新醫(yī)改背景下民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展模式及其政策規(guī)制述評(píng)

高 翔 劉蔓菁 盧瀟琴

(廣州醫(yī)科大學(xué) 廣東 廣州 511436)

新醫(yī)改由中共中央、國(guó)務(wù)院于2009年3月17號(hào)向社會(huì)公布，其內(nèi)容是有關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)。主要內(nèi)容分為六個(gè)部分，包括：其一、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，對(duì)其重要性、急迫性和艱巨性須要充分認(rèn)識(shí)；其二、對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之中的指導(dǎo)思想、基本原則以及總體目標(biāo)須要不斷深化；其三、完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，全面覆蓋的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度得以建立；其四、保障醫(yī)療衛(wèi)生體制的有效和規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)須要完善體制和機(jī)制；其五、力爭(zhēng)短期獲得明顯進(jìn)步，大力推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革；其六、使得醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革得以積極穩(wěn)妥地推進(jìn)。新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)得以巨大發(fā)展，但也存在不少問(wèn)題，需要在深入反思中尋求進(jìn)一步的政策優(yōu)化和管理完善。

一、新醫(yī)改以來(lái)民營(yíng)醫(yī)院迄今發(fā)展模式

自2009年新醫(yī)改頒布和實(shí)施以來(lái)，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院主要呈現(xiàn)以下發(fā)展模式：

(一)按經(jīng)營(yíng)目的分類(lèi)，可劃分為營(yíng)利與非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院。

1.營(yíng)利性醫(yī)院在于盈利，經(jīng)營(yíng)屬性類(lèi)同企業(yè)，投資人享有投資收益。

2.非營(yíng)利性醫(yī)院立足于社會(huì)效益，經(jīng)營(yíng)收益不能由投資人分紅，只能用于醫(yī)院后續(xù)滾動(dòng)發(fā)展。

(二)按醫(yī)院經(jīng)營(yíng)科目分類(lèi)，可劃分為專(zhuān)科特色和綜合性民營(yíng)醫(yī)院模式

1.專(zhuān)科特色醫(yī)院，專(zhuān)注于一個(gè)或有限幾個(gè)醫(yī)學(xué)分科的醫(yī)院。

2.綜合性醫(yī)院，提供全方位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院。

(三)按資本性質(zhì)分類(lèi)，可劃分為公私合營(yíng)、中外合資和企業(yè)投資模式

1.公私合營(yíng)模式：以提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目的，將政府與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的多種合作資源整合起來(lái)，建立起服務(wù)人民群眾健康的經(jīng)營(yíng)模式。

2.中外合資模式：根據(jù)《中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》，指的是“外國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公司、企業(yè)和其他經(jīng)濟(jì)組織，……，與中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、……和其他組織以合資或合作形式設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?/p>

3.企業(yè)投資模式：企業(yè)將資金投入到民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中以賺取利潤(rùn)，民營(yíng)醫(yī)院依靠這些資金對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理。

(四)按經(jīng)營(yíng)方式分類(lèi)，可劃分為集團(tuán)化連鎖經(jīng)營(yíng)、自主管理和托管模式

1.集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)模式：醫(yī)院集團(tuán)化模式一般由多家醫(yī)院組成，以產(chǎn)權(quán)關(guān)系為基礎(chǔ)，采用股權(quán)合作方式，重視統(tǒng)一管理，醫(yī)院間擁有共同法人主體。

2.自主管理模式：在醫(yī)院人員配備，日常工作制度管理，監(jiān)管措施等各個(gè)方面，都由民營(yíng)醫(yī)院自身統(tǒng)一制定，實(shí)施和管理監(jiān)督。

3.托管模式：民營(yíng)醫(yī)院自主委托給公立醫(yī)院或投資集團(tuán)經(jīng)營(yíng)管理。被委托方需派出相應(yīng)人員或投資對(duì)其進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，委托方則需要支付被委托方一定報(bào)酬。

二、新醫(yī)改背景下國(guó)家與地方出臺(tái)的政策及法規(guī)

(一)國(guó)家支持民辦醫(yī)院發(fā)展的政策法規(guī)

1.2009年伊始，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確：引導(dǎo)社會(huì)資本參與公共醫(yī)療衛(wèi)生，大力支持非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生投資主體的多元化、促進(jìn)辦醫(yī)體制投資方式走向多樣化。

