肝臟血管周上皮樣細(xì)胞瘤2例臨床診治分析

劉康壽， 曹明溶

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（PEComa）是一類在組織學(xué)和免疫組化上有獨(dú)特表型的間葉源性腫瘤。常說的PEComa是指PEComa?NOS，即PEComa中的非特殊類型。其可以發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和軟組織等部位，但原發(fā)的肝臟PEComa十分罕見［1］。此類型的PEComa大部分為良性腫瘤。另外，還有一種特殊類型的PECo?ma，其中包括：腎與腎外血管平滑肌脂肪瘤（AML）、淋巴管肌瘤病（LAM）、肺透明細(xì)胞糖瘤（CCST）及透明細(xì)胞肌黑色細(xì)胞腫瘤（CCMMT）。此類型的PEComa惡性可能性較高［2］。PEComa腫瘤家族的定義時(shí)間短，發(fā)病率低，可在全身多個(gè)臟器發(fā)病，誤診率高，治療及預(yù)后尚不明確。本次報(bào)道收集暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年8月至2019年11月2例肝臟血管周上皮樣細(xì)胞瘤患者的臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、診斷及治療策略、病理特點(diǎn)、預(yù)后，以提高對(duì)該疾病的診治經(jīng)驗(yàn)。

1 病案摘要

病例1：患者女性，30歲，因“腹脹半年，檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉腫塊16天”入院。患者半年前出現(xiàn)腹脹，多在夜間飲水后出現(xiàn)，無(wú)畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、消瘦、皮膚及鞏膜黃染等不適。16天前在外院檢查行全腹MRI示：肝右葉腫塊，肝細(xì)胞癌可能性大。為求診治，擬“肝右葉占位性質(zhì)待查”收入我科。既往體健，無(wú)特殊。體格檢查：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，腹部平軟，無(wú)壓痛，肝肋緣下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，肝濁音界存在，余無(wú)特殊。

入院后完善三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、AFP、CA?125、CA?153、CA?199、CEA、乙肝兩對(duì)半、乙肝病毒DNA定量、丙肝抗體及胃腸鏡檢查，均未見明顯異常。肝臟B超結(jié)果示：肝右前葉一低回聲團(tuán)，性質(zhì)待定。全腹MRI平掃+增強(qiáng)示：肝S8段占位，考慮肝細(xì)胞癌可能性大。于2018?08行腹腔鏡肝臟腫物切除術(shù)，術(shù)中見肝表面光滑，無(wú)肝硬化結(jié)節(jié)，VII段可見一腫物突出肝臟表面，大小約4 cm×4 cm×3 cm，質(zhì)硬。見圖1、表1。

表12 例肝臟PEComa的MRI表現(xiàn)

術(shù)后病理結(jié)果肉眼觀察：肝組織一塊：8 cm×7 cm×4.5 cm，已切開，切面見一直徑6 cm的腫物，呈多彩狀，邊界清。鏡檢：鏡下見腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，透亮或淡嗜伊紅色，呈圓形或多邊形，細(xì)胞核圓形或橢圓形，泡狀核，核仁明顯，核偏位，核分裂小于1個(gè)/5CHPF，瘤細(xì)胞呈濾泡狀排列，瘤細(xì)胞巢之間為豐富、纖細(xì)的血管網(wǎng)，腫瘤伴有出血，局部泡沫狀細(xì)胞聚集。免疫組化：AFP（-）、Hepatocyte（-）、Glypican?3（-）、CD10（-）、CD34（-）、CK8（-）、Syn（-）、CgA（?）、CD68（+）、CD163（-）、Mac387（-）、CD1a（-）、S?100（?）、TFE?3（-）、SMA（-）、Des?min（-）、Vim（+）、MelanA（+）、HMB?45（少數(shù)，+）、HBCAg（-）、HBSAg（-）、P?CK（-）、ki?67約5%（+）、PAS染色（?）、網(wǎng)狀纖維染色（+），符合肝臟PECo?ma?NOS。見圖1、表2。

病例2：患者女，70歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變15天”入院，患者15天前在我院體檢行肝膽彩超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)低及稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定。隨后行上腹MRI平掃+增強(qiáng)提示：肝S3、S4占位，考慮肝Ca可能性大。查AFP、CA?199、CEA未見異常。自覺無(wú)畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、消瘦、皮膚及鞏膜黃染等不適。為求診治，擬“肝占位性質(zhì)待查：肝癌？”收入我科。既往體健，無(wú)特殊。體格檢查：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，腹部平軟，無(wú)壓痛，肝肋緣下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，肝濁音界存在，余無(wú)特殊。見圖2。

入院后完善三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、CA?125、CA?153、乙肝兩對(duì)半、乙肝病毒DNA 定量、丙肝抗體及胃腸鏡檢查，均未見明顯異常。于2019?09?02行腹腔鏡肝左葉腫物切除術(shù)，術(shù)中見肝臟表面光滑，質(zhì)軟，未見肝硬化結(jié)節(jié)，左肝外葉近肝圓韌帶處可見一大小約5 cm×4 cm腫物，邊界欠清，質(zhì)軟。

術(shù)后病理結(jié)果肉眼觀察：肝組織一塊，大小3.7 cm×2.0 cm×0.8 cm，切面灰黃色病變區(qū)，質(zhì)中，與正常肝組織分界清。鏡檢：鏡下檢腫瘤由血管周上皮樣細(xì)胞，脂肪細(xì)胞和厚壁血管混合組成，細(xì)胞呈圓形，中央細(xì)胞質(zhì)嗜伊紅色，周邊胞質(zhì)呈透亮狀，核圓形或橢圓形。免疫組化：HMB?45（+）、β?catenin（+）、Melan?A（+）、SMA（+）、CD34/CD31（血管，+）、Desmin（-）、ki?67 約 1%。符合血管周上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤（PEComa）。見圖2、表2。

