術(shù)中使用烏司他丁對(duì)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒療效的影響

方琴 李永樂(lè) 劉晶 孫藝娟 陳寧寧 黃微 李敏

廣東省婦幼保健院麻醉科（廣州510010）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）在我國(guó)患病率約為7%，每年新增患兒3 000多例，該病病死率高達(dá)33%，占新生兒死亡病例的50%，該病多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，出生時(shí)體質(zhì)量低于1.5 kg的早產(chǎn)兒及極低出生體重兒，在極低體重兒中病死率高達(dá)50%[1]。新生兒NEC 高發(fā)于體質(zhì)量＜1 500 g的早產(chǎn)兒中，且胎齡越小，體質(zhì)量越輕，發(fā)病率與病死率越高[2]。目前新生兒NEC的發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究[3]顯示早產(chǎn)及低出生體質(zhì)量、非母乳喂養(yǎng)、消化道內(nèi)菌群異常、缺氧、缺血再灌注損傷等事件均為新生兒NEC的高危因素。參考過(guò)去的研究發(fā)現(xiàn)，上述高危因素可引起的過(guò)度炎癥，其介導(dǎo)的炎性損傷可能是NEC發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制[4-5]。首先，新生兒胃腸道功能發(fā)育不成熟，胃液腸液分泌減少易于細(xì)菌在腸道繁殖，腸蠕動(dòng)弱，延長(zhǎng)了細(xì)菌在腸道存留時(shí)間加重了細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)。其次，缺血缺氧性損傷繼發(fā)的過(guò)度炎癥反應(yīng)進(jìn)一步破壞了新生兒，尤其是早產(chǎn)兒腸道的結(jié)構(gòu)屏障和生物化學(xué)屏障，導(dǎo)致病情的惡化加重[1]。NEC作為新生兒，尤其是早產(chǎn)兒的一種常見(jiàn)病，多發(fā)病尚無(wú)有效的確切的治療方法，臨床上只能對(duì)癥支持治療，現(xiàn)需探索有效的治療途徑來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。烏司他丁為多種蛋白酶的抑制劑，大量的研究指出其可有效抑制炎癥遞質(zhì)的釋放，減少炎癥因子對(duì)靶器官的損害[6-7]，在新生兒，烏司他丁被廣泛應(yīng)用于體外循環(huán)的心血管手術(shù)術(shù)中與術(shù)后，應(yīng)用于膿毒血癥的重癥患兒，而目前鮮有將烏司他丁應(yīng)用于NEC患兒的報(bào)道，由此本研究對(duì)NEC Bell 分期Ⅲ期的手術(shù)患兒，術(shù)中使用烏司他丁治療后的臨床療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，為NEC患兒的治療提供新的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院收治的112例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎Bell 分期為Ⅲ期的患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸窘迫、消化道畸形及心肝腎功能異常的患兒。按照隨機(jī)分組原則將112例患兒分為兩組：觀察組56例，男36例，女20例，胎齡27～36（30.22 ± 3.20）周；出生時(shí)體質(zhì)量900～3 100（2 140±320）g。對(duì)照組56例，男34例，女32例；胎齡26～36（30.40 ±2.14）周；出生時(shí)體質(zhì)量910～3 200（2 120 ± 441）g。兩組患兒性別分布、胎齡、出生時(shí)體質(zhì)量比較差異皆無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患兒手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均在2～3 h內(nèi)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患兒入手術(shù)室后予以生命體征監(jiān)護(hù)，復(fù)溫毯保暖，全麻誘導(dǎo)：舒芬太尼1 μg/kg，順阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg，行氣管插管全身麻醉后，連接麻醉機(jī)，調(diào)節(jié)機(jī)械通氣呼吸參數(shù)，保證患兒潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率30～35次/min，吸氧濃度40%～50%，吸呼比1∶1.5～1∶2，并在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，術(shù)中維持麻醉均用七氟醚2%～3%維持，間斷予以舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg 與順阿曲庫(kù)胺0.1 mg/kg。對(duì)照組術(shù)中予以常規(guī)治療，包括補(bǔ)液，糾正酸堿平衡等對(duì)癥支持治療，觀察組在接受常規(guī)治療的同時(shí)，于氣管插管后給予烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H19990134），2萬(wàn)IU/kg 溶于50 mL 生理鹽水持續(xù)泵入，1 h 泵完。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。無(wú)效：術(shù)后患兒臨床癥狀無(wú)改善甚至病情加重。有效：患兒術(shù)后術(shù)后24、48 h 造瘺口有正常大便，胃管引流顏色正常，患兒腹脹程度減輕，全身癥狀好轉(zhuǎn)。死亡：患兒術(shù)后死亡。治療有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。病死率=死亡例數(shù)/總例數(shù)× 100%。（2）術(shù)前及術(shù)后24、48 h 抽血做動(dòng)脈血?dú)夥治霾槿樗崴?。用?dòng)脈血?dú)鈱Ｓ貌裳槒臉飫?dòng)脈穿刺測(cè)壓管內(nèi)抽取0.5～1 mL 動(dòng)脈血，取血樣后針尖垂直插入橡皮塞中，防止血樣與空氣接觸影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的準(zhǔn)確性。（3）術(shù)前及術(shù)后24、48 h 血清炎性因子水平。于手術(shù)前、后24、48 h 抽取兩組患兒靜脈血5 mL，從右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管中空腹抽取，以1 500 r/min 離心15 min，取上清，于-20℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定TNF-α、IL-8、CRP水平，試劑盒（美國(guó)Sigma-Aldrich 集團(tuán)公司），日立全自動(dòng)生化分析儀（日本HITACHI公司），嚴(yán)格按照試劑盒及儀器使用說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，組間差異分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間差異分析采用χ2檢驗(yàn)。組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，方差齊性的組間兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)，方差不齊的組間兩兩比較采用Dunnett T3檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組臨床有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且對(duì)照組病死率明顯高于觀察組（P＜0.05，圖1）。

