巨大子宮肌瘤的腹腔鏡手術(shù)體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)

徐燕

子宮肌瘤是一種多發(fā)于30～50歲女性的常見(jiàn)良性腫瘤，癌變率僅為0.4%～0.8%，其直徑隨著年齡的增長(zhǎng)而增大，發(fā)病率較高，約占30歲以上婦女的20%［1，2］。不同患者子宮肌瘤的數(shù)目、大小、部位以及臨床癥狀等各不相同，所以子宮肌瘤的治療方式講究個(gè)體化。如果患者無(wú)生育要求可進(jìn)行子宮切除術(shù)，但是對(duì)于不愿意切除子宮和想保留生育功能的患者，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)則具有顯著優(yōu)勢(shì)，深受廣大患者歡迎［3］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)指征不斷放寬，有逐步替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)［4］。為了探討腹腔鏡手術(shù)治療巨大子宮肌瘤的臨床效果，本研究將2014年6月至2017年6月間在我院接受治療的巨大子宮肌瘤患者60例和子宮肌瘤小于8 cm的患者60例納入課題研究，對(duì)兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥情況以及術(shù)后隨防情況進(jìn)行比較，具體報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2014年6月至2017年6月間在我院接受治療的子宮肌瘤患者60例和子宮肌瘤小于8 cm的患者 60例納入課題研究，年齡 20～41（28.59±11.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①未合并其他內(nèi)科疾病且經(jīng)保守治療無(wú)效患者；②根據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以及B型超聲檢查結(jié)果確診為子宮肌瘤患者；③有生育要求且生命體征平穩(wěn)患者；④無(wú)手術(shù)治療禁忌患者；⑤自愿參與課題研究且臨床資料完整患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜以及宮頸惡性病變患者；②肌瘤數(shù)目超過(guò)4個(gè)患者；③合并藥物過(guò)敏史患者；④合并嚴(yán)重臟器疾病患者。對(duì)照組患者60例，肌瘤直徑小于8 cm，術(shù)前血紅蛋白（107.69±12.35）g/L，其中合并盆腔手術(shù)史患者11例，單發(fā)患者28例，多發(fā)患者32例，漿膜下肌瘤患者16例，肌壁間肌瘤患者44例。觀察組患者60例，肌瘤直徑大于8 cm，術(shù)前血紅蛋白（108.12±13.28）g/L，其中合并盆腔手術(shù)史患者13例，單發(fā)患者29例，多發(fā)患者31例，漿膜下肌瘤患者15例，肌壁間肌瘤患者45例。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。

1.2 方法

兩組患者行腹腔鏡手術(shù)治療，采用全身麻醉的方式，插導(dǎo)尿管?；颊呷“螂捉厥?，氣腹針于臍孔部穿刺后注入CO2氣體，將腹腔內(nèi)氣壓控制在10～15 mmHg，于臍上緣置入腹腔鏡，于左右左右髂前上棘內(nèi)2 cm處置入操作器械。先將垂體后葉素注射于子宮肌瘤周圍，超聲刀或者單擊電凝分離出瘤體后，電凝止血，縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥情況以及術(shù)后隨防情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

用SPSS 20.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛比例、切口甲級(jí)愈合率、術(shù)中合并其他手術(shù)比例、并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后隨防情況等計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。如果P＜0.05，則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛比例、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間存在顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，具體參見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組患者術(shù)后切口感染、腸梗阻、性功能障礙、盆腔粘連各項(xiàng)并發(fā)癥的總發(fā)生率差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具體參見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比［n（%）］

2.3 兩組患者術(shù)后3年隨防情況對(duì)比

兩組患者癥狀緩解、子宮肌瘤殘留、子宮肌瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后妊娠、足月分娩等術(shù)后隨訪情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，具體見(jiàn)表3，表4。

3 討論

肌瘤的發(fā)生率隨年齡、遺傳和體重指數(shù)而變化［5］。早期的開(kāi)放式手術(shù)治療巨大子宮肌瘤的方式結(jié)果不令人滿意，尤其是肌瘤位置特殊、數(shù)量較多、以及肌瘤較大的患者，同時(shí)損傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且盆腔黏連、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較高［6?8］。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡婦科手術(shù)具有許多優(yōu)勢(shì)。然而，這些微創(chuàng)治療方法也有其特殊的風(fēng)險(xiǎn)。為了確保病人的安全，手術(shù)必須由熟練的外科醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠?jì)劃和執(zhí)行。術(shù)前患者優(yōu)化有助于確保安全和效率。實(shí)際手術(shù)開(kāi)始前的額外風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于對(duì)患者定位的特殊要求［9］。