2.2010年11月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)改委、衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)》指出，“堅(jiān)持將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主導(dǎo)力量、促進(jìn)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到共同進(jìn)步，著力形成多元化的辦醫(yī)格局，這是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制今后改革的基本原則和基本方向”。

3.2012年3月14 日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，對(duì)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)模界定清晰目標(biāo)：要到2015年，把非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)以及服務(wù)量占比提升至全國(guó)總量20%左右。同年4月14日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，要求各個(gè)地方應(yīng)盡快落實(shí)促進(jìn)社會(huì)舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體辦法；促進(jìn)公立醫(yī)院占有較多資源的地區(qū)鼓勵(lì)社會(huì)資本通過(guò)多元形式參與部分公立醫(yī)院(含國(guó)有企業(yè)舉辦的)的改制和重組。

4.2015年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020 年)》進(jìn)一步提出:“社會(huì)力量舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)十分重要，不可或缺，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的組成部分，是滿(mǎn)足我國(guó)當(dāng)前和今后社會(huì)大眾分層次、多樣化的醫(yī)療健康服務(wù)需求的可行通路?！?/p>

5.2017年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在《意見(jiàn)》中指出“加強(qiáng)我國(guó)社會(huì)力量舉辦的醫(yī)院內(nèi)部黨組織的建設(shè)?！奔哟笊鐣?huì)力量舉辦的醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部黨組織的組建力度，批準(zhǔn)設(shè)立社會(huì)辦醫(yī)院時(shí)，要確保黨的建設(shè)在非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的同步謀劃、黨組織建設(shè)同步設(shè)置以及黨組織的工作同步開(kāi)展。

以上政策表明，促進(jìn)社會(huì)力量辦醫(yī)成為新醫(yī)改的重要方面和突破性抓手，成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)深化發(fā)展的重要趨勢(shì)之一。

(二)地方鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展政策總結(jié)

總結(jié)全國(guó)各地頒布的鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策，大體可概括為市場(chǎng)準(zhǔn)入降低門(mén)檻、稅收價(jià)格實(shí)行優(yōu)惠、土地政策優(yōu)惠、人才激勵(lì)等四個(gè)方面。

1.市場(chǎng)準(zhǔn)入方面。北京市的政策舉措為：北京市推進(jìn)拓寬民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織的準(zhǔn)入面，社會(huì)力量可在北京市轄區(qū)成立多層次多種類(lèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括以下五種:(1)非營(yíng)利性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織及機(jī)構(gòu)；(2)在功能性拓展片區(qū)及發(fā)展新片區(qū)、非中心區(qū)成立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織；(3)中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合以及康復(fù)、護(hù)理等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；(4)技術(shù)先進(jìn)及學(xué)科優(yōu)勢(shì)明顯的醫(yī)療衛(wèi)生組織和機(jī)構(gòu)；(5)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織和對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生單位的捐款和捐贈(zèng)。廣東提出：各地要統(tǒng)籌考慮多層次醫(yī)療需求，在公立醫(yī)療提供床位超3.6張(每千常住人口)的地級(jí)區(qū)域，需把床位增加的機(jī)會(huì)讓給社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2.水電氣熱等價(jià)格和稅收方面的優(yōu)惠政策，北京市堅(jiān)決貫徹國(guó)家相關(guān)優(yōu)惠政策。凡社會(huì)力量舉辦的非營(yíng)利性的中醫(yī)康復(fù)護(hù)理型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及在醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺片區(qū)舉辦的社會(huì)力量非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)得到相應(yīng)政策支持。廣東提出：把社會(huì)力量舉辦的醫(yī)院也加入醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋，做好規(guī)劃方案并加大用地方面的支持力度，完善投資融資導(dǎo)向，貫徹財(cái)稅及價(jià)格優(yōu)惠，由市場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié)社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。優(yōu)先讓非公資金投入新增加的醫(yī)療衛(wèi)生資源。

3.土地使用方面。各省市政策方向大體一致，基本上都將民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用地放進(jìn)所在地區(qū)城鎮(zhèn)用地的總體規(guī)劃和逐年實(shí)施計(jì)劃中，統(tǒng)一協(xié)調(diào)用地安排，并規(guī)定非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在土地使用權(quán)方面享受無(wú)償劃撥及協(xié)議出讓的優(yōu)待。使土地的審批流程更加暢通，使相關(guān)工作效率得到改進(jìn)。