圖1 兩組治療效果比較Fig.1 Comparison of therapeutic effects between two groups

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后24、48 h的TNF-α和IL-8、CRP 水平比較術(shù)前兩組患兒CRP、TNF-α和IL-8水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，兩組患兒的CRP、TNF-α及IL-8 水平均較術(shù)前升高（P＜0.05），其中觀察組CRP、TNF-α和IL-8 水平較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。術(shù)后48 h，兩組患兒的CRP、TNF-α、IL-8 水平較術(shù)后24 h 均明顯下降（P＜0.05），其中觀察組CRP、TNF-α和IL-8 水平較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。術(shù)后48 h，兩組患兒的CRP、TNF-α、IL-8 水平較術(shù)前均明顯下降（P＜0.05），其中觀察組CRP、TNF-α和IL-8 水平較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)前與術(shù)后24、48 h的血?dú)夥治鋈樗崴叫g(shù)前兩組患兒乳酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，兩組患兒的乳酸水平均較術(shù)前降低（P＜0.05），其中觀察組乳酸水平較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。術(shù)后48 h，兩組患兒的乳酸水平較術(shù)后24 h 均明顯下降（P＜0.05），其中觀察組乳酸水平較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。術(shù)后48 h，兩組患兒的乳酸水平較術(shù)前均明顯下降（P＜0.05），其中觀察組乳酸水平較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。

圖2 兩組術(shù)前與術(shù)后24、48 h的TNF-α和IL-8、CRP 水平比較Fig.2 Comparison of TNF-α，IL-8 and CRP of two groups at different stages

圖3 兩組術(shù)前與術(shù)后24、48 h的血?dú)夥治鋈樗崴紽ig.3 The blood gas analysis lactic acid level of two groups at different stages（preoperative，postoperative 24 h and 48 h）

3 討論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是一種嚴(yán)重威脅新生兒，尤其是早產(chǎn)兒生命的疾病，其特征性表現(xiàn)是消化道壁中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下水腫，出血和消化道細(xì)胞絨毛結(jié)構(gòu)的破壞，甚至全消化道壁壞死或穿孔[8]。該病進(jìn)展迅速，但其發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前也以支持治療為主，必要時(shí)手術(shù)治療。根據(jù)本院外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，Bell 分期Ⅲ期患兒需手術(shù)治療，效果確切。本研究在手術(shù)治療等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，復(fù)合烏司他丁治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)烏司他丁可進(jìn)步提高治療的有效率，改善患者預(yù)后。