表4 術(shù)后復(fù)發(fā)患者臨床資料

由于越來(lái)越多的婦女尋求晚育，增加了由于肌瘤存在而導(dǎo)致不孕并降低了著床的可能性。保持完整的盆底解剖結(jié)構(gòu)、維持正常子宮生理功能和生育能力的子宮肌瘤治療方法是近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)廣泛的應(yīng)用后提出的新要求。一般情況下，粘膜下和腔內(nèi)肌瘤通常采用宮腔鏡手術(shù)，而漿膜下肌瘤則采用腹腔鏡手術(shù)。相比之下，根據(jù)大?。ǎ?cm）和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，壁內(nèi)肌瘤可以通過(guò)宮腔鏡或腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。肌瘤的數(shù)量、大小、位置和血管化以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)可以預(yù)測(cè)手術(shù)的結(jié)果和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［5］。

臨床實(shí)踐以證實(shí)腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤具有患者出血少、鎮(zhèn)痛藥物的用量少、切口瘢痕小、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間快以及術(shù)后住院時(shí)間少等較多優(yōu)點(diǎn)。在數(shù)字成像技術(shù)下，可將子宮肌瘤特點(diǎn)更加真實(shí)的反應(yīng)出來(lái)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)監(jiān)控器詳細(xì)觀察病灶情況，分析病情特點(diǎn)，進(jìn)而采取針對(duì)性的治療措施，避免對(duì)周圍健康臟器、組織等造成損傷，提高了手術(shù)的安全性［10］。由于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)不易探查到位于肌層深部及體積小的肌瘤，對(duì)于多發(fā)子宮肌瘤，術(shù)后有可能殘留較小的非漿膜下肌瘤，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率約為15%，并且10%的患者在5～10年內(nèi)需行子宮切除術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)中盡可能地剔除肌瘤，會(huì)降低肌瘤殘留率及復(fù)發(fā)率，減少二次手術(shù)幾率［11］。經(jīng)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均不可避免的會(huì)出現(xiàn)組織粘連的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者術(shù)后異常妊娠率和流產(chǎn)率，有研究表明［12］，腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤后患者發(fā)生盆腔黏連的程度顯著低于經(jīng)腹手術(shù)患者。

本研究將2014年6月至2017年6月間在我院接受治療的巨大子宮肌瘤患者60例和子宮肌瘤小于8 cm的患者60例納入課題研究，結(jié)果表明，兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛比例、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間存在顯著差異（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥的總發(fā)生率差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組與對(duì)照組患者各項(xiàng)術(shù)后隨訪情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。有報(bào)道認(rèn)為［13］，腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)治療子宮肌瘤均會(huì)出現(xiàn)患者術(shù)后人妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)于哪種手術(shù)方式子宮破裂的發(fā)生率更高，尚未發(fā)現(xiàn)明顯證據(jù)。提高醫(yī)務(wù)人員手術(shù)操作的熟練程度和認(rèn)真仔細(xì)程度，術(shù)后避免過(guò)早妊娠等均可以降低子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究入選的120例患者均未發(fā)生子宮破裂情況，但是為了避免發(fā)生子宮破裂，降低醫(yī)患矛盾的發(fā)生率，所有患者的分娩方式均采用剖宮產(chǎn)。

在過(guò)去的十年中，子宮肌瘤切除術(shù)后的并發(fā)癥一直在增加［14，15］。這種趨勢(shì)可以部分歸因于晚育的轉(zhuǎn)變、不孕癥的問(wèn)題以及逐漸增多的肌瘤數(shù)量。腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，缺乏足夠的腹腔鏡切除子宮肌瘤的經(jīng)驗(yàn)也歸因于并發(fā)癥的發(fā)生。作者在實(shí)踐中也體會(huì)到，腹腔鏡手術(shù)中還存在術(shù)中止血困難、單純電凝止血有時(shí)較難達(dá)到滿意止血效果，臨床中常需要術(shù)前可以給予垂體后葉素避免術(shù)中子宮出血過(guò)多以及術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)［15］。但是總體上，本研究中顯示出腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、腹部瘢痕小等較多優(yōu)點(diǎn)。