4.人才政策方面。我國(guó)各級(jí)政府對(duì)醫(yī)務(wù)人員在公立和非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)都持肯定態(tài)度，并在職稱(chēng)的評(píng)聘升遷、科研項(xiàng)目的審批、學(xué)術(shù)活動(dòng)的開(kāi)展、先進(jìn)典型的評(píng)選等方面，均與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生一視同仁、同等對(duì)待。廣州市鼓勵(lì)建立公立與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作關(guān)系，市衛(wèi)生行政部門(mén)每年提供不少于50個(gè)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員到市屬大型綜合醫(yī)院進(jìn)修的名額。

三、新醫(yī)改背景下民營(yíng)醫(yī)院仍存在的問(wèn)題

(一)國(guó)家對(duì)民營(yíng)醫(yī)院在稅收、醫(yī)保、準(zhǔn)入制度等方面的政策存在的問(wèn)題阻礙了民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。

1.在稅收政策方面，民營(yíng)醫(yī)院在營(yíng)業(yè)稅和所得稅方面的負(fù)擔(dān)較重，而公立醫(yī)院可享受?chē)?guó)家的政策補(bǔ)貼，導(dǎo)致民營(yíng)醫(yī)院負(fù)擔(dān)較重。

2.在醫(yī)保政策方面，相比公立醫(yī)院而言，大部分民營(yíng)醫(yī)院在申請(qǐng)醫(yī)保方面的難度很大，且醫(yī)保補(bǔ)償資金的到位時(shí)間長(zhǎng)。不僅如此，在保險(xiǎn)政策方面，同級(jí)別的民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院也不同，民營(yíng)醫(yī)院所涉醫(yī)保及其報(bào)銷(xiāo)利好也與其等級(jí)不相匹配。

3.在注冊(cè)審批準(zhǔn)入制度方面，國(guó)家對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的限制也比較多，我國(guó)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的準(zhǔn)入門(mén)檻很高，注冊(cè)審批的程序較復(fù)雜，對(duì)公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)差別懸殊，這就導(dǎo)致了民營(yíng)醫(yī)院狹小的生存空間，嚴(yán)重影響了民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。

4.在監(jiān)管制度方面，國(guó)家對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)管力度明顯不強(qiáng)，由于相關(guān)部門(mén)監(jiān)管的缺失，部分民營(yíng)醫(yī)院出現(xiàn)誠(chéng)信問(wèn)題，影響其公信度和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

(二)民營(yíng)醫(yī)院自身存在的問(wèn)題。

1.大部分民營(yíng)醫(yī)院在管理方面還有很多的不足，內(nèi)部管理制度沒(méi)有科學(xué)化、管理化和規(guī)范化，在醫(yī)療質(zhì)量方面的管理不足，資源利用不合理。

2.沒(méi)有具體的戰(zhàn)略規(guī)劃，部分民營(yíng)醫(yī)院缺乏戰(zhàn)略管理，沒(méi)有根據(jù)自身的條件和當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)的情況來(lái)確定醫(yī)院發(fā)展的方向和目標(biāo)，造成寶貴醫(yī)療資源的閑置和錯(cuò)配，因此醫(yī)院也沒(méi)辦法得到可持續(xù)發(fā)展。

3.在人才培養(yǎng)方面，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院缺乏中間骨干力量，醫(yī)療人員的流動(dòng)性很大，人才的引進(jìn)儲(chǔ)備和培養(yǎng)也處于劣勢(shì)，這些都限制了民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高。

4.部分民營(yíng)醫(yī)院缺乏自律意識(shí)，不規(guī)范的管理和誠(chéng)信危機(jī)嚴(yán)重?fù)p害了民營(yíng)醫(yī)院的整體形象，阻礙了民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。

(三)公立醫(yī)院對(duì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的威脅。

1.公立醫(yī)院的發(fā)展歷史較長(zhǎng)，擁有更好的醫(yī)療技術(shù)水平和更加完善的基礎(chǔ)設(shè)施以及醫(yī)療設(shè)備，而民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展時(shí)間短，醫(yī)療資源和基礎(chǔ)設(shè)備不夠健全，患者更愿意去公立醫(yī)院就醫(yī)。

2.公立醫(yī)院享有更好的國(guó)家有關(guān)政策且發(fā)展較為成熟，人才培養(yǎng)平臺(tái)較完備，科研資源較豐富，科研力量較強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療人才的吸引力較大，從而導(dǎo)致了民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療人才以及骨干力量的匱乏。

