超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯在腹腔鏡腎臟手術(shù)中的應(yīng)用

汪雪鋒 柴小青 王迪 魏昕 吳昊

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院麻醉科（合肥230001）

術(shù)后疼痛是影響患者預(yù)后的重要因素之一，腎臟手術(shù)通常伴有劇烈的術(shù)后疼痛，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復(fù)。豎脊肌阻滯（erector spinae plane block，ESP）是新近提出的一種鎮(zhèn)痛措施，近兩年對豎脊肌平面阻滯的研究也陸續(xù)開展，主要應(yīng)用在胸科、普外科、婦科、骨科等手術(shù)中，取得了一定的臨床療效[1-5]。針對腹腔鏡下腎臟手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，目前臨床上多采用硬膜外阻滯、神經(jīng)阻滯（如椎旁阻滯、腰方肌阻滯）、或復(fù)合應(yīng)用阿片類藥物等方法，多模式鎮(zhèn)痛能極大程度緩解患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，加快患者術(shù)后康復(fù)。豎脊肌阻滯指的是將局麻藥注射至豎脊肌深面，是一項新穎的筋膜間平面阻滯技術(shù)，豎脊肌B 超下成像清晰，神經(jīng)阻滯操作簡單、安全，易于初學(xué)者掌握。目前臨床上將其應(yīng)用于腎臟手術(shù)還鮮有報道，本研究擬評價超聲引導(dǎo)下豎脊肌神經(jīng)阻滯在腹腔鏡腎臟手術(shù)的臨床效果，為其臨床應(yīng)用的有效性及安全性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究為隨機對照試驗。選擇擇期行腹腔鏡下腎臟手術(shù)的患者60例（腎切除或部分切除術(shù)、腎癌根治術(shù)或腎輸尿管手術(shù)的患者），隨機均分為兩組：豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全麻組（E 組）和單純?nèi)閷φ战M（C 組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～75歲；ASAⅡ-Ⅲ級；體質(zhì)量50～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器官功能異常（心肺肝腎等）；血小板減少；凝血功能異常；合并感染性疾病；精神疾??；長期服用鎮(zhèn)痛藥物患者；對局麻藥過敏；無法配合VAS 視覺模擬評分者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議批準(zhǔn)，所有受試者均簽署告知同意書。

1.2 麻醉方法所有病患術(shù)前需禁食禁飲8 h。入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，圍術(shù)期乳酸鈉林格氏液（10 mL/kg）維持。常規(guī)監(jiān)測基本生命體征：心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（Bp）、氧飽和度（SpO2）及呼末二氧化碳（PetCO2）。E 組患者先行患側(cè)豎脊肌平面阻滯，側(cè)臥位，術(shù)側(cè)向上，弓背低頭。標(biāo)記T7棘突，消毒鋪巾。使用高頻線性超聲探頭（探頭套上無菌膜或無菌套）進行掃描。先在T7棘突位置橫軸位放置，明確T7橫突位置后，超聲探頭旋轉(zhuǎn)至縱軸位，T7橫突表面覆蓋豎脊肌、菱形肌和斜方?。庑渭≡谶@個平面有時也是消失的，橫突上只能觀察到斜方肌和豎脊?。?，識別肌肉分層后，在探頭內(nèi)側(cè)或外側(cè)進針，采用平面內(nèi)或平面外進針法，穿刺針（22G，短斜面神經(jīng)穿刺針，長度10 cm）沿著探頭方向平行或垂直進針，確認(rèn)針尖位置穿透豎脊肌到達T7橫突時，先注入2～3 mL生理鹽水，超聲下可見豎脊肌平面下方的液體擴散，進行無氣和無血的回抽，再注入0.5%濃度的羅哌卡因30 mL?；颊咂脚P15 min后，測定阻滯范圍（阻滯范圍可達T5-T12）。隨后所有患者均行全麻誘導(dǎo)，咪達唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，羅庫溴銨0.9 mg/kg，行氣管內(nèi)插管，接麻醉機機械通氣。術(shù)中維持麻醉為丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼12～20 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，間斷給予肌松藥苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。靜脈維持麻醉藥物于手術(shù)結(jié)束前5 min停止。圍術(shù)期，當(dāng)心率（heart rate，HR）＜50次/min時，靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg；若Bp 超過患者基礎(chǔ)血壓值的±20%時，應(yīng)用血管活性藥物。所有患者術(shù)畢清醒后立即使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）至術(shù)后48 h（PCIA 容量100 mL，配方為舒芬太尼2 μg/kg + 昂丹司瓊16 mg + 0.9% 生理鹽水，參數(shù)設(shè)置如下，背景量2 mL/h，自控給藥量2 mL，鎖定時間15 min）。若靜息VAS評分＞4分，給予鎮(zhèn)痛補救藥物氟比洛芬酯，劑量50 mg。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄患者圍手術(shù)期生命體征的變化，采集數(shù)據(jù)點：基礎(chǔ)值（T0）、麻醉誘導(dǎo)前即刻（T1）、氣管插管前即刻（T2）、氣管插管后即刻（T3）、手術(shù)開始即刻（T4）、腎切除（T5）、手術(shù)結(jié)束即刻（T6）、氣管拔管前即刻（T7）、氣管拔管后10 min（T8）。（2）術(shù)中靜脈麻醉維持用藥情況。（3）術(shù)中血管活性藥物使用情況。（4）記錄術(shù)后1、6、12、24、48 h的靜息和咳嗽時的VAS 評分：0 分即無痛，10 分為劇烈疼痛。其中輕度疼痛為VAS ＜3 分，中度疼痛為3 或4 分，＞5 分為重度疼痛?；颊咛弁磩×視r可立即按壓PCIA 泵或給予鎮(zhèn)痛補救藥物氟比洛芬酯。（5）鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。（6）氟比洛芬酯給藥次數(shù)及總劑量。（7）觀察術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。（8）記錄手術(shù)時長（手術(shù)開始至縫皮結(jié)束）、蘇醒時間（手術(shù)結(jié)束至患者清醒拔管）及患者一般情況。所有數(shù)據(jù)采集由同一名麻醉醫(yī)師協(xié)助完成。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA 分級和臨床特征上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information among two groups±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information among two groups±s