在本研究中，盡管兩組患兒術(shù)后24 h的血清TNF-α、IL-8、CRP 水平均較術(shù)前顯著增高，但觀察組術(shù)后24 h 與術(shù)后48 h 炎癥因子和感染指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后48 h 炎癥因子與感染指標(biāo)明顯低于術(shù)前，說(shuō)明烏司他丁可有效調(diào)控機(jī)體的炎癥反應(yīng)。參考最近的研究表明，各種因素導(dǎo)致的消化道過(guò)度炎癥反應(yīng)，是NEC 發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要原因。由于早產(chǎn)兒體內(nèi)Toll 樣受體等促炎因子水平高，引起大量炎癥介質(zhì)釋放，TNF-α、IL-8是重要炎癥細(xì)胞因子，啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而引發(fā)胃腸道過(guò)度炎癥反應(yīng)和敗血癥[4-5]。所以，抑制炎癥反應(yīng)對(duì)本病的治療具有重要意義。烏司他丁是一種人體內(nèi)源性抑炎物質(zhì)，屬于蛋白酶抑制劑，對(duì)人體多種蛋白酶有抑制作用，能穩(wěn)定溶酶體膜，抑制炎癥介質(zhì)釋放，改善休克時(shí)的微循環(huán)狀態(tài)，減少缺血再灌注損傷[9]。有研究[6，10-12]發(fā)現(xiàn)，烏司他丁可以使全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）患者體內(nèi)的炎性遞質(zhì)TNF-α、IL-6、IL-8、CRP 得到明顯下降。烏司他丁也因其良好的抗炎作用和肺保護(hù)作用，在新生兒心臟體外循環(huán)手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[13]。研究[14]顯示烏司他丁能明顯改善NEC 患兒腸道菌群，有效降低患兒血清炎癥因子水平。由此筆者推測(cè)烏司他丁可能通過(guò)抑制TNF-α等細(xì)胞因子和氧自由基產(chǎn)生，穩(wěn)定溶酶體和細(xì)胞膜及調(diào)控細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)等而發(fā)生抑制炎癥反應(yīng)和保護(hù)腸黏膜屏障的作用[15-16]。

此外，觀察組術(shù)后24 h及48 h 血?dú)夥治鋈樗嶂狄嗝黠@低于對(duì)照組。考慮血乳酸水平可反應(yīng)機(jī)體代謝水平和微循環(huán)的情況，這提示烏司他丁在改善患者微循環(huán)上有一定積極作用，可能是其改善NEC 患者治療結(jié)局的重要機(jī)制。有研究表明，新生兒腸道微循環(huán)障礙，局部介質(zhì)如血管收縮劑內(nèi)皮素-1（ET-1）和血管擴(kuò)張劑一氧化氮升高，導(dǎo)致消化道細(xì)胞凋亡、降低消化道細(xì)胞的增殖和分化，從而加重了消化道的損傷[17-18]。而烏司他丁能廣譜、高效抑制多種蛋白酶和不良刺激引起的炎性因子的釋放，通過(guò)抑制蛋白水解酶的活性，減輕炎癥對(duì)組織的損害，改善細(xì)胞能量代謝，改善微循環(huán)，從而減少組織細(xì)胞破壞時(shí)產(chǎn)生的炎癥刺激物對(duì)巨噬細(xì)胞的進(jìn)一步激活而降低TNF-α、IL-6、IL-8的水平保護(hù)各臟器功能[6，11，19-21]。

綜上所述，烏司他丁有良好的抗炎作用，能改善微循環(huán)，能明顯改善新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后患者的預(yù)后，對(duì)腸道黏膜細(xì)胞具有保護(hù)作用，對(duì)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后的患兒有效，在治療中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，可在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)患兒中推廣應(yīng)用。本研究所用烏司他丁劑量均參考體外循環(huán)心臟手術(shù)患兒的國(guó)際通用使用劑量，是否NEC 患兒的最佳給藥劑量與給藥時(shí)機(jī)均有待后續(xù)研究，且烏司他丁對(duì)于NEC Bell 分期Ⅰ，Ⅱ期患兒是否能起到較好的治療作用且阻止疾病進(jìn)展有待后續(xù)研究。