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    多腔球囊T型管在腹腔鏡復(fù)雜肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果及對胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)后膽汁丟失量的影響

    2023-08-03 09:18:38祖鑫德
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年14期
    關(guān)鍵詞:型管肝膽膽汁

    常 君,柒 釗,祖鑫德

    (咸寧市第一人民醫(yī)院,湖北 咸寧 437000)

    復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者的病情較為嚴(yán)重。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是臨床上治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石常用的手術(shù),術(shù)中常結(jié)合膽道鏡,并行液電碎石操作,將結(jié)石取出后,再留置T 型管[1]。近年來,T 型管在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中得到廣泛應(yīng)用,但有研究發(fā)現(xiàn)其易引起術(shù)后膽汁丟失[2]。膽汁丟失可嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果及術(shù)后身體恢復(fù),造成消化不良、電解質(zhì)紊亂等。多數(shù)復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者都存在膽道狹窄,其腹腔鏡手術(shù)后病情復(fù)發(fā)率較高[3]。為了解決普通多腔T 型管易引起膽汁丟失的問題,有學(xué)者對多腔T 型管進(jìn)行了改良,在普通多腔T 型管內(nèi)置入小引流管,將其置入患者十二指腸或空腸內(nèi),然后在患者肝膽管內(nèi)置入擴(kuò)張球囊,從而形成多腔球囊T 型管,并將其應(yīng)用于復(fù)雜肝膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)治療中[4]。本研究主要是分析多腔球囊T 型管在腹腔鏡復(fù)雜肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果及對胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)后膽汁丟失量的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究對象為2021 年4 月至2022 年4 月期間于本院行腹腔鏡復(fù)雜肝膽管結(jié)石手術(shù)治療的患者74 例。將探石取石后應(yīng)用普通T 型管的37 例患者設(shè)為對照組,將探石取石后應(yīng)用多腔球囊T 型管的37 例患者設(shè)為觀察組。對照組:男性23 例,女性14 例;年齡45 ~67 歲,平均年齡(56.36±2.05)歲;結(jié)石位于左側(cè)肝膽管者15 例,位于右側(cè)肝膽管者13 例,位于雙側(cè)肝膽管者9 例,占比分別為40.54%、35.14%、24.32%。觀察組:男性22 例,女性15 例;年齡46 ~68 歲,平均年齡(56.63±1.57)歲;結(jié)石位于左側(cè)肝膽管者14 例,位于右側(cè)肝膽管者13 例,位于雙側(cè)肝膽管者10 例,占比分別為37.84%、35.14%、27.03%。兩組的以上資料相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)病情符合臨床關(guān)于復(fù)雜肝膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)腹部B 超、CT 或磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查確診。(2)膽管狹窄。(3)入院時存在黃疸、右上腹部疼痛、高熱等癥狀。(4)肝功能分級為A 級。(5)同意參與本研究,臨床資料齊全。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重心肺功能不全。(2)肝功能分級>A 級。(3)存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證。(4)肝門部膽管嚴(yán)重狹窄、畸形。(5)合并肝臟惡性腫瘤。(6)臨床資料不全或中途退出研究。

    1.3 治療方法

    1.3.1 觀察組方法 觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù),方法是:以三孔法穿刺,置入腹腔鏡器械,探查腹腔,找到膽總管,根據(jù)患者實(shí)際情況切開合適長度,置入膽道鏡,觀察十二指腸乳頭情況及是否存在結(jié)石嵌頓。了解結(jié)石的數(shù)量及具體位置。對于較小的結(jié)石,直接使用取石網(wǎng)籃取出;對于較大的結(jié)石,可先進(jìn)行液電碎石,然后再將其取出。碎石前,在膽道鏡下插入碎石電極,突出膽道鏡前端1 cm。抵住電極導(dǎo)絲前端,根據(jù)結(jié)石的具體情況確定液電碎石系統(tǒng)的工作強(qiáng)度。對于膽管狹窄處,可經(jīng)膽道鏡向目標(biāo)局部膽管放置導(dǎo)絲,緩慢向上推送至目的地后固定導(dǎo)絲。釋放擴(kuò)張球囊,維持5 min 后,行膽道探查、取石操作。手術(shù)后,放置多腔球囊T 型管,方法是:于膽總管切口處向下置入內(nèi)套管A 管,使之進(jìn)入十二指腸腔內(nèi),此管置入深度約為5 cm。取內(nèi)套管B 管,經(jīng)膽總管切口處置入患側(cè)肝內(nèi)膽管,然后向球囊中注水,對狹窄處膽道予以糾正。在膽總管內(nèi)置入外套管,并妥善固定。進(jìn)行切口縫合,于溫氏孔處置管引流。手術(shù)后,將外套管與引流袋連接,并對引流出的膽汁顏色進(jìn)行觀察。進(jìn)行體外引流期間,將引流袋抬高,使之高于膽總管水平。用無菌紗布過濾引流袋中的膽汁,經(jīng)A 管滴入腸道內(nèi),1 次/6 h。術(shù)后14 d,夾閉外套管,1 周后復(fù)查腹部B 超,觀察結(jié)石殘留情況。其間定時經(jīng)B 管輸注沖洗液沖洗膽道。根據(jù)患者的實(shí)際情況確定拔管時間[5]。

    1.3.2 對照組方法 對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù),方法同觀察組。探石取石后,為對照組常規(guī)放置T 型管引流,并與引流袋相連。術(shù)后14 d,夾閉外套管,1 周后復(fù)查腹部B 超,觀察結(jié)石殘留情況。根據(jù)患者的實(shí)際情況確定拔管時間。