年齡（歲）性別（男/女）體質(zhì)量（kg）ASA 分級（Ⅱ/Ⅲ）手術(shù)部位（左/右）E 組（n=30）56.2±9.8 14/16 64.2±11.6 12/18 18/12 C 組（n=30）55.6±10.1 12/18 66.8±10.5 13/17 16/14

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0 版統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；E 組患者麻醉藥物（丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨）用量及麻醉蘇醒時間均明顯少于C 組；E 組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補救藥物（氟比洛芬酯）的用量明顯少于C 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative observation indexes between the two groups±s

表2 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative observation indexes between the two groups±s

注：與C 組比較，*P ＜0.05

組別E 組C 組手術(shù)時間（min）160.2±30.1 168.2±25.4蘇醒時間（min）18.5±8.6a 34.2±7.8丙泊酚（mg）380.6±10.8* 615.3±18.4瑞芬太尼（μg）1264.5±8.3* 2015.3±9.2苯磺順阿曲庫銨（mg）10.5±1.6* 18.6±2.4按壓次數(shù)（次）16.2±6.1* 38.4±5.9氟比洛芬酯（mg）780.0±35.0* 1240.0±25.0

2.2 兩組患者圍術(shù)期生命體征變化比較兩組患者圍術(shù)期生命體征（HR、MAP、SpO2）在各記錄時間點的觀察值組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期HR、MAP、SpO2比較Tab.3 Comparison of HR、MAP、SpO2 in perioperative period between the two groups±s

表3 兩組患者圍手術(shù)期HR、MAP、SpO2比較Tab.3 Comparison of HR、MAP、SpO2 in perioperative period between the two groups±s

注：T0為基礎(chǔ)值、T1麻醉誘導(dǎo)前即刻、T2氣管插管前即刻、T3氣管插管后即刻、T4手術(shù)開始即刻、T5腎切除、T6手術(shù)結(jié)束時、T7氣管拔管前即刻、T8氣管拔管后10 min

觀察時間點T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 HR（次/min）E 組72.1±9.6 70.4±10.1 74.2±9.9 74.3±10.2 73.4±9.4 72.1±10.5 73.6±9.6 74.4±9.8 72.3±9.5 C 組73.4±10.1 72.6±9.9 74.5±10.4 73.8±10.6 73.9±9.9 73.4±10.2 74.5±10.3 76.5±10.2 74.6±10.2 MAP（mmHg）E 組86.5±8.2 85.4±7.6 82.3±8.2 87.4±9.2 85.2±8.2 82.3±7.1 84.3±8.5 87.5±9.3 85.3±8.8 C 組87.6±8.9 85.4±9.1 83.8±8.4 88.9±10.2 85.4±9.2 83.6±10.3 85.7±9.6 89.7±10.5 86.4±9.6 SpO2（%）E 組98.2±1.6 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 97.7±2.1 C 組98.4±1.4 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 98.2±1.9

2.3 兩組患者手術(shù)后靜息和咳嗽時VAS 評分比較與C 組比較，E 組術(shù)后6、12 h 靜息VAS 評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后咳嗽狀態(tài)的疼痛VAS 評分，E 組在術(shù)后1、6、12 h 均明顯低于C 組（P＜0.05）。見圖1。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。E 組患者術(shù)后均未發(fā)生局過敏、麻藥物中毒、穿刺部位感染及出血、內(nèi)臟損傷等不良反應(yīng)。

圖1 兩組患者術(shù)后靜息及咳嗽時各時點VAS 評分比較Fig.1 Comparison of VAS scores at different time points of postoperative rest and cough between the two groups

