盆底腹膜重建聯(lián)合肛管引流在預(yù)防腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的應(yīng)用

羅迦耀， 方祀福， 賴建勤， 張迪， 黃華平， 陳程， 葉偉恒， 龔瑾

全系膜切除（total mesorectal excicion，TME）的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式提出和直腸雙吻合技術(shù)（double sta?pling technique，DST）的廣泛應(yīng)用，使得中低位直腸殘端吻合位置可以更低。由于括約肌保留率的提高，對(duì)低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）術(shù)后吻合口漏（anastomotic Leakage，AL）的關(guān)注程度不斷提高，降低吻合口漏也是中低位直腸癌保肛術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵，但目前尚沒有找到預(yù)防AL的理想方法。已經(jīng)報(bào)道了幾種AL的危險(xiǎn)因素，但尚不清楚預(yù)防AL的原因和理想方法。近些年來的報(bào)道顯示，吻合口部的壓力降低對(duì)于預(yù)防AL非常重要，而使用經(jīng)肛門引流管（TDT）可以降低直腸壓力［1?6］。為此，我院采用盆底腹膜重建聯(lián)合肛管引流來預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，其臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2017年12月在我院就診的137例中低位直腸癌患者手術(shù)資料，男性 74例，女性 63例；年齡 35～81歲，（56.8±8.3）歲。所有患者均行腸鏡檢查，病理證實(shí)均為直腸癌。并行CT和或MIR檢查，明確腫瘤有無侵犯臨近臟器及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前檢查提示：腫瘤均為中下段（腫瘤距肛齒狀線4～10 cm），平均（5.38±1.21）cm腫瘤直徑2.1～7.3 cm，平均（5.49±0.64）cm，其中4例瘤體較大患者采取四次mFOLFOX6方案的新輔助化療，未行放療，瘤體較前縮小后手術(shù)。所有患者按常規(guī)圍手術(shù)期行術(shù)前準(zhǔn)備，無明顯手術(shù)禁忌癥后均行腹腔鏡中低位直腸癌前切除術(shù)，2例加行腹腔鏡肝左葉轉(zhuǎn)移瘤一期切除術(shù)。術(shù)中行盆底腹膜重建并經(jīng)腹膜外置入雙套管至骶前吻合口旁，同時(shí)在術(shù)者腔鏡指引下經(jīng)肛置入肛管引流管，術(shù)后根據(jù)引流液性狀，待患者肛門排氣/排便恢復(fù)后1～4天拔除肛管，平均（2.47±0.45）天。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取改良截石位，常規(guī)消毒鋪巾。嚴(yán)格遵循TME手術(shù)的原則，在腹腔鏡下采用直腸后方入路、兩側(cè)包抄、前方會(huì)師的路徑分離直腸周圍間隙，銳性分離直腸后間隙至直腸骶骨筋膜，視腫瘤病變位置的高低可繼續(xù)向尾側(cè)分離至肛提肌上間隙，游離直腸及系膜，于腫瘤遠(yuǎn)端3～5 cm處裸化腸管，使用腔鏡下直線型切割閉合器離斷直腸，經(jīng)肛門用碘伏沖洗直腸下段，注入30 mL碘伏觀察殘端有無滲漏。29?33號(hào)管狀吻合器自肛門進(jìn)入與近端結(jié)腸行端端吻合。吻合后盆腔內(nèi)注水，并經(jīng)肛門注入空氣，無氣泡，確定吻合口無漏（圖1）。經(jīng)腹膜外放置雙套管引流管于骶前直腸吻合口旁，由下腹引出，用絲線將引流管固定于腹壁（圖3）。同時(shí)，在腹腔鏡直視，術(shù)者的指引下，在直腸腸腔內(nèi)放置留有側(cè)孔的22?28號(hào)橡膠引流管，其上端超過吻合口（5～8 cm），肛旁皮膚固定，術(shù)后接引流袋引流。氣腹壓降到8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），用不可吸收的3?0普理靈縫線從膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩開始連續(xù)縫合重建盆底腹膜（圖2、4、5）。

1.3 吻合口漏的診斷

腹腔鏡直腸癌切除術(shù)后吻合口漏的治療關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)早治療，吻合口漏多發(fā)生在術(shù)后2～7天，術(shù)后吻合口漏的早期表現(xiàn)為持續(xù)中度到高度發(fā)熱、骶尾部、會(huì)陰部疼痛不適及引流夜性狀改變。由于盆底腹膜重建，早期漏較局限，盆腔引流管引出渾濁膿性及糞水樣液體較易觀察，引流量在幾十到幾百毫升不等，但早期出現(xiàn)腹痛、腹脹、彌漫性腹膜炎情況較少。早期結(jié)合臨床表現(xiàn)、盆腔引流液的量和性質(zhì)的的改變，一般不難發(fā)現(xiàn)，還可以通過B超、CT檢查消化道造影等進(jìn)一步確診并明確吻合口漏的部位及大小。