    1.4 觀察指標(biāo)

    (1)對比兩組的手術(shù)效果。顯效:手術(shù)后,臨床癥狀消失,術(shù)后膽汁丟失量<500 mL。有效:手術(shù)后,臨床癥狀消失,術(shù)后膽汁丟失量500 ~1000 mL。無效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效率+ 有效率= 總有效率。(2)對比兩組的手術(shù)耗時、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、膽汁丟失量、二次手術(shù)率。(3)對比兩組并發(fā)癥(例如切口感染、電解質(zhì)紊亂、反流性膽管炎、膽漏)的發(fā)生率。(4)對比手術(shù)前后兩組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平。檢測方法:空腹下抽取靜脈血5 mL,在3000 r/min 的速度下離心15 min 獲得血清樣本,檢測各項(xiàng)指標(biāo)的表達(dá)水平(方法應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))[6]。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 兩組手術(shù)效果的對比

    兩組的總有效率相比,觀察組高于對照組,P<0.05。見表1。

    表1 兩組手術(shù)效果的對比[例(%)]

    2.2 兩組手術(shù)耗時、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、膽汁丟失量、二次手術(shù)率的對比

    兩組的手術(shù)耗時相比,觀察組長于對照組,P<0.05。兩組的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間相比,觀察組均短于對照組,P<0.05。兩組的膽汁丟失量相比,觀察組少于對照組,P<0.05。兩組的二次手術(shù)率相比,觀察組低于對照組,P<0.05。見表2。

    表2 兩組手術(shù)耗時、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、膽汁丟失量、二次手術(shù)率的對比

    2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率

    兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相比,觀察組略低于對照組,但P>0.05。見表3。

    表3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

    2.4 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的對比

    手術(shù)前,兩組的ALT、ALP、GGT 水平相比,P>0.05。手術(shù)后,兩組的ALT、ALP、GGT 水平均低于手術(shù)前,P<0.05。手術(shù)后,兩組的ALT、ALP、GGT 水平相比,觀察組均低于對照組,P<0.05。見表4。

    表4 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的對比(U/L,± s)

    表4 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的對比(U/L,± s)

    組別 ALT t 值 P 值 ALP t 值 P 值 GGT t 值 P 值手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后對照組(n=37)90.35±3.65 52.34±2.51 52.194 0.000 298.65±10.41 145.62±8.51 69.230 0.000 215.63±5.63 98.31±5.03 94.524 0.000觀察組(n=37)90.32±2.99 39.65±2.61 77.657 0.000 299.34±8.47 100.36±6.89 111.853 0.000 216.89±4.30 78.51±4.82 130.314 0.000 t 值 0.039 21.317 0.313 25.143 1.082 17.288 P 值 0.969 0.000 0.755 0.000 0.283 0.000

    3 討論

    目前臨床上針對復(fù)雜肝膽管結(jié)石仍以手術(shù)為主要治療方式,以清除結(jié)石,避免患者病情復(fù)發(fā)[7]。復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者常存在膽管狹窄,這使得T 管支架、球囊擴(kuò)張術(shù)等介入技術(shù)被廣泛用于復(fù)雜肝膽管結(jié)石手術(shù)治療中[8]。對于膽道良性狹窄患者(其狹窄類型常屬于膜狀狹窄),手術(shù)期間可使用球囊對管腔進(jìn)行擴(kuò)張,確保膽道鏡下取石成功,從而可避免患者病情復(fù)發(fā)[9-10]。相較于球囊快速擴(kuò)張狹窄膽管管腔,持續(xù)球囊擴(kuò)張的效果明顯更佳。本研究中,在膽管管腔狹窄處置入擴(kuò)張球囊,操作成功后,再探石、取石。此擴(kuò)張操作方式具有持續(xù)性[11]。術(shù)后膽汁丟失是行腹腔鏡手術(shù)的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者常見的并發(fā)癥[12]。膽汁丟失可導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道癥狀,甚至電解質(zhì)紊亂。術(shù)后收集流失的膽汁,處理后將其回輸至患者體內(nèi),可維持電解質(zhì)平衡,減輕對患者消化道內(nèi)消化酶活性的影響,保持胃腸道功能處于正常狀態(tài),加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)正常的速度[13]。既往臨床常采取口服回輸膽汁的方式,但患者接受度不高;經(jīng)留置鼻空腸管輸注膽汁也會增加患者的不適感,影響治療配合度[14]。探石取石操作結(jié)束后,采取自制的多腔球囊T 型管進(jìn)行引流期間,可將收集的膽汁處理后回輸至十二指腸內(nèi),可有效避免上述情況的發(fā)生,減少對患者胃腸道功能及電解質(zhì)平衡造成的影響,有利于患者術(shù)后康復(fù)[15-16]。此外,多腔球囊T 型管的臨床應(yīng)用有助于實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及膽道沖洗,既可以為患者補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì),又可以提高結(jié)石清除效果[17-18]。

    本研究的結(jié)果顯示:兩組的臨床療效、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、膽汁丟失量、二次手術(shù)率、術(shù)后肝功能指標(biāo)相比,觀察組均優(yōu)于對照組,P<0.05。這充分證實(shí),將多腔球囊T 型管應(yīng)用于腹腔鏡復(fù)雜肝膽管結(jié)石治療中,有助于促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù),減少其術(shù)后膽汁丟失量。

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