3 討論

腹腔鏡腎臟手術(shù)的術(shù)后疼痛主要指的是切口痛，目前臨床上采用的鎮(zhèn)痛方法主要包括以下幾種：硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果明確，但椎管內(nèi)穿刺操作要求高，合并癥急危重，如神經(jīng)損傷、硬膜外血腫等[6]；單純使用阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛，可抑制呼吸，惡心嘔吐、皮膚瘙癢等副作用發(fā)生率增高[7]；非甾體類藥物的止痛效果有限，有一定的腎毒性，且對中重度疼痛的鎮(zhèn)痛效果不佳[8]；近年來的研究表明胸椎旁阻滯應(yīng)用于腎切除術(shù)，鎮(zhèn)痛效果良好[9]，但對操作者的要求較高，不良反應(yīng)的發(fā)生率也高，有血胸、氣胸等風(fēng)險[10-11]，且根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)單個節(jié)段胸椎旁阻滯一般擴散至上下兩個節(jié)段，若想取得良好的鎮(zhèn)痛效果，需要行多節(jié)段的胸椎旁阻滯[12]。麻醉醫(yī)生在臨床工作中，結(jié)合B 超可視化技術(shù)，有效提高了區(qū)域神經(jīng)阻滯的成功率[13]，能更好的阻止傷害性刺激的傳遞[14]，減少患者術(shù)后疼痛，加快康復(fù)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups例（%）

豎脊肌為脊柱后方的長肌，下起骶骨背面，上達枕骨后方。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESP）是指注射局麻藥物至豎脊肌深面的筋膜間平面阻滯技術(shù)。脊神經(jīng)于出椎間孔處分成兩支：背側(cè)支和腹側(cè)支，兩支又可發(fā)出分支終可支配胸背部及腹部皮膚。ESP 阻滯的位置靠近椎間孔和橫突，理論上順利實施ESP 阻滯可浸潤脊神經(jīng)根分支，在胸背及腹兩側(cè)均可產(chǎn)生感覺阻滯。FORERO 等[3]首次將豎脊肌平面阻滯用于治療胸背部神經(jīng)病理性疼痛，獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果。MAURICIO 等[15]研究人員于2017年報道了連續(xù)ESP 阻滯技術(shù)，可作為開胸手術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛失敗的補救治療。豎脊肌為覆蓋整個背部的長肌，ESP 阻滯時局麻藥物可廣泛擴散，阻滯多個皮節(jié)感覺區(qū)域，CHIN 等[16]研究指出在T7水平將局麻藥注射到豎脊肌筋膜深面，觀察到藥物可沿豎脊肌擴散至頭側(cè)及尾側(cè)，與神經(jīng)阻滯的平面吻合。ESP阻滯鎮(zhèn)痛效果明確，可減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低其相關(guān)不良反應(yīng)，可安全有效應(yīng)用于外科手術(shù)后的急慢性疼痛[17-20]。隨著麻醉醫(yī)生掌握B超可視化技術(shù)日益嫻熟，B 超引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)成功率大大提高，近兩年對豎脊肌平面阻滯的研究也陸續(xù)開展，余奇勁等[5]研究指出超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛方式對于緩解胸科手術(shù)患者術(shù)后疼痛更安全有效；余奇勁等研究豎脊肌神經(jīng)阻滯輔助全身麻醉在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用；魏會霞等[4]研究評估了豎脊肌平面阻滯在婦科全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果等；ESP 阻滯是一項新穎的技術(shù)，最顯著的優(yōu)點是操作簡單并且安全，與硬膜外阻滯相比，無硬膜外血腫、脊髓損傷等風(fēng)險，對凝血功能要求較小，對循環(huán)和呼吸功能影響較少；與椎旁神經(jīng)阻滯相比，無神經(jīng)損傷、全脊麻等風(fēng)險[21]，作用時間長，作用范圍廣。目前，國內(nèi)外均已將超聲技術(shù)引入臨床麻醉中，且效果得到一致認(rèn)可，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在臨床的開展及推廣應(yīng)用尚需要更多的臨床研究來證實。

本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下豎脊肌神經(jīng)阻滯在腹腔鏡腎臟手術(shù)中的臨床效果，評估其可行性。研究結(jié)果顯示，與單純實施全麻的對照組相比：ESP 聯(lián)合全麻應(yīng)用安全，術(shù)中麻醉維持藥物用量明顯減少，且患者蘇醒時間短，患者蘇醒質(zhì)量好。術(shù)后，E 組患者在6、12 h 靜息及咳嗽狀態(tài)VAS評分均降低，且統(tǒng)計得出E 組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛補救藥物總量及PCIA的自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)亦明顯少于C 組，兩者相互呼應(yīng)、相互驗證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯可安全應(yīng)用于腹腔鏡腎臟手術(shù)，與單純?nèi)橄啾?，可明顯減少患者麻醉藥物用量，縮短蘇醒時間，提高蘇醒質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)，可推廣應(yīng)用。但在臨床實際操作中，要正確識別豎脊肌在B 超下的成像，選擇正確的肌間隙給藥，注意藥物擴散范圍，圍術(shù)期需加強監(jiān)測。本研究樣本數(shù)量較少，其結(jié)論仍需要在今后的工作中行大樣本、長時間的論證。