表2 2例肝臟PEComa的免疫組化染色結(jié)果

2 討論

1992年Bontti等人把構(gòu)成血管平滑肌脂肪瘤（AML）、肺透明細(xì)胞瘤（CCST）、淋巴管肌瘤（LAM）的組成細(xì)胞定義為血管周上皮樣細(xì)胞（PEC）［3］。這一類細(xì)胞通常分布于血管周圍，圍繞血管腔呈放射狀排列，其胞質(zhì)豐富、含透明嗜酸性顆粒，通常對(duì)HMB?45、Melan?A、SMA、Desmin等免疫組化標(biāo)記呈陽(yáng)性。其他免疫組化標(biāo)記如s?100，CD34和CDll7也有陽(yáng)性可能，但表達(dá)情況并不總是一致［4］。2002年世衛(wèi)將PEComa定義為由和血管壁呈特殊關(guān)系，能夠特異性表達(dá)黑色素和肌細(xì)胞標(biāo)志物的細(xì)胞組成的間葉源性腫瘤［5，6］。

肝臟PEComa極為罕見，目前尚未見相關(guān)的大宗病例報(bào)道。本病多發(fā)生于女性，在任何年齡段均可出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)常無(wú)特異性，多數(shù)病人無(wú)自覺癥狀或偶有出現(xiàn)右上腹不適感，僅少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)消瘦、貧血等惡病質(zhì)癥狀。血液檢查方面，AFP、CEA、CA?199等腫瘤指標(biāo)在肝臟PEComa病人上多無(wú)特異性表現(xiàn)，且暫未發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與肝炎病毒感染有關(guān)［7，8］。CT、MRI、B超等影像資料對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝臟PEComa具有重要作用，但由于缺乏特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，導(dǎo)致其鑒別診斷難度大，誤診率高。Zhao等分析并總結(jié)了22例肝臟PEComa的影像學(xué)資料，結(jié)果顯示：在CT表現(xiàn)中，該腫瘤多表現(xiàn)為形狀規(guī)則的界清軟組織腫塊。腫塊密度較均勻，內(nèi)部含脂肪組織、囊性變或囊內(nèi)出血時(shí)可表現(xiàn)出混雜密度。如患者存在有肝硬化或脂肪肝，病灶可表現(xiàn)為等密度或者高密度。在MRI表現(xiàn)中，T1WI多顯示為低信號(hào)，T2WI多顯示為高信號(hào)，DWI多顯示為高信號(hào)。在CT和MRI的增強(qiáng)掃描中，動(dòng)脈期病灶不均勻強(qiáng)化，門靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度較前下降，延遲期則表現(xiàn)出強(qiáng)化明顯減退。由于增強(qiáng)掃描后多出現(xiàn)類似于肝癌的“快進(jìn)快出”現(xiàn)象，故常誤診為肝癌［9］。目前肝臟PEcoma多需組織病理學(xué)和免疫組化學(xué)確診。在組織病理學(xué)上，常見PEC細(xì)胞分布于血管周圍，圍繞血管腔呈放射狀排列，其胞質(zhì)豐富、含透明嗜酸性顆粒，偶爾可見凝固型壞死和出血。在免疫組化學(xué)上，黑色素生成標(biāo)志物（HMB?45、Melan?A）陽(yáng)性和平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA陽(yáng)性為其特征性表現(xiàn)，有時(shí)可以表達(dá)肌源性標(biāo)志物如彈性蛋白抗體（Vim）及血管源性標(biāo)志物CD34等［10］。本次報(bào)道的2例患者中，HMB?45、Melan?A均為陽(yáng)性，1人SMA陽(yáng)性。

絕大部分的肝臟PEComa是良性的，惡性者極為罕見。對(duì)于肝臟PEComa良性與惡性的鑒別。良性PEComa不應(yīng)具備以下任一條件，而惡性PEComa應(yīng)具備以下2項(xiàng)或以上條件［11］：①腫瘤最大直徑大于5 cm；②浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；③高級(jí)別核級(jí)；④細(xì)胞豐富；⑤核分裂象＞1個(gè)/50 HPF；⑥腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)凝固性壞死；⑦侵犯周圍血管。肝臟PECo?ma對(duì)放化療的敏感性較差，手術(shù)治療并達(dá)到R0切除是首選的治療方案［12］。如今，腔鏡技術(shù)和設(shè)備快速地發(fā)展，腹腔鏡下肝腫物切除可成為此類病人手術(shù)切除的首選方式。由于PEComa與肝癌的術(shù)前鑒別較為困難，所以手術(shù)應(yīng)保證足夠的切緣，爭(zhēng)取達(dá)到腫瘤的R0切除。此外，病人術(shù)后的定期隨訪極為重要，術(shù)后第一年每隔3個(gè)月復(fù)查一次腫瘤指標(biāo)及肝臟影像學(xué)檢查，第二年起可每半年復(fù)查一次。本次報(bào)道的2例病人均接受了腹腔鏡肝腫物切除術(shù)，均達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)，效果滿意。術(shù)后分別隨訪時(shí)間分別為15個(gè)月和3個(gè)月，期間復(fù)查腫瘤指標(biāo)、肝膽彩超、肝臟MRI等均未見腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移征象。