出血,但6 h 后血腫會逐漸增大,而隨著血腫壓迫周圍腦組織時間的延長,腦組織的缺血缺氧越嚴(yán)重,腦組織損傷及壞死也明顯加重,12 h 后出血與壞死組織相融合,最終導(dǎo)致不可逆腦損傷發(fā)生［7］。因此,盡早進(jìn)行手術(shù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床研究顯示［8］,結(jié)合患者的臨床癥狀及出血量,一般建議在6 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)達(dá)到的效果最佳,可在短時間內(nèi)有效清除血腫,改善局部血液循環(huán),防止繼發(fā)水腫,減輕腦損傷,促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)。臨床在處理HCH 時,有條件的應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù),加強圍術(shù)期的病情監(jiān)護(hù),必要時給予呼吸、循環(huán)支持,這是降低并發(fā)癥發(fā)生率,提升手術(shù)效果的有力保障［9］。但值得注意的是,必須在術(shù)前確認(rèn)無活動性出血后才能進(jìn)行手術(shù),這是由于穿刺抽吸引流無法進(jìn)行止血,加之手術(shù)無法在直視下操作,存在一定再出血率［10］。而對于大量出血者,需進(jìn)行開顱血腫清除術(shù),以避免腦疝的發(fā)生,提高患者生存率,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,容易發(fā)生多臟器功能衰竭,后遺癥遺留率高［11］。

本研究結(jié)果顯示,A 組治療總有效率92.86%高于B 組及C 組的71.43%、64.29%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后,A 組NIHSS 評分低于B 組和C 組,GOS 評分高于B 組和C 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A 組再出血率3.57%低于B 組的21.43%與C 組的25.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組并發(fā)癥發(fā)生率10.71%與B 組、C 組的10.71%、7.14%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后,A 組的心理功能評分、生理功能評分、社會功能評分、物質(zhì)生活評分、QOLI-74 總分均高于B 組與C 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步證實了在發(fā)病6 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)對HCH 病情的改善效果最好,符合HCH 病理演變規(guī)律,能夠早期解除血腫對周圍腦組織的機械損傷,降低顱內(nèi)壓,抑制炎性因子、神經(jīng)毒性物質(zhì)的產(chǎn)生,減輕腦水腫程度,促進(jìn)局部腦血流的恢復(fù),從而減少腦神經(jīng)元損傷,促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù),將繼發(fā)損害降至最低。同時通過合理應(yīng)用尿激酶,能抑制再出血率的發(fā)生,提升手術(shù)安全性。因此,HCH 發(fā)病早期甚至超早期手術(shù)對改善預(yù)后有確切作用［12］。

綜上所述,HCH 在發(fā)病6 h 內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)效果最好,能夠快速解除血腫壓迫,修復(fù)神經(jīng)功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率及再出血率,改善預(yù)后,提高生活質(zhì)量,值得在臨床推廣使用。