3.隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)越來(lái)越激烈，面對(duì)發(fā)展較為成熟且資金雄厚的公立醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院想要在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中取得優(yōu)勢(shì)將變得非常困難。

(四)其他方面的問(wèn)題

1.在社會(huì)輿論方面，社會(huì)大眾和新聞媒體對(duì)民營(yíng)醫(yī)院持有偏見(jiàn)，醫(yī)療行業(yè)屬于敏感度和關(guān)注度較高的行業(yè)，民營(yíng)醫(yī)院出現(xiàn)的誠(chéng)信問(wèn)題和醫(yī)療事故極易影響其大眾形象。

2.民營(yíng)醫(yī)院大多依靠廣告來(lái)宣傳，廣告的直接費(fèi)用越來(lái)越高，增加民營(yíng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，影響其積累內(nèi)涵發(fā)展。

四、相關(guān)政策建議

(一)對(duì)政府政策的建議

1.充分肯定民營(yíng)醫(yī)院的作用，確立其地位

各級(jí)政府應(yīng)充分肯定在我國(guó)醫(yī)療體系的建構(gòu)中民營(yíng)醫(yī)院所發(fā)揮的積極效用，促進(jìn)部門(mén)間的溝通協(xié)調(diào),使民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用發(fā)揮和地位保障得以夯實(shí)，并出臺(tái)實(shí)質(zhì)性的政策進(jìn)行幫扶和支持。[1]

2.加強(qiáng)各地相關(guān)政策的相關(guān)針對(duì)性，因地制宜制定地方政策

民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展無(wú)須拘泥于某一標(biāo)準(zhǔn)模式，各省在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策完善的過(guò)程中，應(yīng)更多地結(jié)合當(dāng)?shù)孛駹I(yíng)醫(yī)院的實(shí)際特點(diǎn)和需求，因地制宜地指定針對(duì)性政策。[2]

3.促進(jìn)人、地、錢(qián)等資源合理流動(dòng)

發(fā)展區(qū)域注冊(cè)制，將醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從單位擴(kuò)大到區(qū)域，以期推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員逐步向自由職業(yè)者過(guò)渡。對(duì)于社會(huì)資本投資建設(shè)的民營(yíng)醫(yī)院用地政策，以劃撥和契約出讓為導(dǎo)向，土地容積率與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的層次及類(lèi)別相對(duì)應(yīng)，具體規(guī)定政策優(yōu)惠的操作力度。[3]調(diào)整境外資本辦醫(yī)門(mén)檻，降低對(duì)境外投資額度的限制，從限制轉(zhuǎn)向扶助。

4.充分發(fā)揮醫(yī)保的引導(dǎo)作用

對(duì)于符合條件的民營(yíng)醫(yī)院，應(yīng)該公平給予其進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)的資格。制定有效的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)制，這有助于促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展，使其提供更加質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。

(二)對(duì)醫(yī)院自身建設(shè)的建議

1.堅(jiān)持以人為本，樹(shù)立良好的辦醫(yī)理念

民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)該堅(jiān)持以人為核心，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)自身醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素養(yǎng)提升，并且加強(qiáng)對(duì)外引進(jìn)優(yōu)秀人才，以病人利益為首位，注重醫(yī)療安全。通過(guò)創(chuàng)建優(yōu)秀醫(yī)院文化，增強(qiáng)內(nèi)外部吸引力和凝聚力。

2.加強(qiáng)自身內(nèi)部管理

加強(qiáng)自監(jiān)自查，堅(jiān)決避免不合理醫(yī)療行為的出現(xiàn)；做實(shí)做細(xì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量管控系統(tǒng)，確保衛(wèi)生服務(wù)安全的高度嚴(yán)肅性和穩(wěn)定性；杜絕虛假宣傳，以自身的誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)贏得優(yōu)秀的醫(yī)療口碑，將最舒適的醫(yī)療環(huán)境提供給醫(yī)患人員。

3.提高自身醫(yī)療實(shí)力

確立日益完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，包括醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)的提供、醫(yī)療行為的監(jiān)督和醫(yī)療資源的維護(hù)，規(guī)范醫(yī)療行為。積極引進(jìn)優(yōu)秀的醫(yī)療人才、技術(shù)，與公立醫(yī)院建立合作關(guān)系，學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。引進(jìn)性?xún)r(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，打造特色科室和特色品牌。