2 結(jié)果

137例手術(shù)均順利，無中轉(zhuǎn)開腹，無一例死亡，術(shù)中出血量約35～120 mL；術(shù)后病理結(jié)果全部符合直腸癌，兩端切緣病理均陰性。術(shù)后吻合口漏發(fā)生9例，男性6，女性3例，吻合口漏發(fā)生率為6.57%，1例男性術(shù)后第7天出現(xiàn)吻合口漏，因感染性腹膜炎并感染性休克再次行回腸末端造口，8例經(jīng)充分引流、經(jīng)雙套管盆腔沖洗、腸外營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)酸堿平衡和加強(qiáng)抗感染等保守治療后痊愈。出院后隨訪3～12個(gè)月，平均（7.7±3.3）月，術(shù)后復(fù)查腸鏡、全腹CT等，均未見吻合口狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，TME手術(shù)方式和DST技術(shù)在直腸癌前切除手術(shù)的有效應(yīng)用，使得直腸癌術(shù)后生存率及保肛率取得顯著的提高，但吻合口漏的發(fā)生率并沒有明顯改善。吻合口漏是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，吻合口漏的發(fā)生不僅增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間的延長(zhǎng)、后續(xù)治療的延誤、醫(yī)療費(fèi)用的增加等，甚至增加圍手術(shù)期病死率。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為1%～24%，加上無癥狀的漏，可高達(dá)50%［8］。Katsuno等［9］對(duì)1014例中低位直腸癌行TME手術(shù)患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示腹腔鏡術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高達(dá)15.3%。為降低吻合口漏的概率，國(guó)外甚至常規(guī)行預(yù)防性造口術(shù)［10］。如何有效預(yù)防直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，是我們胃腸道醫(yī)生共同面臨的難題。

吻合口漏的發(fā)生與很多因素有關(guān)，包括個(gè)體相關(guān)因素、疾病相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素及術(shù)后相關(guān)因素［11，12］。個(gè)體因素有：性別、肥胖、營(yíng)養(yǎng)狀況、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesi?ologists，ASA）分級(jí)，而III?V級(jí)ASA是吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。疾病相關(guān)因素：腫瘤的位置、腫瘤大小、術(shù)前新輔助治療、疾病合并其他病發(fā)癥。手術(shù)相關(guān)因素：腹腔鏡手術(shù)、吻合口血供、吻合口張力、預(yù)防性造口、其他相關(guān)術(shù)中因素。術(shù)后因素：術(shù)后腸道梗阻、心肺/腎功能衰竭、切口感染、深靜脈血栓形成等［14］。

因此，我研究中心在中低位直腸癌手術(shù)中采用常規(guī)關(guān)閉盆底腹膜并經(jīng)腹膜外置入盆腔引流管，同時(shí)聯(lián)合經(jīng)肛置入肛管來預(yù)防術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。以往，在開放低位直腸癌前切除術(shù)中常規(guī)關(guān)閉盆底腹膜，而在腹腔鏡下重建盆底腹膜難度大、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，許多中心基本采取不關(guān)閉盆底腹膜的方法，至使吻合口與腹腔相通，僅僅留置盆腔吻合口旁引流管。重建盆底腹膜減少了繼發(fā)出血和感染的概率［15］，也可以減少盆腔膿腫、吻合口漏及繼發(fā)腹腔感染的概率［16］。同時(shí)，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)由于直腸全系膜切除加淋巴清掃等，手術(shù)范圍廣創(chuàng)面巨大，術(shù)后容易發(fā)生盆腔滲液。如果引流不暢，則可能導(dǎo)致盆腔感染、腹膜炎等，影響吻合口愈合，是造成術(shù)后吻合口漏的重要因素之一。盆底腹膜的關(guān)閉并肛管引流使吻合口周圍形成相對(duì)閉合負(fù)壓狀態(tài)，使吻合口與周圍盆壁軟組織增加黏連接觸機(jī)會(huì)，從而減少吻合口愈合時(shí)間。而通暢引流加盆腔沖洗是治療術(shù)后吻合口漏的重要手段。腹膜外置管引流，使引流管位置相固定，可以達(dá)到良好的引流效果。

另外，中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口位置較低，而術(shù)后直腸腔內(nèi)壓力隨腸道功能的恢復(fù)和肛門括約肌收縮力的恢復(fù)而逐漸增加，吻合口越低，腸腔內(nèi)壓力越大，發(fā)生吻合口漏的概率就增加。研究表明，距肛緣＜5 cm的低位吻合口漏的發(fā)生率為11.6%，顯著高于高位吻合口漏的發(fā)生率［17］。術(shù)后腸內(nèi)容下排至吻合口周圍時(shí)，受術(shù)中擴(kuò)肛的影響，只有直腸內(nèi)積聚足夠多且達(dá)到一定的腸內(nèi)壓時(shí)，才能引起排便反射，而這樣的腸內(nèi)壓過高則容易增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)［18］。目前有些研究中心提倡術(shù)后預(yù)防性造口，以減輕吻合口周圍壓力。但有研究表明，預(yù)防性造口并不降低吻合口漏的發(fā)生率［19］。術(shù)后留置肛管引流可以及時(shí)引出腸內(nèi)容物，降低腸腔內(nèi)壓力，減輕吻合口張力，對(duì)吻合口漏起到一定程度的預(yù)防作用［20，21］，從而降低二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，隨著腹腔鏡下中低位直腸癌前切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后吻合口漏的防治也越加得到重視，盆底腹膜重建聯(lián)合肛管引流在預(yù)防中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合漏中效果明顯，操作簡(jiǎn)便，值得在臨床中推廣。